足月妊娠激活素A和急性胎兒窘迫的關(guān)聯(lián)關(guān)系探討

張婷婷，唐勝利，謝雷，郭宇雯

胎兒窘迫（fetal distress）是指胎兒在子宮內(nèi)因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的綜合癥狀［1］138。胎兒窘迫是圍生兒死亡的主要原因，是兒童智力低下的主要原因［2］。目前尚無一種定性指標(biāo)可以準(zhǔn)確預(yù)測產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)胎兒宮內(nèi)缺氧情況及缺氧的程度，因此需要臨床醫(yī)生遵循循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)監(jiān)護(hù)手段做出綜合判斷，及時(shí)干預(yù)、適時(shí)終止妊娠，減少圍生兒發(fā)病率和病死率。有研究發(fā)現(xiàn)，激活素A（activin A）在胎兒-胎盤血流灌注不足導(dǎo)致胎兒缺氧時(shí)顯著增高［3］，因此激活素A可能是胎兒窘迫診斷的有效指標(biāo)。本研究將通過測定母體血清、臍血激活素A水平和臍動(dòng)脈血血?dú)夥治觯接懩秆?、臍血激活素A水平和急性胎兒窘迫的關(guān)聯(lián)關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料樣本均來自2017年11月至2018年5月在安徽醫(yī)科大學(xué)附屬婦幼保健院分娩中心待產(chǎn)的121例孕婦，孕婦或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。臨產(chǎn)后按急性胎兒窘迫診斷標(biāo)準(zhǔn)分為急性胎兒窘迫組52例和健康對照組69例。急性胎兒窘迫診斷標(biāo)準(zhǔn)以《婦產(chǎn)科學(xué)》第9版為依據(jù)：胎心基線改變至＞160次/分或＜110次/分持續(xù)10 min以上；胎心監(jiān)護(hù)提示胎心變異小，重度變異減速或頻發(fā)晚期減速；胎動(dòng)減少或消失；胎兒生物物理評(píng)分≤4分。

1.2 入選與排除標(biāo)準(zhǔn)入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡范圍為24～38歲，孕齡范圍為37～42周。③單胎頭位。④產(chǎn)程發(fā)動(dòng)，進(jìn)入該院分娩中心待產(chǎn)，即產(chǎn)程進(jìn)入潛伏期。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期合并癥，如：妊娠期高血壓疾?。ㄗ影B前期）、妊娠期糖尿病、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、胎兒生長受限。②先天或產(chǎn)前感染。③其他妊娠期合并癥同時(shí)存在（如胎兒畸形、先天性心臟?。?。

1.3 檢測方法

1.3.1 標(biāo)本采集 激活素A：于產(chǎn)前半小時(shí)內(nèi)抽取孕婦外周靜脈血4 mL收集母血；于胎兒娩出后止血鉗立即夾畢臍帶，抽取臍動(dòng)脈血2 mL收集臍血。均置于干燥非抗凝管中，常溫靜置30 min后，離心（4℃，3 500 r/min，10 min），取血清保存于-80℃冰柜待測。

臍動(dòng)脈血血?dú)夥治觯河谔好涑龊笾寡Q立即夾畢臍帶，即刻用注射器抽臍動(dòng)脈血0.5 mL，滴入試劑片的加樣孔內(nèi)，進(jìn)行血?dú)夥治?，包括PH值，血二氧化碳分壓（PCO2），血氧分壓（PO2），堿剩余。

1.3.2 主要檢測儀器 檢測儀器包括：血?dú)夥治鰞x（雅培美國）、離心機(jī)（中佳）、恒溫水箱（上海醫(yī)療器械廠）、酶標(biāo)儀（KHB ST-360）、-80℃冰柜（美菱）。

1.3.3 激活素A檢測方法 激活素A檢測采用雙抗體夾心（ABC-ELISA）法。激活素A試劑盒由上海西塘有限公司提供，標(biāo)本避免反復(fù)凍融，操作步驟嚴(yán)格按說明書進(jìn)行。顯色終止后使用KHB ST-360酶標(biāo)儀在450 nm處測光密度（OD）值；以標(biāo)準(zhǔn)品 8 000、4 000、2 000、1 000、500、250、125、0 ng/mL為橫坐標(biāo)，OD值為縱坐標(biāo)，使用軟件制圖，繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線，根據(jù)樣品OD值計(jì)算出相應(yīng)激活素A含量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以xˉ±s描述，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。激活素A水平與胎兒臍動(dòng)脈血PH值等變化采用Pearson相關(guān)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床情況比較急性胎兒窘迫組與健康對照組在孕齡、體質(zhì)量及性別方面均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而分娩方式上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。但不同分娩方式對母血激活素A無影響（均P＞0.05），見表2。

2.2 兩組/兩分娩方式的母血、臍血激活素A水平及新生兒臍動(dòng)脈血?dú)夥治鲋当容^急性胎兒窘迫組母血、臍血激活素A水平明顯高于健康對照組（均P＜0.05）；急性胎兒窘迫組相對于健康對照組新生兒臍血PH低、堿剩余負(fù)值高及PCO2高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），急性胎兒窘迫組新生兒PO2與健康對照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。其中窘迫組1 min Apgar評(píng)分在7分以下者占5.66%（僅3例），5 min Apgar評(píng)分均為10分，而對照組1～5 min Apgar評(píng)分均為9～10分，兩組1 min Apgar評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表1 急性胎兒窘迫組與健康對照組臨床情況比較

表2 不同分娩方式中母血激活素A水平比較/（ng/mL，xˉ±s）

2.3 急性胎兒窘迫組母血及臍血激活素A水平與新生兒血?dú)夥治鱿嚓P(guān)性經(jīng)Pearson相關(guān)性檢驗(yàn)，急性胎兒窘迫組母血、臍血激活素A水平與新生兒PH、堿剩余均存在顯著負(fù)相關(guān)（均P＜0.05），與PO2的相關(guān)性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與PCO2存在顯著正相關(guān)（P＜0.05），見表4。

表4 急性胎兒窘迫組母血、臍血激活素A水平與新生兒血?dú)夥治鱿嚓P(guān)性

3 討論

胎兒窘迫是是產(chǎn)科常見的問題，根據(jù)缺氧發(fā)生緩急，胎兒窘迫可分為急性胎兒窘迫和慢性胎兒窘迫，前者多發(fā)生在分娩期，后者多發(fā)生在妊娠晚期［1］。分娩期胎兒窘迫發(fā)生率大約為20/1 000，新生兒中重度窒息占（3～4）/1 000，伴有大腦損傷及勞動(dòng)能力喪失至少占1/1 000［4］。出現(xiàn)胎兒窘迫，若未及時(shí)干預(yù)、適時(shí)終止妊娠可致新生兒缺血缺氧性腦病及腦癱等永久性損傷，嚴(yán)重者甚至死亡［5］，因此對孩子、家庭及社會(huì)均造成嚴(yán)重危害。胎兒窘迫的臨床診斷手段很多，包括胎心監(jiān)護(hù)、胎兒頭皮血樣、彩色多普勒超聲、胎動(dòng)計(jì)數(shù)、羊水性狀等，但均假陽性率較高，從而導(dǎo)致大量的急診剖宮產(chǎn)［6］。目前沒有一項(xiàng)指標(biāo)能單獨(dú)定性診斷胎兒宮內(nèi)情況。如何早期監(jiān)測胎兒宮內(nèi)情況，選擇恰當(dāng)?shù)姆置鋾r(shí)機(jī)及分娩方式，減少不必要的醫(yī)療干預(yù)，又不至于危害胎兒生命，最終獲得良好母嬰結(jié)局是產(chǎn)科醫(yī)生急需解決的問題。

3.1 激活素A與胎兒急性缺氧的關(guān)系激活素是由α、β兩個(gè)亞基組成的二聚體糖蛋白，屬于轉(zhuǎn)化生長因子-β（TGF-β）超家族成員，最初在卵泡液中分離純化獲得，因能特異的促進(jìn)垂體細(xì)胞分泌卵泡刺激素而得名［7］。激活素尤其是激活素A是一種多功能細(xì)胞因子，在機(jī)體的許多細(xì)胞、組織及器官上均有表達(dá)，包括卵巢顆粒細(xì)胞、睪丸支持細(xì)胞及間質(zhì)細(xì)胞、腎上腺、腎、垂體以及腦［8］，可影響多種細(xì)胞的存活、增殖和分化過程。妊娠期間，激活素A主要由胎盤、蛻膜及胎膜產(chǎn)生并大量釋放進(jìn)入母體循環(huán)。Bilezikjian等［7］研究發(fā)現(xiàn)孕晚期孕婦血清中激活素A水平達(dá)到最高，隨著妊娠發(fā)展，胎盤組織激活素A mRNA的表達(dá)水平明顯升高，且與孕婦血清中激活素A水平呈顯著正相關(guān)。戴紅、高眉揚(yáng)［9］指出妊娠期間血清激活素A水平明顯高于非孕期，孕8周時(shí)約為（2.12±0.31）ng/mL，8～24周時(shí)為2 ng/mL，其后隨孕周逐漸升高，孕38周時(shí)達(dá)（25.5±6.0）ng/mL。由于激活素A水平變化具有孕周依賴性，故本研究在選取臨床病例時(shí)盡可能選擇孕周相近的孕婦，以減少干擾因素對試驗(yàn)結(jié)果的影響。本研究結(jié)果顯示急性胎兒窘迫組與健康對照組胎兒孕周差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

胎盤是激活素A的主要來源，常見的急慢性缺氧性疾病可引起胎盤-胎兒單位血氧供應(yīng)不足，從而引起激活素A分泌增多。如Yong等［3］指出子癇前期病人體內(nèi)激活素A水平異常增多并發(fā)揮抗血管生成作用，引起小血管痙攣，組織缺血缺氧加重引起器官功能損害，形成惡性循環(huán)，引起妊娠期高血壓疾病的一系列癥狀及體征。目前研究發(fā)現(xiàn)，激活素A可刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生內(nèi)皮素，刺激巨噬細(xì)胞產(chǎn)生血栓素A及腫瘤壞死因子，它們具有強(qiáng)力收縮血管的作用，使得胎盤絨毛發(fā)育不良、絨毛血管擴(kuò)張不良［10］。而絨毛血管擴(kuò)張不良是導(dǎo)致胎盤血流灌注不足、胎兒慢性缺氧、最終發(fā)展為胎兒生長受限的常見原因。且Barkehallthomas等［11］研究發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)生長受限者母血激活素A水平大約是正常妊娠者的2.5倍。故本試驗(yàn)在選取研究對象時(shí)要將妊娠期高血壓疾病、胎兒生長受限、妊娠期糖尿病、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、過期妊娠、早產(chǎn)兒、重度貧血等可能導(dǎo)致急、慢性胎兒窘迫的妊娠期合并癥及并發(fā)癥排除，以減少非研究因素對試驗(yàn)結(jié)果的影響，從而提高本研究結(jié)果的科學(xué)性、說服性。由此也表明，在出現(xiàn)胎兒窘迫時(shí)可通過監(jiān)測母體激活素A水平來了解胎兒宮內(nèi)氧合狀態(tài)，激活素A可作為胎兒窘迫的預(yù)測指標(biāo)。

Supramaniam等［12］在動(dòng)物模型中發(fā)現(xiàn)孕晚期母體缺氧引起胎盤供氧不足時(shí)，母血、臍血及羊水中激活素A水平急劇升高。認(rèn)為隨著子宮動(dòng)脈血流灌注減少導(dǎo)致胎兒氧供降低，胎兒-胎盤單位分泌的激活素A顯著增多，從而生理性調(diào)整胎兒對缺氧刺激的反應(yīng)，說明激活素A可作為反映胎兒氧合狀態(tài)的基礎(chǔ)物質(zhì)。Florio等［13］在臨床對照試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)兒宮內(nèi)缺氧組臍血激活素A水平顯著高于對照組，臍血激活素A水平與懷疑胎兒缺氧的其他指標(biāo)如有核紅細(xì)胞、血漿次黃嘌呤及黃嘌呤升高和PH降低及堿剩余升高密切相關(guān)，且認(rèn)為缺氧刺激可引起血液中激活素A水平升高。N?f等［14］指出缺氧是刺激血液激活素A增高的有效啟動(dòng)因子，是激活素A增多的主要調(diào)節(jié)機(jī)制，因此循環(huán)中激活素A水平升高可間接反映胎兒宮內(nèi)氧合情況，可作為一種臨床指標(biāo)來預(yù)測胎兒窘迫。

本研究結(jié)果顯示急性胎兒窘迫組孕婦外周血激活素A水平顯著高于健康對照組（P＜0.05）；新生兒臍血激活素A水平也顯著高于健康對照組（P＜0.05），因此可將激活素A作為胎兒窘迫的預(yù)測指標(biāo)。急性胎兒窘迫組與健康對照組相比，新生兒臨床情況如孕齡、體質(zhì)量、性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），而兩組的分娩方式有顯著不同（P＜0.05）。急性胎兒窘迫組以剖宮產(chǎn)（51.9%）為主，正常對照多為順產(chǎn)（81.2%），這多由于在出現(xiàn)胎心異常、羊水污染等懷疑可能出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧情況時(shí)，為改善母兒預(yù)后多會(huì)行剖宮產(chǎn)及時(shí)終止妊娠，且本研究發(fā)現(xiàn)不同的分娩方式對急性胎兒窘迫組及健康對照組激活素A水平無影響（均P＞0.05），說明本研究兩組不同分娩方式孕婦構(gòu)成比雖有區(qū)別，但其對激活素A水平無影響。這與Fiala等［15］研究結(jié)果相一致。然而，Tong等［16］發(fā)現(xiàn)在第一產(chǎn)程因并發(fā)癥需要緊急剖宮產(chǎn)者臍血激活素A水平顯著降低。

3.2 臍動(dòng)脈血?dú)夥治雠c胎兒缺氧的相關(guān)性臍血血?dú)夥治鲈谔壕狡然蛐律鷥褐舷⒎矫娴脑\斷價(jià)值及重要性越發(fā)受到人們的重視，它已被國際圍生醫(yī)學(xué)界推薦為評(píng)價(jià)胎兒宮內(nèi)氧合情況及酸堿平衡狀況最客觀可靠的指標(biāo)［17］。臨床醫(yī)師通過臍動(dòng)脈血?dú)夥治隹梢粤私庑律鷥涸诋a(chǎn)程中有無缺氧、酸中毒及其嚴(yán)重程度，了解新生兒窒息的病理生理本質(zhì)［18］，及時(shí)干預(yù)，避免新生兒遠(yuǎn)期并發(fā)癥。美國婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)（american college of obstetricians and gynecologists，ACOG）將動(dòng)脈血?dú)夥治隽袨樵\斷產(chǎn)時(shí)胎兒代謝狀態(tài)的最客觀指標(biāo)，正常的動(dòng)脈血?dú)鈾z測結(jié)果可以排除產(chǎn)程中窒息的診斷［19］，有助于避免過度診斷及不必要的法律糾紛。相對于胎兒頭皮采血，臍血采集具有方便、安全、無創(chuàng)的特點(diǎn)，故臨床醫(yī)師可通過采集臍血行血?dú)夥治觯瑢μ簩m內(nèi)氧合情況進(jìn)行判斷，為及時(shí)、合理地采取干預(yù)措施提供依據(jù)［20］。

Blickstein、Green［21］指出臍動(dòng)脈血是由胎兒流向胎盤絨毛，可直接反映胎兒宮內(nèi)氧合情況及酸堿平衡狀態(tài)。本研究將新生兒出生后即刻臍動(dòng)脈血?dú)釶H、PO2、PCO2、堿剩余作為觀察指標(biāo)，結(jié)果顯示急性胎兒窘迫組與健康對照組相比，PH低、堿剩余高、PCO2高（均P＜0.05），PO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；且急性胎兒窘迫組母血、臍血激活素A水平與臍血PH及堿剩余均存在顯著負(fù)相關(guān)（均P＜0.05），與PCO2的相關(guān)性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與PCO2存在顯著正相關(guān)（P＜0.05）。此結(jié)果說明血清激活素A與急性胎兒窘迫有線性負(fù)正相關(guān)關(guān)系，正常妊娠者母胎循環(huán)中存在基礎(chǔ)水平的激活素A，只有當(dāng)激活素A升高超過警戒值，激活素A水平越高越有理由認(rèn)為可能發(fā)生急性胎兒窘迫。但是激活素A水平高低是否與急性胎兒窘迫嚴(yán)重程度成正相關(guān)關(guān)系，目前相關(guān)研究較少，還需要大量的臨床對照試驗(yàn)來驗(yàn)證。

Apgar評(píng)分是美國弗吉尼亞·阿普加博士于1952年首次提出，它是評(píng)估胎兒出生后即刻健康及病理狀態(tài)的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估系統(tǒng)［22］。雖然當(dāng)今判斷新生兒窒息及嚴(yán)重程度的方法很多，但仍普遍采用新生兒Apgar評(píng)分。1 min評(píng)分是新生兒出生當(dāng)時(shí)情況，反映宮內(nèi)狀況；5 min及以后評(píng)分是反映復(fù)蘇效果，與新生兒預(yù)后關(guān)系密切1［175］。本研究結(jié)果顯示窘迫組1 min Apgar評(píng)分在7分以下者占5.66%（僅3例），5 min Apgar評(píng)分均為10分，而對照組1～5 min Apgar評(píng)分均為9～10分，兩組1 min Apgar評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但在本研究中Apgar評(píng)分對判斷是否出現(xiàn)新生兒窒息的診斷意義不大，出現(xiàn)這一結(jié)果的原因可能是由于Apgar評(píng)分可受多種因素影響，如產(chǎn)婦麻醉及服用藥物、先天畸形、胎齡、創(chuàng)傷及觀察者間差異［23］。且Apgar評(píng)分最重要的缺點(diǎn)在于評(píng)分的主觀性，不同觀察者的評(píng)分有很大差異。美國兒科學(xué)會(huì)產(chǎn)科實(shí)踐委員會(huì)-胎兒和新生兒委員會(huì)提出雖然低Apgar評(píng)分是復(fù)蘇及疾病的有效指標(biāo)，但它不適于單獨(dú)評(píng)估產(chǎn)時(shí)危害、定義窒息及預(yù)測新生兒神經(jīng)系統(tǒng)損害發(fā)病率和病死率［24］。就窒息而言，在診斷產(chǎn)時(shí)缺血缺氧性腦病前不單考慮Apgar評(píng)分，還應(yīng)注意其他因素，如臍動(dòng)脈血?dú)夥治?、胎心率監(jiān)測異常等。

綜上所述，孕婦外周血激活素A水平可作為急性胎兒窘迫診斷的一項(xiàng)敏感指標(biāo)，協(xié)助產(chǎn)科醫(yī)師監(jiān)測胎兒宮內(nèi)情況，適時(shí)采取干預(yù)措施，以期改善母嬰妊娠結(jié)局的同時(shí)減少因過度診斷導(dǎo)致的不必要剖宮產(chǎn)。本研究的不足之處在于樣本量較少，使得研究結(jié)果的說服力降低。擴(kuò)大樣本量，在本研究的基礎(chǔ)上得出急性胎兒窘迫時(shí)激活素A值（警戒值）、研究激活素A水平是否與急性胎兒窘迫嚴(yán)重程度相關(guān)以及將常規(guī)監(jiān)測手段如胎心監(jiān)護(hù)、羊水污染、頭皮血樣等與母血激活素A水平聯(lián)合診斷，提高準(zhǔn)確率，這都需要大規(guī)模的臨床對照試驗(yàn)來驗(yàn)證，有望提高急性胎兒窘迫的診斷率，降低剖宮產(chǎn)率，改善母嬰預(yù)后。