支架成形術(shù)對重度頸動(dòng)脈狹窄患者腦灌注的影響分析

于世海 遼寧省健康產(chǎn)業(yè)集團(tuán)鐵煤總醫(yī)院神經(jīng)外科 （遼寧 鐵嶺 112700）

內(nèi)容提要： 目的：分析頸動(dòng)脈支架成形術(shù)（CAS）對重度頸動(dòng)脈狹窄患者腦灌注產(chǎn)生的影響。方法：選擇2017年2月～2018年9月收治的30例重度（≥75%）頸動(dòng)脈狹窄患者，均給予CAS治療，觀察手術(shù)前后患者腦灌注情況。結(jié)果：術(shù)后腦血流量（CBF）、腦血容量（CBV）高于術(shù)前，平均通過時(shí)間（MTT）、達(dá)峰時(shí)間（TTP）低于術(shù)前，經(jīng)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后3個(gè)月時(shí)頸內(nèi)動(dòng)脈殘余狹窄率為（10.84±1.22）%，與術(shù)前（84.27±8.30）%相比，差異十分明顯（P＜0.01）。結(jié)論：CAS治療重度頸動(dòng)脈狹窄，療效顯著，能明顯改善腦灌注，提升生存質(zhì)量。

最近幾年中，國人生活習(xí)慣與飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生巨大調(diào)整，頸動(dòng)脈狹窄的發(fā)病率有不斷上升的趨勢，是誘發(fā)缺血性卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。動(dòng)脈粥樣硬化是誘發(fā)頸動(dòng)脈狹窄的主要因素，可造成患者出現(xiàn)短暫性肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙、失語癥等相關(guān)癥狀，若不能及時(shí)予以治療，可能造成患者認(rèn)知功能快速降低[1]。頸動(dòng)脈支架成形術(shù)（CAS）是治療重度頸動(dòng)脈狹窄的常用術(shù)式，本文選擇30例患者資料，對腦灌注相關(guān)指標(biāo)檢測情況進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2017 年2 月～2018 年9 月收治的30 例重度頸動(dòng)脈狹窄患者，其中男17 例，女13 例；年齡45～76 歲，平均（56.74±5.05）歲?；颊吲R床癥狀以發(fā)作性頭暈、記憶力減退、語言不暢和（或）對側(cè)肢體無力等為主。合并癥：高血壓史19例，高脂血癥史15例，冠心病史13例，糖尿病病史11例。所有病例均經(jīng)全腦血管造影術(shù)（DSA）確診，頸動(dòng)脈狹窄程度≥75%，患者及其家屬對本次研究知情并主動(dòng)參與，排除合并嚴(yán)重精神類疾病者。

1.2 方法

術(shù)前3d，所有患者均口服阿司匹林（100mg/d）與波立維（mg/d），支架植入術(shù)前對患者進(jìn)行全腦血管造影，以明確頸動(dòng)脈狹窄程度與方位，并觀察是否合并潰瘍或斑塊等情況。在導(dǎo)絲協(xié)助下把導(dǎo)引導(dǎo)管輸送至頸動(dòng)脈狹窄處下端2～3cm，將保護(hù)傘放置在頸動(dòng)脈狹窄處遠(yuǎn)側(cè)，如果頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄，則先用球囊對狹窄處進(jìn)行預(yù)擴(kuò)，繼而植入自膨式支架。經(jīng)造影檢查后提示支架對位精確以后釋放支架，再次進(jìn)行造影，若觀察無異常，則結(jié)束手術(shù)操作。術(shù)后患者均口服波立維與阿司匹林，劑量同術(shù)前，療程為半年，半年后長期服用阿司匹林(100mg/d）。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于術(shù)前5d、術(shù)后3周采用東芝公司Aquilion one 320排640層全器官動(dòng)態(tài)容積CT評估腦灌注。80kV、200mA，將適量非離子型對比劑（50mL）注入高壓注射器，流率4mL/s，200mA，延時(shí)7s開始掃描。檢測CBF、CBV、MTT、TTP指標(biāo)。

在術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行DSA檢查評估頸動(dòng)脈狹窄程度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用Excel 2007表格與spss20.0軟件包分別統(tǒng)計(jì)與處理實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)。經(jīng)計(jì)算，若P＜0.05，則提示差異有意義。

2.結(jié)果

2.1 腦灌注

治療后3周，所有患者CBF、CBV、MTT、TTP均有改善，與治療前相比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1. 治療前后30例患者腦灌注主要指標(biāo)檢測情況比較(±s)

表1. 治療前后30例患者腦灌注主要指標(biāo)檢測情況比較(±s)

腦灌注參數(shù) 治療前5d 治療后3周 t P CBF(mL/(100g·min)) 26.68±2.92 30.12±2.21 5.210 0.021 CBV(100g·min) 2.07±0.33 2.45±0.34 4.875 0.019 MTT(s) 6.13±0.26 5.84±0.21 4.264 0.034 TTP(s) 16.70±0.87 15.53±0.75 4.321 0.031

2.2 頸動(dòng)脈狹窄程度

術(shù)后3個(gè)月時(shí)頸內(nèi)動(dòng)脈殘余狹窄率為（10.84±1.22）%，與術(shù)前（84.27±8.30）%相比，差異十分明顯（t=32.014，P=0.000＜0.01）。

3.討論

頸內(nèi)動(dòng)脈參與腦部血液循環(huán)，腦部70.0%～80.0%的血液均來自頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，頸動(dòng)脈狹窄可誘發(fā)明顯的腦供血不足等一系列表征，病情嚴(yán)重者可發(fā)展為腦卒中。最近幾年中，國內(nèi)外臨床針對頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄引起腦卒中的作用機(jī)制研究不斷深入，頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄可導(dǎo)致腦血流動(dòng)力學(xué)異常，減少血管遠(yuǎn)端灌注量，若不能有效建設(shè)側(cè)支循環(huán)，則可能會(huì)增加腦缺血相關(guān)癥狀發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

臨床針對頸動(dòng)脈狹窄的治療，以藥物治療與手術(shù)治療為主，手術(shù)治療又有CAS與CES之分，有研究表明，藥物治療與CES可改善中度頸動(dòng)脈狹窄患者癥狀，但不能有效恢復(fù)重度頸動(dòng)脈狹窄患者認(rèn)知功能及腦灌注情況，而CAS能彌補(bǔ)以上兩種治療方法的不足，其能明顯改善患者的認(rèn)知功能，且改善程度和術(shù)后腦血流量恢復(fù)程度存在顯著的相關(guān)性。黃金波[2]在研究中指出，CAS是治療頸動(dòng)脈狹窄的有效手術(shù)方法之一，其安全性明顯優(yōu)于CES，具有微創(chuàng)、操作過程簡單、適用于高位狹窄、不會(huì)對腦神經(jīng)造成損傷等優(yōu)勢特征，有逐漸將CES取而代之的趨勢。CAS能明顯改善中重度頸動(dòng)脈狹窄患者的腦血流灌注，進(jìn)而提升其認(rèn)知功能。黃金波[2]選擇35例無癥狀重度頸動(dòng)脈狹窄患者為研究對象，均給予CAS治療，治療后3個(gè)月頸內(nèi)動(dòng)脈殘余狹窄率為（10.71±1.08）%，明顯低于術(shù)前（85.47±8.27）%；術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月時(shí)，MMSE分別為（26.14±3.02）分、（27.04±3.49）分，與術(shù)前（21.05±2.80）分相比較，差異均有較明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。黃金波[2]認(rèn)為CAS能明顯提升無癥狀重度頸動(dòng)脈狹窄患者的治療效果，增強(qiáng)其術(shù)后認(rèn)知功能。

有研究指出，當(dāng)頸內(nèi)動(dòng)脈出現(xiàn)重度狹窄或閉塞時(shí)，CBF水平下降且超過腦組織的代謝儲(chǔ)備能力時(shí)，局部CBF與CBV會(huì)顯著降低，腦梗死發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[3]。MTT在腦血流動(dòng)力學(xué)變化中發(fā)揮關(guān)鍵性作用，加強(qiáng)MTT、TTP水平變化情況的監(jiān)測，能實(shí)現(xiàn)對是否存在缺血半暗帶及分布范疇的早期判斷，進(jìn)而為CAS手術(shù)開展提供重要參考信息。

在本次研究中，30例頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄者接受CAS治療后，腦灌注主要指標(biāo)均有改善，且治療后頸內(nèi)動(dòng)脈殘余狹窄率明顯降低，治療前后數(shù)據(jù)差異明顯，與國內(nèi)部分研究結(jié)果相一致[4]。為進(jìn)一步優(yōu)化CAS在重度頸動(dòng)脈狹窄患者臨床治療中的療效，筆者認(rèn)為應(yīng)重視以下幾點(diǎn)內(nèi)容：①科學(xué)選擇手術(shù)時(shí)機(jī)，頸動(dòng)脈狹窄患者新發(fā)腦梗死3周內(nèi)是CAS手術(shù)的相對禁忌癥，適當(dāng)拖延手術(shù)時(shí)間可降低術(shù)后腦出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；②為減少或規(guī)避術(shù)后出血情況，術(shù)后可給予低分子肝素和替羅非班治療；③支架對頸內(nèi)動(dòng)脈竇部形成的刺激可引起心率減緩、血壓降低等情況，故此在支架植入后必要時(shí)候給予多巴胺、去甲腎上腺素等。

總之，CAS治療重度頸動(dòng)脈狹窄，療效顯著，能明顯改善腦灌注，提升生存質(zhì)量。