血液透析（HD）患者血管鈣化（VC）程度與動靜脈內(nèi)瘺（AVF）失功的關(guān)系

黃宇靜 伍錦泉 黃力 黃佳麗 陳玉平

[摘要] 目的 研究血液透析患者血管鈣化程度與其動靜脈內(nèi)瘺失功的臨床關(guān)系。 方法 選取我院2014年1月～2018年1月接受血液透析干預的患者72例，根據(jù)其血管鈣化程度分為重度組（n=26）、輕中度組（n=22）和無血管鈣化組（n=24）。分析三組各臨床指標變化，同時對血管鈣化程度與動靜脈內(nèi)瘺失功關(guān)系進行研究。 結(jié)果 重度組血肌酐水平、透析時間要明顯高于輕中度組、無血管鈣化組各指標水平，組間數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;但重度組血磷水平、血紅蛋白水平以及鈣磷乘積與輕中度組、無血管鈣化組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。23例患者發(fā)生動靜脈內(nèi)瘺失功情況，發(fā)生率為31.94%（23/72），其中重度組發(fā)生13例（56.52%），輕中度組發(fā)生7例（30.43%），無血管鈣化組發(fā)生3例（13.04%）;49例患者未發(fā)生動靜脈內(nèi)瘺失功。動靜脈內(nèi)瘺失功患者的橈動脈鈣化、血紅蛋白以及血磷、透析時間、血肌酐、鈣磷乘積與非動靜脈內(nèi)瘺失功患者各指標比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。經(jīng)過Logistic回歸分析，血紅蛋白水平是血液透析患者行動靜脈內(nèi)瘺失功的危險因素（P<0.05）。結(jié)論 血液透析患者血管鈣化程度與動靜脈內(nèi)瘺失功發(fā)生有著十分密切的關(guān)系，接受血液透析時間越長，患者的血肌酐水平越高，引起患者發(fā)生血管鈣化的風險也會明顯增加，同時會進一步提升患者發(fā)生動靜脈內(nèi)瘺失功的機率。

[關(guān)鍵詞] 血液透析;血管鈣化;程度;動靜脈內(nèi)瘺失功;關(guān)系

[中圖分類號] R459.5? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）27-0025-04

[Abstract] Objective To study the clinical relationship between the degree of vascular calcification and arteriovenous fistula in hemodialysis patients. Methods 72 patients who underwent hemodialysis intervention from January 2014 to January 2018 in our hospital were enrolled. According to their vascular calcification， they were divided into severe group（n=26）， mild to moderate group（n=22） and avascular calcification group（n=24）. The changes of clinical indexes in the three groups were analyzed， and the relationship between the degree of vascular calcification and arteriovenous fistula was studied. Results The levels of serum creatinine and dialysis in the severe group were significantly higher than those in the mild to moderate group and the avascular calcification group. There was a statistically significant difference between the groups（P<0.05）. However， the serum phosphorus level， glycosylated hemoglobin level and calcium-phosphorus product between the severe group and the mild to moderate group， the avascular calcification group had no significant difference（P>0.05）. 23 patients had arteriovenous dysfunction， and the incidence rate was 31.94%（23/72）， including 13 cases（56.52%） in the severe group and 7 cases （30.43%） in the mild to moderate group， and 3 cases（13.04%） in the avascular calcification group. 49 patients did not have arteriovenous dysfunction. The radial artery calcification， hemoglobin， blood phosphorus， dialysis time， serum creatinine， calcium and phosphorus product in patients with arteriovenous dysfunction were significantly different from those in patients with arteriovenous fistula dysfunction（P<0.05）. After Logistic regression analysis， hemoglobin level was a risk factor for arteriovenous fistula of hemodialysis patients（P<0.05）. Conclusion The degree of vascular calcification in hemodialysis patients is closely related to the occurrence of arteriovenous fistula. The longer the hemodialysis time， the higher the serum creatinine level， and the risk of vascular calcification is also increased. At the same time， it will further increase the chance of patients with arteriovenous fistula.

[Key words] Hemodialysis; Vascular calcification; Degree; Arteriovenous fistula; Relationship

血管鈣化是血液透析治療患者常見的并發(fā)癥之一，其同樣也是引起血液透析患者發(fā)生心血管疾病的重要危險因素之一，危及患者的生命安全[1-2]。這是因為血管鈣化的發(fā)生會造成血液透析患者的血管出現(xiàn)僵硬、灌注減少情況，從而引起患者出現(xiàn)心血管疾病，造成患者死亡。為保障血液透析順利進行，部分接受長期血液透析治療的患者，會選擇接受動靜脈內(nèi)瘺構(gòu)建[3]。當前臨床中多采用橈動脈以及鄰近靜脈制作前壁動靜脈內(nèi)瘺，用以改善血液透析患者的治療效果，其操作簡單，應用周期較長，且患者發(fā)生感染的風險較低，有著血容量充足以及并發(fā)癥較少的優(yōu)勢。然而在采用動靜脈內(nèi)瘺進行血液透析干預的過程中，部分患者會因為血栓形成以及血管狹窄等發(fā)生動靜脈內(nèi)瘺失功情況，此時會使得患者因為血管通路問題而入院就診、治療，降低了動靜脈內(nèi)瘺使用壽命，影響患者的治療效果[4]。為進一步延長動靜脈內(nèi)瘺的使用周期，保障其長期處于通暢狀態(tài)中，我院對72例接受血液透析患者發(fā)生動靜脈內(nèi)瘺失功的情況進行觀察，分析血管鈣化與動靜脈內(nèi)瘺失功發(fā)生的相關(guān)性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取我院2014年1月～2018年1月接受血液透析干預的患者72例，根據(jù)其血管鈣化程度分為重度組（n=26）、輕中度組（n=22）和無血管鈣化組（n=24）。其中輕中度組男13例，女9例，年齡50～74歲，平均（59.74±2.36）歲;重度組男12例，女14例，年齡51～75歲，平均（58.43±2.69）歲，無血管鈣化組男15例，女9例，年齡50～75歲，平均（58.93±2.71）歲，三組一般資料比較無顯著性差異（P>0.05）。其中糖尿病腎病32例，高血壓腎病21例，痛風性腎病11例，多囊腎7例，移植腎動靜脈內(nèi)瘺失功1例。血管鈣化程度分級標準：采用德國西門子全腹CT對患者腹主動脈鈣化指數(shù)（AACI）進行計算，并對血管鈣化程度進行評價，0～10為無鈣化;11～100為輕度鈣化;101～400為中度鈣化;>400為重度鈣化[5]。

納入及排除標準：（1）透析頻率在每周2～3次[6];（2）透析時間為一次4～5 h;（3）患者無精神疾病史;（4）排除合并其他惡性腫瘤疾病的患者;（5）排除尿毒癥合并腫瘤患者。

1.2方法

回顧性分析三組患者的臨床資料，對其各指標水平變化進行分析，包括血肌酐水平、鈣磷乘積、血磷水平以及血紅蛋白水平、透析時間。清晨空腹狀態(tài)下，采集患者靜脈血5 mL，通過全自動生化分析儀（貝克曼庫爾特DXC800）對患者各血清指標進行檢測。血肌酐水平采用毛細管電泳法檢測，將患者的血清進行分離，然后置入含有二氧化硅的毛細管柱內(nèi)，通過自動生化分析儀檢測;血鈣水平采用絡合滴定法檢測，選擇血清0.2 mL以及1.5 mL的緩沖液、0.5 mL的指示劑混勻，邊加試劑邊搖勻，直至出現(xiàn)杏黃色為止，記錄EGTA標準液的消耗總量;血磷水平通過磷鉬酸法進行檢測，采用磷檢測試劑與患者的分離血清混合，然后放置入自動生化分析儀中檢測。其中鈣磷乘積（mg2/dL2）=矯正血鈣（mg/dL）×血磷（mg/dL）;矯正血鈣（mmol/L）=測定血鈣+[40-血紅蛋白（g/L）]×0.025;測定血鈣（mmol/L）=EGTA用量（mL）×10×0.25。同時記錄患者的透析時間。

1.3觀察指標

分析三組各臨床指標變化，血肌酐水平、鈣磷乘積、血磷水平以及血紅蛋白水平變化，對三組透析時間長短進行觀察。同時對血管鈣化程度與動靜脈內(nèi)瘺失功關(guān)系進行研究，對動靜脈內(nèi)瘺失功發(fā)生率進行統(tǒng)計，比較有無動靜脈內(nèi)瘺失功患者的血肌酐水平、透析時間、鈣磷乘積、血磷水平、血紅蛋白水平以及橈動脈鈣化發(fā)生情況。最后通過Logistic回歸分析血液透析患者行動靜脈內(nèi)瘺失功的危險因素。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間計量資料比較采用方差分析;計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。采用二值Logistic回歸分析，方法選擇向前逐步法（ForwardLR）。自變量賦值方法：否=0，是=1。變量進入回歸模型的檢驗水準為0.05，剔除水準為0.10。

2 結(jié)果

2.1 三組患者各臨床指標變化比較

重度組血肌酐水平、透析時間明顯高于輕中度組、無血管鈣化組各指標水平，組間數(shù)據(jù)比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;但重度組血磷水平、血紅蛋白水平以及鈣磷乘積與輕中度組、無血管鈣化組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2血液透析患者行動靜脈內(nèi)瘺失功發(fā)生情況分析

共72例接受血液透析治療行動靜脈內(nèi)瘺的患者，共有23例患者發(fā)生動靜脈內(nèi)瘺失功情況，發(fā)生率為31.94%（23/72），其中重度組發(fā)生13例，占56.52%，輕中度組發(fā)生7例，占30.43%，無血管鈣化組發(fā)生3例，占13.04%。

2.3 血液透析患者行動靜脈內(nèi)瘺失功發(fā)生以及非動靜脈內(nèi)瘺失功發(fā)生的臨床資料比較

共72例接受血液透析治療行動靜脈內(nèi)瘺的患者，共有23例患者發(fā)生動靜脈內(nèi)瘺失功情況，有49例患者未發(fā)生動靜脈內(nèi)瘺失功。動靜脈內(nèi)瘺失功患者的橈動脈鈣化、血紅蛋白以及血磷、透析時間、血肌酐、鈣磷乘積與非動靜脈內(nèi)瘺失功患者各指標比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 血液透析患者行動靜脈內(nèi)瘺失功發(fā)生的危險因素分析

經(jīng)過Logistic回歸分析，血紅蛋白水平是血液透析患者行動靜脈內(nèi)瘺失功的危險因素（P<0.05）。見表3。

3討論

隨著臨床醫(yī)學技術(shù)不斷革新，血液透析技術(shù)也相應的得到飛速發(fā)展，血液透析患者的生存周期明顯增加，對患者生存質(zhì)量改善也有著積極的作用[5]。血液透析治療是腎臟病患者首選的治療方案，其能夠有效改善患者的臨床癥狀，有助于患者生存周期延長，對患者生活質(zhì)量提高也有著積極的影響。但是部分患者在接受血液透析治療的過程中，其受到多種因素作用，會因為心血管疾病而出現(xiàn)死亡風險，危及血液透析患者的生命安全，此時就需要構(gòu)建動靜脈內(nèi)瘺，用以保障血液透析治療效果。但是部分患者在接受血液透析行動靜脈內(nèi)瘺干預的過程中，會出現(xiàn)動靜脈內(nèi)瘺失功情況，此時就容易引起血液透析治療失敗，危及患者的生命安全。血管鈣化是血液透析患者常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率較高，隨著患者血管鈣化程度的增加，其引起心血管疾病患者死亡的風險也明顯提升，而動靜脈內(nèi)瘺血管鈣化的出現(xiàn)，會進一步增加患者的死亡風險[6]。但是目前，臨床中針對血管鈣化嚴重程度與動靜脈內(nèi)瘺失功發(fā)生相關(guān)性的研究還較少，這就給臨床提出了更加嚴峻的考驗，因此，為進一步提升血液透析行動靜脈內(nèi)瘺患者的治療效果，積極對血管鈣化嚴重程度與動靜脈內(nèi)瘺失功發(fā)生相關(guān)性進行深入分析，就顯得十分必要[7]。對本次研究結(jié)果進行分析，重度血管鈣化患者其血肌酐水平、透析時間指標變化明顯高于輕中度血管鈣化患者以及無血管鈣化患者的血肌酐水平以及透析時間;同時本次接受血液透析行動靜脈內(nèi)瘺干預的72例患者，其發(fā)生動靜脈內(nèi)瘺失功的患者人數(shù)較多，共有23例，其中重度血管鈣化患者發(fā)生動靜脈內(nèi)瘺失功的風險較高（56.52%），其次為輕中度血管鈣化患者（30.43%），無血管鈣化患者發(fā)生動靜脈內(nèi)瘺失功的風險最低（13.04%）。在對所有發(fā)生動靜脈內(nèi)瘺失功患者的影響因素進行分析后，發(fā)現(xiàn)血肌酐水平高低、鈣磷乘積高低、血磷水平多少以及血紅蛋白水平高低、透析時間長短，是其主要發(fā)生因素;同時在對其多因素分析后，發(fā)現(xiàn)血紅蛋白水平為血液透析行動靜脈內(nèi)瘺失功發(fā)生患者的危險因素。有臨床研究提出，對接受血液透析行動靜脈內(nèi)瘺干預治療患者進行為期1年的追蹤隨訪，發(fā)現(xiàn)血管鈣化的嚴重程度，并不會對建立1年內(nèi)的動靜脈內(nèi)瘺失功發(fā)生率產(chǎn)生影響[8]。但是也有臨床研究提出，重度血管鈣化患者中，其動靜脈內(nèi)瘺的暢通率明顯降低，這些患者全身血管鈣化的程度十分嚴重，會對動靜脈內(nèi)瘺通暢情況造成直接影響，從而產(chǎn)生動靜脈內(nèi)瘺失功情況[9]。另外還有一些臨床研究提出，對血管鈣化的血液透析行動靜脈內(nèi)瘺患者進行為期5年的跟蹤隨訪活動，其動靜脈內(nèi)瘺通暢率明顯低于未發(fā)生血管鈣化的患者，這一研究結(jié)果與本次研究結(jié)果有著一定的相似性[10]。

隨著患者透析時間的增加，其血管鈣化的嚴重程度提升，提高患者動靜脈內(nèi)瘺發(fā)生失功的風險，不利于患者治療效果提升。高血肌酐水平以及血紅蛋白水平，是引起動靜脈內(nèi)瘺的主要危險因素，這可能與患者的生活習慣有著密切的關(guān)系[11]。當患者發(fā)生高磷情況時，其容易在血管壁中沉積鈣鹽，從而引起動靜脈內(nèi)瘺通暢率降低，而引起高磷、高iPTH情況也多與患者的飲食方式、藥物應用情況以及透析方式有著密切的關(guān)系，這也使得血管鈣化情況在透析時間增加上有著明確的體現(xiàn)。當患者發(fā)生血管鈣化情況時，其會造成動脈僵硬，使得充盈減少，此時患者的透析流量不夠充分，就會造成血肌酐水平升高[12-13]。血紅蛋白是血液透析患者發(fā)生動靜脈內(nèi)瘺失功的危險因素，因為血紅蛋白水平較低時，其對患者的動靜脈內(nèi)瘺的發(fā)育有促進作用，與缺血狀態(tài)而造成的缺氧狀態(tài)以及舒張血管物質(zhì)一氧化氮合成提高有著密切的關(guān)系[14]。同時在進行血液透析治療的過程中，患者也不會因為脫水過多，而出現(xiàn)高凝狀態(tài)，引起動靜脈內(nèi)瘺血栓形成，因此，降低血紅蛋白水平對減少動靜脈內(nèi)瘺失功就顯得極為重要[15]。但是當血紅蛋白水平過低時，也會增加患者的死亡率，因此，糾正患者的貧血狀態(tài)，總體上不會造成患者動靜脈內(nèi)瘺失功率提高[16]。

綜上所述，對血液透析患者透析時間增加、血肌酐水平增高，其發(fā)生重度血管鈣化的風險也相應的增高，重度血管鈣化會影響患者AVF的成熟與使用，其中以血紅蛋白水平為重要危險因素。血管鈣化與血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺失功有著一定的關(guān)系，臨床中需要進一步加強血液透析患者其血管鈣化評估力度，根據(jù)患者血管鈣化情況，制定有效的預警、預防措施。同時在減少患者動靜脈內(nèi)瘺失功發(fā)生風險的過程中，應當重視血紅蛋白水平降低的關(guān)鍵作用，因為過低的血紅蛋白水平會增加患者的死亡率，因此科學維護患者血紅蛋白水平也十分重要。

[參考文獻]

[1] 熊良偉，張祥貴.自體動靜脈內(nèi)瘺失功的相關(guān)危險因素及防治措施[J].醫(yī)學綜述，2017，23（24）：4910-4915.

[2] 歐月秀，秦曙光，林昌平，等.血液透析病人自體動靜脈內(nèi)瘺失功能危險因素的logistic回歸分析[J].安徽醫(yī)藥，2019，23（1）：72-75.

[3] 楊克魁，陳靖，王夢婧，等.維持性血液透析患者自體動靜脈內(nèi)瘺血管鈣化的研究進展[J].中華腎臟病雜志，2018，34（5）：391.

[4] 曹磊，黃學卿，王黎洲，等.經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)在血液透析患者失功或未成熟動靜脈內(nèi)瘺中的應用[J].中國介入影像與治療學，2017，14（9）：584-585.

[5] 胡本金.尿毒癥患者心臟結(jié)構(gòu)及功能與血管鈣化的相關(guān)性研究[D].大連醫(yī)科大學，2016.

[6] 彭小梅，劉園園，吳潮清，等.維持性血液透析患者自體動靜脈內(nèi)瘺失功的危險因素研究[J].中國全科醫(yī)學，2017，20（1）：67-70.

[7] 賀丹，陳利群.自體動靜脈內(nèi)瘺失功原因分析[J].實用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2018，18（11）：178-180.

[8] 陳圳煒，袁麗萍，何東玲，等.血液透析患者血管鈣化程度與動靜脈內(nèi)瘺失功的關(guān)系[J].中國血液凈化，2015， 14（11）：649-653.

[9] 陳佩玲. 維持性血液透析患者心血管鈣化進展的相關(guān)影響因素及其預后研究[D].南京大學，2018.

[10] 饒龍華，朱梁玉，陳君.維持性血液透析患者自體動靜脈瘺初次失功影響因素的Cox回歸分析[J].護理實踐與研究，2016，13（12）：1-3.

[11] 王寧寧，楊麗香，趙文靜，等.高海拔地區(qū)維持性血液透析患者血管鈣化的影響因素分析[J].廣東醫(yī)學，2019， 40（2）：260-263.

[12] 劉倩，黃向陽，譚鶴長. 維生素K2與維持性血液透析患者血管鈣化相關(guān)性研究[J].海南醫(yī)學，2016，27（10）：1572-1574.

[13] 王玉梅，馬書玲，郭鵬.老年維持性血液透析患者血清維生素K2與血管鈣化的關(guān)系[J].中國老年學雜志，2018，38（11）：2675-2677.

[14] 程博婭.維持性血液透析患者自體動靜脈內(nèi)瘺失功的影響因素分析[J].中國現(xiàn)代藥物應用，2018，12（20）：19-21.

[15] 吳雪瑩，張琢，徐天華，等.維持性血液透析患者血清Sclerostin與血管鈣化相關(guān)性分析[J].中國血液凈化，2017， 16（12）：793-797.

[16] 胡詩德，簡訊，陳慧，等.血液透析濾過與高通量血液透析對尿毒癥患者血管鈣化的影響[J]臨床腎臟病雜志，2017（9）：553-557.

（收稿日期：2019-05-21）