阿帕替尼聯(lián)合經(jīng)導(dǎo)管肝動脈灌注化療栓塞治療中晚期肝癌臨床研究的系統(tǒng)評價

王俊鑌，張晶，盧冬彥，覃玉冰，葉小衛(wèi)

原發(fā)性肝癌（PLC）是我國最常見的惡性腫瘤之一，每年新發(fā)PLC病例占全球50%以上，發(fā)病率已躍升至世界第2位［1］。目前PLC的具體發(fā)病機(jī)制仍有待進(jìn)一步闡明，相關(guān)研究也認(rèn)為其與病毒性肝炎、肝硬化和接觸致癌物質(zhì)如黃曲霉素等有關(guān)［2］。由于PLC起病隱襲、進(jìn)展快速、惡化性高，臨床上確診時大多數(shù)HCC病人多為中晚期，手術(shù)切除率僅20.0%～30.0%，且術(shù)后復(fù)發(fā)率高，生存期短。而經(jīng)導(dǎo)管肝動脈灌注化療栓塞（TACE）可延長中晚期PLC病人生存時間，甚至經(jīng)栓塞后可行手術(shù)切除，治愈小肝癌［3］。研究報道，中晚期PLC病人經(jīng)TACE后治療1年生存率46.0%、2年生存率11.8%；而直徑小于5cm小肝癌經(jīng)TACE后1年生存率100.0%、2年生存率92%、3年生存率78%、4年生存率67%［4］。甲磺酸阿帕替尼是小分子酪氨酸激酶抑制劑，可高度選擇性地作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子受體-2（VEGFR-2），抑制腫瘤血管生成，從而發(fā)揮抗腫瘤作用［1］。目前阿帕替尼多用于胃癌晚期經(jīng)二線以及二線以上治療失敗病人，但用于PLC病人的臨床療效及安全性仍待進(jìn)一步探討［5］。但相關(guān)肝癌的Ⅱ期臨床研究中證實了阿帕替尼有一定療效［6］。臨床報道也提示阿帕替尼可明顯提高客觀緩解率（objective response rate，ORR）及疾病控制率（disease control rate，DCR）等，且不良反應(yīng)發(fā)生率也較低［7］。本研究就已報道的阿帕替尼聯(lián)合TACE治療中晚期PLC病人相關(guān)研究進(jìn)行薈萃分析，探討阿帕替尼聯(lián)合TACE與單純TACE治療PLC的有效性與安全性之間的差異，并為臨床應(yīng)用提供指導(dǎo)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索計算機(jī)檢索PubMed、Cochrane Library、Embase、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫、維普期刊及中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）等，查找關(guān)于甲磺酸阿帕替尼聯(lián)合TACE與單純TACE治療中晚期PLC臨床療效對照的相關(guān)研究報道。檢索關(guān)鍵詞為：“經(jīng)動脈化療栓塞術(shù)”“阿帕替尼”“艾恒”“肝細(xì)胞癌”，“Transarterial Chemoembolization（TACE）”“Apatinib”“Hepatocellular Carcinoma（HCC）”。納入文獻(xiàn)語言限制為英文和中文。檢索時限均為建庫至2018年11月。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)（1）納入文獻(xiàn)需涉及阿帕替尼聯(lián)合TACE與單純TACE治療的臨床療效對比；（2）研究類型：臨床隨機(jī)對照試驗或回顧性隊列研究；（3）研究對象：臨床確診的PLC病人，性別不限；（4）干預(yù)措施：對照組予單獨(dú)TACE治療，試驗組在TACE治療基礎(chǔ)上加服甲磺酸阿帕替尼，具體方案、劑量及周期不限，但兩組均需有較完整病案資料內(nèi)容；（5）結(jié)局指標(biāo)：包括生存率、ORR、DCR、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）和基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9），以及安全性相關(guān)指標(biāo)：包括骨髓抑制、高血壓、手足綜合征及皮疹等；（6）為保證納入研究結(jié)果的統(tǒng)計學(xué)意義，樣本數(shù)不得少于30例。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)病例報道、動物實驗性研究，重復(fù)性文獻(xiàn)，綜述，及主要結(jié)局指標(biāo)和病例數(shù)較少的文獻(xiàn)資料。

1.4 資料獲取與質(zhì)量評價由2名評價員獨(dú)立篩查文獻(xiàn)、提取資料并交叉核對，確保文獻(xiàn)提取數(shù)據(jù)一致，如有歧義，由第3位研究者討論并最終決定。嚴(yán)格按照設(shè)定的納入標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，并按照修改后的Jadad量表（又稱為Jadad評分或牛津評分系統(tǒng)，是獨(dú)立評價臨床試驗方法學(xué)質(zhì)量的工具）評價納入研究文獻(xiàn)的質(zhì)量，具體包括隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配隱藏、盲法、退出與失訪等方面。總分為7分，得分1～3分視為低質(zhì)量研究，4～7分視為高質(zhì)量研究。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用Review Manager（5.3版）軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。Meta分析前先做各試驗結(jié)果的異質(zhì)性檢驗，檢驗結(jié)果I2＜50%，P＞0.05，則提示各試驗同質(zhì)性較好，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行薈萃分析；I2＞50%，P＜0.05，則說明納入研究的各實驗同質(zhì)性差，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并分析。對結(jié)局指標(biāo)為連續(xù)變量的采用均數(shù)差（mean difference，MD）表示；為二分類變量資料用優(yōu)勢比（odds ratio，OR）表示；兩者效應(yīng)量均用95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）表示。檢驗水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及質(zhì)量評價共檢索出相關(guān)文獻(xiàn)62篇（PubMed 3篇、Cochrane Library 1篇、Embase 1篇、CNKI 20篇、萬方15篇、維普10篇、CBM 12篇），其中英文5篇，中文57篇。去除重復(fù)文獻(xiàn)后為30篇，閱讀題目及摘要后去除學(xué)位論文3篇，病歷報道4篇，研究對象及方法不符7篇，綜述1篇，缺乏主要結(jié)局指標(biāo)2篇，病例數(shù)較少研究2篇，同源數(shù)據(jù)研究報道1篇，最終納入符合要求的文獻(xiàn)10篇，中文文獻(xiàn)9篇，英文文獻(xiàn)1篇。其中8篇為隨機(jī)對照試驗，2篇為回顧性隊列研究。

2.2 本項研究共納入PLC病人716例其中358例病人接受阿帕替尼聯(lián)合TACE治療方案，358例病人接受單純TACE治療方案。其中共有高質(zhì)量文獻(xiàn)6篇，4分3篇，3分3篇；4篇為低質(zhì)量文獻(xiàn)。納入各文獻(xiàn)的基本特征總結(jié)如下。見表1。

2.3 結(jié)局指標(biāo)的Meta分析

2.3.1 阿帕替尼聯(lián)合TACE與單獨(dú)TACE治療的ORR與DCR 分別有5、5項研究（nORR＝274、nDCR＝274）報道了阿帕替尼聯(lián)合TACE與單獨(dú)TACE相比較的肝癌病人的1年ORR與DCR數(shù)據(jù)，根據(jù)異質(zhì)性檢驗結(jié)果（I2ORR＝0%，Chi2＝0.68，P＝0.95；I2DCR＝0%，Chi2＝3.36，P＝0.50），均采用固定效應(yīng)模型對ORR及DCR數(shù)據(jù)進(jìn)行合并分析。Meta分析結(jié)果顯示，阿帕替尼聯(lián)合TACE治療PLC的ORR與DCR均明顯優(yōu)越于單獨(dú)應(yīng)用TACE治療（ORORR＝4.23，95%CI：2.19～8.18，P＜0.01；ORDCR＝5.38，95%CI：3.17～9.13，P＜0.01）。見圖1，2。

2.3.2 阿帕替尼聯(lián)合TACE與單純TACE治療的總體生存率 分別有5、4、2項研究（n6-m＝318、n1-Y＝276、n2-Y＝160）報道了阿帕替尼聯(lián)合TACE與單獨(dú)TACE相比較的肝癌病人6個月、1年、2年總體生存率數(shù)據(jù)，根據(jù)異質(zhì)性檢驗結(jié)果I26-m＝0%，Chi2＝0.20，P＝1.00；I21-Y＝0%，Chi2＝0.33，P＝0.95；I22-Y＝0%，Chi2＝0.03，P＝0.87，均采用固定效應(yīng)模型對病人6個月、1年、2年生存率結(jié)果進(jìn)行合并分析。Meta分析結(jié)果顯示，阿帕替尼聯(lián)合TACE治療PLC的6個月總體生存率、1年總體生存率、2年總體生存率明顯優(yōu)越于單獨(dú)應(yīng)用TACE治療（OR6-m＝2.88，95%CI：1.77～4.69，P＜0.01；OR1-Y＝2.25，95%CI：1.32～3.84，P＜0.01；OR2-Y＝3.10，95%CI：1.31～7.34，P＝0.01）。見圖3～5。

2.3.3 阿帕替尼聯(lián)合TACE與單獨(dú)TACE改善VEGF、MMP-9水平 分別有 5、4項研究（nVEGF＝382、nMMP-9＝276）報道病人治療后VEGF、MMP-9水平變化情況，各研究間異質(zhì)性檢驗結(jié)果為I2VEGF＝96%，Chi2＝97.53，P＜0.01；I2MMP-9＝60%，Chi2＝7.53，P＜0.01，均采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，阿帕替尼治療組治療后VEGF、MMP-9水平均比對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（MDVEGF＝-87.32，95%CI：-109.32～-65.33，P＜0.01；MDMMP-9＝-536.68，95%CI：-622.79～-450.57，P＜0.01）。見圖6，7。

表1 納入經(jīng)導(dǎo)管肝動脈灌注化療栓塞（TACE）單純或聯(lián)合阿帕替尼治療中晚期原發(fā)性肝癌10篇文獻(xiàn)的基本特征

圖1 經(jīng)導(dǎo)管肝動脈灌注化療栓塞（TACE）單純或聯(lián)合阿帕替尼治療中晚期原發(fā)性肝癌的客觀緩解率（ORR）

圖2 經(jīng)導(dǎo)管肝動脈灌注化療栓塞（TACE）單純或聯(lián)合阿帕替尼治療中晚期原發(fā)性肝癌的疾病控制率（DCR）

圖3 經(jīng)導(dǎo)管肝動脈灌注化療栓塞（TACE）單純或聯(lián)合阿帕替尼治療中晚期原發(fā)性肝癌的半年生存率

圖4 經(jīng)導(dǎo)管肝動脈灌注化療栓塞（TACE）單純或聯(lián)合阿帕替尼治療中晚期原發(fā)性肝癌的1年總體生存率

圖5 經(jīng)導(dǎo)管肝動脈灌注化療栓塞（TACE）單純或聯(lián)合阿帕替尼治療中晚期原發(fā)性肝癌的2年總體生存率

圖6 經(jīng)導(dǎo)管肝動脈灌注化療栓塞（TACE）單純或聯(lián)合阿帕替尼治療中晚期原發(fā)性肝癌治療前后血清血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）變化情況

圖7 經(jīng)導(dǎo)管肝動脈灌注化療栓塞（TACE）單純或聯(lián)合阿帕替尼治療中晚期原發(fā)性肝癌血清基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）變化情況

2.3.4 阿帕替尼聯(lián)合TACE與單獨(dú)TACE并發(fā)癥納入10篇研究報道相關(guān)的并發(fā)癥主要有發(fā)熱、惡心嘔吐、骨髓抑制、手足綜合征、腹痛、腹瀉、高血壓、手足綜合征、皮疹、瘙癢、蛋白尿等。其中阿帕替尼聯(lián)合TACE試驗組主要增加的并發(fā)癥包括手足綜合征、腹瀉、高血壓、蛋白尿、皮疹及瘙癢等，相比較于單純TACE組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而發(fā)熱、惡心嘔吐、腹痛及骨髓抑制與單純TACE治療相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 經(jīng)導(dǎo)管肝動脈灌注化療栓塞（TACE）單純或聯(lián)合阿帕替尼治療中晚期原發(fā)性肝癌的并發(fā)癥

2.3.5 發(fā)表性偏倚 運(yùn)用漏斗圖（funnel plots）評估各研究是否有發(fā)表偏倚，主要觀察ORR與DCR。ORR與DCR的漏斗圖所示：兩結(jié)局指標(biāo)的漏斗圖中各散點(diǎn)分布不均勻?qū)ΨQ，提示存在發(fā)表偏倚可能。見圖8，9。

圖8 經(jīng)導(dǎo)管肝動脈灌注化療栓塞（TACE）單純或聯(lián)合阿帕替尼治療中晚期原發(fā)性肝癌客觀緩解率（ORR）的漏斗圖

圖9 經(jīng)導(dǎo)管肝動脈灌注化療栓塞（TACE）單純或聯(lián)合阿帕替尼治療中晚期原發(fā)性肝癌疾病控制率（DCR）的漏斗圖

3 討論

目前PLC的外科手術(shù)切除仍是首選治療方案，但肝癌早期診斷困難，因而可接受手術(shù)減瘤切除的病人比例少，且預(yù)后很差，生存期短。相較于全身化療所帶來的不良反應(yīng)，TACE可直接提高腫瘤組織局部藥物濃度，直接起殺傷作用，也可阻斷腫瘤血供，使腫瘤細(xì)胞缺血、壞死并有效控制腫瘤進(jìn)展。故非手術(shù)治療的病人往往可將TACE作為治療選擇之一［18］。但肝臟的雙重血供系統(tǒng)使得肝癌病人行多次介入治療后仍有癌細(xì)胞殘留，且肝癌病人體內(nèi)的VEGF和MMP-9等多種因子在TACE后組織缺血缺氧狀態(tài)下表達(dá)增多［19-20］，可能是引起腫瘤復(fù)發(fā)及癌轉(zhuǎn)移的機(jī)制之一［21］。研究表明VEGF可以促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖，增強(qiáng)血管通透性，參與促進(jìn)腫瘤生長、侵襲及轉(zhuǎn)移過程［22］，且在腫瘤組織中表達(dá)陽性率高于正常組織［23］。MMP-9是基質(zhì)金屬蛋白酶超家族成員中明膠酶的一種，可通過降解細(xì)胞外基質(zhì)使腫瘤細(xì)胞易于侵襲，其高表達(dá)也可導(dǎo)致細(xì)胞間的黏附力降低，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移［24］。研究表明，VEGF可以通過刺激內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）來激活基質(zhì)降解反應(yīng)［25］。同樣研究表明針對VEGF轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的抗腫瘤藥物對各類血供豐富的腫瘤具有顯著作用［26］。因此TACE術(shù)后聯(lián)合VEGF抑制劑理論上可以通過調(diào)節(jié)VEGF、MMP-9等腫瘤相關(guān)因子的表達(dá)，抑制腫瘤血管新生，從而減少腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移可能。

索拉菲尼是首個應(yīng)用于臨床治療肝癌的抗血管生成的分子靶向藥物，國外研究顯示索拉菲尼可延長中晚期PLC病人的生存時間，但存在一定局限性［27］，且其價格昂貴也限制其在臨床應(yīng)用。甲磺酸阿帕替尼為VEGFR-2抑制劑，主要作用靶點(diǎn)為血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子受體-2/激酶插入受體（VEGFR-2/KDR），作用機(jī)制主要是選擇性地抑制VEGFR-2酪氨酸激酶的活性，阻斷VEGF與受體結(jié)合的信號傳導(dǎo)，能有效抑制腫瘤血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖、遷徙等進(jìn)程，最終抑制腫瘤血管生成，發(fā)揮抗腫癌作用［28］。Scott等［29］研究表明阿帕替尼與VEGF-2結(jié)合力優(yōu)于索拉非尼。阿帕替尼治療肝癌的Ⅱ期臨床試驗表明，與SHAPR試驗相比，有更長的腫瘤進(jìn)展時間［6］。因此TACE術(shù)后聯(lián)合阿帕替尼，能更全面發(fā)揮抗腫瘤作用，為提高肝癌臨床療效提供新的選擇，值得進(jìn)一步研究。

本研究采用嚴(yán)謹(jǐn)?shù)腗eta分析方法，通過對納入的10項臨床研究共716例病例進(jìn)行統(tǒng)計分析，系統(tǒng)評價了阿帕替尼聯(lián)合TACE治療PLC的臨床療效，根據(jù)主要結(jié)局指標(biāo)合并效應(yīng)量ORR［ORORR＝4.23，95%CI：2.19～8.18，P＜0.000 1］、DCR［ORDCR＝5.38，95%CI：3.17～9.13，P＜0.000 01］、半年生存期［OR6-m＝2.88，95%CI：1.77～4.69，P＜0.000 1］、1 年生存期［OR1-Y＝2.25，95%CI：1.32～3.84，P＝0.003］、2 年生存期［OR2-Y＝3.10，95%CI：1.31～7.34，P＝0.01］，以及VEGF、MMP-9改善水平［MDVEGF＝-87.32，95%CI：-109.32～-65.33，P＜0.000 01；MDMMP-9＝-536.68，95%CI：-622.79～-450.57，P＜0.000 01］，提示阿帕替尼與TACE聯(lián)合治療組在ORR、DCR、6個月總體生存率、1年與2年總體生存率等指標(biāo)方面均優(yōu)于單純應(yīng)用TACE治療組；阿帕替尼聯(lián)合TACE治療組在手足綜合征、腹瀉、高血壓、蛋白尿、皮疹及瘙癢等并發(fā)癥方面與單純TACE治療組明顯差異有統(tǒng)計學(xué)意義。故提示阿帕替尼聯(lián)合TACE治療中晚期PLC病人優(yōu)于單獨(dú)TACE療法，可提高肝癌病人臨床療效及病人近期生存率。

本研究存在的不足有：（1）納入的10篇文獻(xiàn)中8篇為隨機(jī)對照試驗，2篇為回顧性隊列研究，根據(jù)Jadad評分標(biāo)準(zhǔn)及漏斗圖分析，有高質(zhì)量文獻(xiàn)6篇，4篇低質(zhì)量文獻(xiàn)，并可能存在一定的發(fā)表偏倚。納入的文獻(xiàn)中僅有4個研究描述了具體的隨機(jī)方法，提示研究對象的選擇和分配可能存在選擇偏移，且僅有1篇文獻(xiàn)提及盲法，提示評判療效指標(biāo)時受研究者及研究對象主觀因素影響，造成期望性偏移。（2）由于納入的隨機(jī)對照試驗的病例資料有限，納入研究確定的病例資料特征（如PLC發(fā)病原因、BLCL分期、TACE治療方案、阿帕替尼用量及療程等方面）欠缺一致性，提示本研究存在局限性可能。因此本研究結(jié)論的可靠性仍需要更多大樣本、前瞻性、隨機(jī)對照研究來進(jìn)一步驗證。