急診血管內(nèi)支架置入治療11例急性創(chuàng)傷性頸內(nèi)動脈夾層形成的療效分析

葉志軍 周格知 陳俊良 蔣烽烽

[摘要] 目的 探討急診血管內(nèi)支架置入治療創(chuàng)傷性頸內(nèi)動脈夾層形成的效果、安全性及急性創(chuàng)傷性頸內(nèi)動脈夾層的手術(shù)適應(yīng)證。 方法 選取 2015年9月～2018年9月本院收治的11例接受急診血管內(nèi)支架置入治療的急性

創(chuàng)傷性頸內(nèi)動脈夾層患者為研究對象，根據(jù)術(shù)前CTA、術(shù)前及術(shù)后DWI+MRI腦血流灌注分期、TICI血流分級、NIHSS評分，評價其療效、圍手術(shù)期的安全性及手術(shù)相關(guān)適應(yīng)證。 結(jié)果 11例患者均有明確頭頸部外傷史，患

者術(shù)后血流灌注均明顯改善。 結(jié)論 急診支架置入治療急性創(chuàng)傷性頸內(nèi)動脈夾層是安全有效的。影像學(xué)評估血流灌注不足達(dá)Ⅱ期或血流灌注不足伴缺血癥狀發(fā)作或狹窄程度大于70%，均應(yīng)積極手術(shù)治療。

[關(guān)鍵詞] 急性;創(chuàng)傷性;頸內(nèi)動脈夾層;支架

[中圖分類號] R743.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）27-0039-03

[Abstract] Objective To explore the effect and safety of emergency endovascular stent placement in the treatment of traumatic internal carotid artery dissection， and the surgical

indications of acute traumatic internal carotid artery dissection. Methods Eleven patients with acute traumatic internal carotid artery dissection treated with emergency endovascular stent

placement enrolled in our hospital from September 2015 to September 2018 were selected. The efficacy， perioperative safety and surgical related indications were evaluated according to

preoperative CTA， preoperative and postoperative DWI+MRI brain blood perfusion staging， TICI blood flow grading， and NIHSS scores. Results The 11 patients all had a history of head and neck

trauma. All the patients had significant improvement in postoperative blood flow irrigation. Conclusion Emergency stent placement is safe and effective in the treatment of acute traumatic

internal carotid artery dissection. Positive surgical treatment should be conducted in cases of stage II hypoperfusion or hypoperfusion combined with ischemic symptoms or stenosis greater

than 70%.

[Key words] Acute; Traumatic; Internal carotid artery dissection; Stent

創(chuàng)傷性頸內(nèi)動脈夾層（traumatic cervical artery dissection，TCAD）是指頭頸部暴力外傷致頸內(nèi)動脈內(nèi)膜撕裂，血液流入血管壁將其分離，導(dǎo)致血管狹窄、閉塞或形成假性動脈瘤。TCAD主要發(fā)生在中青年，與中

青年高活動量有關(guān)[1]，受傷情況多變，可重度顱腦損傷后所致，也可按摩、輕微脖子扭動后形成[2-5]。夾層形成后，常導(dǎo)致缺血性腦卒中發(fā)生并危及生命。對于TCAD的血管內(nèi)支架置入治療，在最新版CAD治療指南中

的適應(yīng)證是抗凝治療后仍出現(xiàn)進(jìn)展性卒中[6]，但再次卒中后可增加致殘致死率。隨著介入材料的發(fā)展，也有相關(guān)報道支架成形的明確優(yōu)勢[7]。本文通過術(shù)前嚴(yán)格的影像學(xué)評估，對11例患者進(jìn)行急診支架置入，取得

了良好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料

選取2015年9月～2018年9月本院收治的11 例接受急診血管內(nèi)支架置入治療創(chuàng)傷性頸內(nèi)動脈夾層患者為研究對象。其中4例由外院開顱術(shù)后（3～7 d）轉(zhuǎn)入，術(shù)后病情中間好轉(zhuǎn)期，復(fù)查CT有梗死，CTA明確診斷轉(zhuǎn)入我院，

其他7例均為外傷后送入本院的急診患者。11例患者均有明確頭頸部外傷史;其中男9例，女2例;年齡18～45（33.0±8.1）歲;患者從發(fā)病到發(fā)現(xiàn)夾層時間為3 h～7 d;從發(fā)現(xiàn)夾層到手術(shù)時間均為24 h內(nèi);經(jīng)CTA及全

腦血管造影證實：右側(cè)頸內(nèi)動脈夾層7例，左側(cè)4例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①血流灌注不足伴缺血癥狀發(fā)作;②無缺血癥狀但血流灌注不足達(dá)Ⅱ期;③狹窄程度大于70%。排除標(biāo)準(zhǔn)：核心梗死面積大于同側(cè)大腦面積1/3;有活動

性出血;預(yù)期生存時間小于3個月。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法? 外傷患者立即行全身CT檢查，無出血患者常規(guī)行頭頸部CTA檢查;有出血患者3 h后復(fù)查出血部位CT，12 h后頸CTA檢查，明確是否活動性出血;完善相關(guān)抽血檢查，臨床診斷為頸內(nèi)動脈夾層，行術(shù)前

NIHSS評分，并予以急診DWI+MRI腦血流灌注檢查，送入介入手術(shù)室行全腦血管造影。術(shù)后予以DWI+MRI灌注分析腦血管再通情況。

1.2.2 治療方法? 患者取仰臥位，予心電監(jiān)測，吸氧，消毒鋪巾后，在右側(cè)腹股溝中點(diǎn)搏動最明顯下方 1.5 cm處行局部浸潤麻醉，不配合者予以鎮(zhèn)靜，采用seldinger動脈穿刺技術(shù)，穿刺右側(cè)股動脈，置入6F導(dǎo)管鞘

，全身肝素化，將6F導(dǎo)引導(dǎo)管超選至病變側(cè)頸內(nèi)動脈并盡量接近病變起始部，選取工作角度，路圖指導(dǎo)下微導(dǎo)絲引導(dǎo)支架管入病變遠(yuǎn)端，通過測量并選取相應(yīng)型號支架，置入并打開支架，敷蓋夾層全部，造影支架貼

壁滿意，可解脫支架，撤出支架導(dǎo)管。如果復(fù)查造影顯示未敷蓋全程夾層，可再置入一枚支架。若支架置入后狹窄仍明顯，可使用球囊后擴(kuò)張，解除狹窄，維持血管通暢。

1.2.3 術(shù)后處理? ①抗血小板治療：術(shù)后給予阿司匹林腸溶片100 mg/d，硫酸氫氯吡格雷片75 mg/d;②調(diào)脂治療：給予阿托伐他汀鈣片20～40 mg/d;③控制血壓：術(shù)后根據(jù)常規(guī)血壓控制小于基礎(chǔ)血壓10%;④營養(yǎng)神

經(jīng)及康復(fù)治療。

1.2.4 療效評估? DWI+MRI灌注評估術(shù)后核心梗死面積。根據(jù)Higashida等制定的血管再通分級[8]，TICI大腦血液循環(huán)血運(yùn)重建的量度：TICI分級 0級無血流灌注;1級僅有微量血流通過閉塞段;2級2a遠(yuǎn)端缺血區(qū)有部

分血流灌注（<50%），另有一說為<75%;2b遠(yuǎn)端缺血區(qū)有血流灌注（>50%），另有一說為全恢復(fù)，但排空延遲;3級遠(yuǎn)端缺血區(qū)完全恢復(fù)血流灌注。神經(jīng)功能缺損評價：按照美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表進(jìn)行評分

（NIHSS 評分）。肌力分級標(biāo)準(zhǔn)如下：0級完全癱瘓，不能作任何自由運(yùn)動;Ⅰ級可見肌肉輕微收縮;Ⅱ級肢體能在床上平行運(yùn)動;Ⅲ級可以克服地心引力，能抬離床面，但不能抵抗外界阻力;Ⅳ級肢體能做對抗外界

阻力的運(yùn)動;Ⅴ級肌力正常，運(yùn)動自如。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間采用配對t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

11例患者術(shù)前NIHSS評分為0～23（19.4±2.7）分;術(shù)后24 h NIHSS評分0～8（5.8±1.8）分;術(shù)后評分明顯低于術(shù)前，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)前MRI灌注Ⅰ～Ⅱ期，術(shù)后除核心梗死區(qū)外0～Ⅰ期;TICI

術(shù)前1～2級，術(shù)后均為Ⅲ級。術(shù)后DWI+MRI灌注示核心梗死面積均有所減小。術(shù)后3例患者出現(xiàn)患側(cè)肢體肌張力明顯增高、肌力下降，24 h內(nèi)均恢復(fù)并明顯好轉(zhuǎn);所有患者均未見遲發(fā)出血。11例患者通過支架置入術(shù)后24

h內(nèi)臨床癥狀得到不同程度的改善。11例患者的治療及預(yù)后情況見表1。8號患者為二次卒中患者，治療過程見表2、封三圖1。

3討論

隨著介入材料的進(jìn)步，介入治療創(chuàng)傷性夾層動脈瘤圍手術(shù)期的風(fēng)險明顯減小。支架的作用不僅解決動脈夾層繼發(fā)的狹窄，而且可以覆蓋夾層破裂口和夾層動脈瘤，減少血栓形成和動脈瘤的增大破裂，達(dá)到治愈的目的

[9]。

創(chuàng)傷性頸內(nèi)動脈夾層多見于中青年，男性高于女性，與日活動量相關(guān)?；驹硎莾?nèi)膜在外力作用下受到損害失裂，血流進(jìn)入血管壁內(nèi)。一旦夾層形成，患者即處于卒中風(fēng)險中，若血管代償不足，甚至可出現(xiàn)致命性

卒中[10-11]。2015版指南指出，頸動脈夾層首選抗凝治療，若出現(xiàn)反復(fù)卒中或出血再行手術(shù)治療。并且也有報導(dǎo)指出頸內(nèi)動脈顱外段抗凝治療療效確定[12]，而內(nèi)段并不明確，這可能和頸內(nèi)動脈的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)相關(guān)，相

比于顱外段，顱內(nèi)段血管有更豐富的血管平滑肌層[13]，更易加重血管撕裂[14]。然而，也有研究發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動脈夾層經(jīng)過抗血小板聚集治療的患者仍有1.8%～3.8%再發(fā)腦卒中可能;經(jīng)抗凝治療的患者也仍有1.2%再發(fā)腦

卒中的可能，而且有0.5%的顱內(nèi)出血風(fēng)險[15]。值得提出的是反復(fù)卒中的患者，不能預(yù)測卒中出現(xiàn)的嚴(yán)重程度。本組病例中就出現(xiàn)輕度卒中，外院抗凝后就出現(xiàn)嚴(yán)重卒中的患者。所以正確把握手術(shù)時機(jī)，規(guī)范手術(shù)適

應(yīng)證，建立一個合理的手術(shù)干預(yù)機(jī)制是非常必要的。

對于手術(shù)時機(jī)選擇，從以下幾個方面來分析早期手術(shù)的可行性。（1）從梗死面積來看，已有多篇文獻(xiàn)報導(dǎo)較大面積梗死的急診介入治療對缺血面積的減少及預(yù)后非常有利，特別是分水嶺梗死[16-19]，本組有3例患者

核心梗死面積較大，術(shù)后獲益最明顯。夾層患者出現(xiàn)的梗死大部分為灌注不足的分水嶺梗死，術(shù)后出血轉(zhuǎn)化概率低，核心梗死縮小機(jī)率高。（2）從目前對“卒中時間窗”的研究來看，已經(jīng)提出了“組織時間窗”，前

循環(huán)急性缺血已從6～8 h擴(kuò)展到6～24 h[20]。

本組11例病例參照頸內(nèi)動脈狹窄或閉塞手術(shù)適應(yīng)證結(jié)合創(chuàng)傷性疾病本身特點(diǎn)確定創(chuàng)傷性頸動脈夾層手術(shù)適應(yīng)證，從表1中可看出11例患者均從中獲益，效果顯著。從病例8我們可以看出：（1）第一次卒中發(fā)生后即置入

支架進(jìn)行手術(shù)治療，可避免第二次卒中，從而可避免肢體癱瘓等后遺癥;（2）二次卒中后梗死面積較大，肢體肌力I級，進(jìn)展迅速，但是經(jīng)過術(shù)前影像學(xué)評估，考慮分水嶺梗死，是代償不足所致，手術(shù)意義大，術(shù)后

效果滿意，肌力恢復(fù)至Ⅲ級;（3）從封三圖1 CTA可以看出患者夾層所致狹窄大概70%以上。

所以，創(chuàng)傷性頸內(nèi)動脈夾層不能在確診后一律行抗凝治療，當(dāng)影像學(xué)評估患者血流灌注不足達(dá)Ⅱ期或血流灌注不足伴缺血癥狀發(fā)作或狹窄程度大于70%時應(yīng)積極介入手術(shù)治療。當(dāng)然，限于基層醫(yī)院的缺陷，還缺乏多中

心大宗病例研究，所以手術(shù)適應(yīng)證也是一家之言，僅供參考，希望以后更進(jìn)一步明確。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Debette S.Pathophysiology and risk factors of cervical artery dissection：What havc we learnt from large hospital-based cohorts？[J].Curr Opin Neurol，2014，27（1）：20-28.

[2] Yu NR，Eberhardt RT，Menzoian JO，et al.Vertebral artery dis-section following intravascular catheter placement：A case report and review of the literature[J].Vasc Med，2004，9：199-

203.

[3] Galtes I，Borondo JC，Cos M，et al.Traumatic bilateral vertebral artery dissection[J].Forensic Sci Int，2012，214：12-15.

[4] Adaletli I，Sirikci A，Ulus S，et al.Traumatic bilateral vertebral artery dissection at the dural entry point site in a 10-year-old boy[J].Pediatr Surg Int，2006，22：468-470.

[5] Reuter U，Hamling M，Kavuk I，et al.Vertebral artery dis-sections after chiropractic neck manipulation in Germany over three years[J].J Neurol，2006，253：724-730.

[6] 彭兵.《頸部動脈夾層診治指南2015》解讀[J].中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報，2016，31（13）：19.

[7] Higashida RT，F(xiàn)urlan AJ，Roberts H，et al.Technology assessment committee of the American society of interventional and therapeutic neuroradiology;Technology assessment committee of

the society of interventional radiology. Trial design and reporting standards for intra-arterial cere-bral thrombolysis for acute ischemic stroke[J].Stroke，2003，34：109-137.

[8] Cohen JE，Gomori JM，Umansky F.Endovascular management of symptomatic vertebral artery dissection achieved using stent angioplasty and emboli protectiondevice[J].Neurol Res，2003，25

（4）：418-422.

[9] 武欣，李學(xué)鋒，焦強(qiáng)，等.血管內(nèi)支架置入治療頸部動脈夾層五例[J]，臨床外科雜志，2017，25（12）：934-935.

[10] Thanvi B，Munshi SK，Dawson SL，et al.Carotid and vertebral artery dissection syndromes[J].Postgrad Med J，2005，81（956）：383-388.

[11] Kim YK，Schulman S.Cervical artery dissection：Pathology，epidemiology and management[J].Thromb Res，2009，123（6）：810-821.

[12] Kittner SJ. Strokeinthe young：Coming of age[J].Neurology，2002，59（1）：26-33.

[13] 張致身.人腦血管解剖與臨床[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2003：79-82.

[14] 唐楊烽，張錫武，談夢偉，等.胸主動脈夾層血管平滑肌細(xì)胞的表型轉(zhuǎn)化研究[J]. 中國血管外科雜志（電子版）. 2013，5（2）：116-118.

[15] Shah Q，Messe SR.Cervicocmnial arterial dissection[J].Curr Treat Options Neuml，2007，9（1）：55-62.

[16] Rebllo LC，Bouslama M，Haussen DC，et al. Endovascular treatment for patients with acute stroke who have a large mismatch imaging profile[J]. JAMA Neurol，2017，74（1）：34-40.

[17] Mourand I，Abergele E，Mantilla D，et al. Favorable revascularization therapy in patients with ASPECTS≤5 on DWI inanterior circulation stroke[J]. J Neurointerv Surg，2018，10（1）：5

-9.

[18] Ohta T，Morimoto M，Okada K，et al. Mechanical thrombectomy in anterior circulation occlusion could be more effective than medical management even in low DWI-ASPECTS Patients[J].

Neurol mde chir（Tokyo），2018， 56（4）：156-163.

[19] Desills JP，Consoli A，Redjem H，et al. Successful feperfusion with mechanical thrombectomy is associated with reduced disability and mortality in patients with pretreatment

diffusion-weighted imaging-alberta stroke program early computed tomography score≤6[J].Stroke，2017， 48（4）：963-969.

[20] Nogueira RG，Jadhav AP，Haussen DC，et al. Thrombectomy 6 to 24 hours after stroke with a mismatch between deficit and infarct[J].N Engl J Med，2018，378（1）：11-21.

（收稿日期：2018-11-13）