髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后放置引流減少非感染性發(fā)熱時(shí)間

李清山，王志強(qiáng)，孫官軍，彭旭，銀毅

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（Total hip arthroplasty，THA）為一種已被廣泛應(yīng)用于緩解疼痛、矯正畸形、恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能、改善活動(dòng)度的方法，被認(rèn)為是治療股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、股骨頭缺血壞死等髖關(guān)節(jié)疾病的可靠治療方法，就數(shù)據(jù)來(lái)看髖關(guān)節(jié)置換率逐年增加［1］。THA術(shù)后留置引流管可以有效減少血腫形成，減輕術(shù)后疼痛、肢體腫脹、并加速傷口愈合和預(yù)防感染［2-3］。也有研究者發(fā)現(xiàn)術(shù)后不引流可能對(duì)THA術(shù)后病人有更多優(yōu)勢(shì)，主要認(rèn)為引流可導(dǎo)致術(shù)后失血量增加，輸血率增高，增加逆行性感染概率，而且術(shù)后輸血治療存在導(dǎo)致感染、血栓形成以及免疫排斥反應(yīng)等風(fēng)險(xiǎn)［4］，輸血增加病人賈用。術(shù)后是否留置引流已有一些報(bào)道，但多是回顧性研究、樣本量較小，缺乏嚴(yán)格的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，變量較多，總結(jié)后得出不一致的研究結(jié)論［5］，可靠性較差。所以目前THA術(shù)后是否留置引流管仍存在較大爭(zhēng)議。

THA術(shù)后感染往往被認(rèn)為是災(zāi)難性的，發(fā)熱作為感染的重要癥狀一直備受關(guān)注，術(shù)后發(fā)熱總的分為感染性和非感染性兩大類。既往的研究發(fā)現(xiàn)，大部分術(shù)后發(fā)熱為非感染性發(fā)熱［6］，然而對(duì)于術(shù)后非感染性發(fā)熱的病因和病理生理機(jī)制研究仍然較少，具體機(jī)制很不清楚［7-8］。尤其是術(shù)后3～5 d的發(fā)熱臨床上往往難以鑒別，對(duì)臨床醫(yī)生決定是否應(yīng)用抗生素帶來(lái)極大的困擾。所以找到快速鑒別發(fā)熱原因的可靠指標(biāo)在臨床上指導(dǎo)用藥及判斷預(yù)后意義重大［9］。本研究擬選擇THA術(shù)后非感染性發(fā)熱病人為研究對(duì)象探討其發(fā)熱機(jī)制，旨在研究THA術(shù)后非感染性發(fā)熱的臨床過(guò)程、危險(xiǎn)因素及確定臨床有效的鑒別指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，病人本人及近親屬對(duì)研究方案知情同意并簽署知情同意書。選取2016年1—12月該院骨科中心行THA病人75例，失訪15例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為未放置引流管組（A組）、持續(xù)引流組（B組）及間斷引流組（C組），每組20例。三組病例一般資料：年齡分別為A組（65±12）歲，B組（64±9）歲及C組（62±13）歲；性別分布為A組（男13例，女7例），B組（男15例，女5例），C組（男12例，女8例），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①18歲以上成人；②初次行THA；③血壓穩(wěn)定、無(wú)糖尿病及出凝血功能障礙疾病等內(nèi)科合并癥；④膝內(nèi)翻或屈曲攣縮畸形均輕度。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①髖關(guān)節(jié)翻修或者合并有出凝血系統(tǒng)疾??；②長(zhǎng)期服用抗凝藥或阿司匹林用藥史；③術(shù)前或術(shù)后明確合并感染、術(shù)前發(fā)熱者（腋下溫度為≥36.5℃）、發(fā)熱相關(guān)原因死亡及病歷資料不全病例，根據(jù)癥狀、體征懷疑感染后行尿液、血液、痰液及傷口分泌物培養(yǎng)，胸部X線或CT檢查，上述標(biāo)本培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)病原菌陽(yáng)性，確診為感染。

1.3 圍手術(shù)期處理手術(shù)指征：參照《人工髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)》（WS／T335-2011）執(zhí)行，所有病人均為同一組醫(yī)師完成THA?？p合切口前留置相同規(guī)格引流管，對(duì)引流管分別采取暫時(shí)夾閉引流6 h（C組）及持續(xù)引流（B組）處理。所有病人均術(shù)后保持平臥位，在雙腿之間放置梯形枕用于防止髖關(guān)節(jié)內(nèi)收及外旋。術(shù)前及術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，監(jiān)測(cè)生命體征。為預(yù)防下肢深靜脈血栓，術(shù)后8 h開始給予口服利伐沙班。拔出引流管參照BROWN 2008年提出的延遲拔管標(biāo)準(zhǔn)：初次關(guān)節(jié)置換術(shù)后24h引流量＜100 mL，至8 h引流量＜30 mL時(shí)拔除。

1.4 觀察指標(biāo)與方法

1.4.1 體溫觀測(cè) 測(cè)定病人術(shù)前1 d及術(shù)后1～7 d，每日測(cè)量2AM、6AM、10AM、2PM、6PM及10PM 6個(gè)時(shí)間點(diǎn)的右側(cè)腋下體溫，每次均取臥位。測(cè)定體溫時(shí)定點(diǎn)、定部位、臥位、相同護(hù)士，每次測(cè)量之前擦干腋下，避開進(jìn)食飲水及活動(dòng)后測(cè)量，每日最高體溫為記錄體溫。

1.4.2 術(shù)后監(jiān)測(cè)及功能評(píng)分 術(shù)后監(jiān)測(cè)生命體征，復(fù)查血液學(xué)指標(biāo)，如發(fā)現(xiàn)面色蒼白有明顯失血癥狀等，隨時(shí)監(jiān)測(cè)血紅蛋白，低于70 g/L行輸血治療。術(shù)后3、6、12個(gè)月門診隨訪，明確有無(wú)深部感染及假體松動(dòng)等并發(fā)癥，記錄每次隨訪病人髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分。

1.4.3 術(shù)前及術(shù)后 1 d、2 d、3 d及7 d復(fù)查血常規(guī)、記錄輸血量，計(jì)算病人術(shù)后與術(shù)前血紅蛋白下降值。每次抽血留取血液標(biāo)本每人3 mL，3 000 r/min離心，血清在-80℃環(huán)境在保存。白細(xì)胞介素（IL）-6、IL-8、腫瘤壞死因子α（TNF-α）酶聯(lián)免疫試劑盒（RaPid Bio Lab公司，美國(guó)），全自動(dòng)酶聯(lián)免疫分析儀（AP-960，日本）測(cè)定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 17.0進(jìn)行研究資料分析。觀測(cè)資料主要為計(jì)量數(shù)據(jù)，均通過(guò)正態(tài)性檢驗(yàn)或經(jīng)log轉(zhuǎn)換，以xˉ±s描述。兩組間的比較為成組t檢驗(yàn)，多組間的比較為單因素方差分析+兩兩比較LSD-t檢驗(yàn)，多時(shí)點(diǎn)重復(fù)觀測(cè)資料則行重復(fù)測(cè)量方差分析+兩兩組間比較LSD-t檢驗(yàn)+兩兩時(shí)間比較差值t檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 THA前及術(shù)后體溫變化情況經(jīng)兩因素重復(fù)測(cè)量方差分析知：A組，B組與C組體溫的組間、時(shí)間及交互作用的整體差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩兩比較并結(jié)合主要數(shù)據(jù)分析為交互作用：病人的體溫在治療組與時(shí)間之間有交互作用（F＝10.1，P＜0.001）；時(shí)間比較：各組病人的體溫在術(shù)后均有明顯的上升，于術(shù)后第3～4天達(dá)到峰值，隨后下降。（F＝43.6，P＜0.001）；組間比較：B組與C組病人的術(shù)后體溫明顯高于A組（F＝23.8，P＜0.001），部分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳細(xì)比較結(jié)果見(jiàn)表1。

2.2 髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分經(jīng)兩因素重復(fù)測(cè)量方差分析知各組髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分隨著治療時(shí)間均呈明顯的增加（F＝672.8，P＜0.001），見(jiàn)表2。

表2 行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)前與術(shù)后病人髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分/（分，xˉ±s）

2.3 術(shù)后3 d內(nèi)血紅蛋白下降值及輸血量經(jīng)兩因素重復(fù)測(cè)量方差分析知：A組，B組與C組術(shù)后血紅蛋白下降值的組間、時(shí)間及交互作用的整體均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩兩比較并結(jié)合主要數(shù)據(jù)分析為交互作用：血紅蛋白下降量在治療組與時(shí)間之間有交互作用（F＝3.9，P＝0.005）；時(shí)間比較：各組病人的血紅蛋白下降量隨著治療時(shí)間的進(jìn)展，均呈顯著性下降（F＝14.1，P＜0.001）；組間比較：B組的血紅蛋白下降量顯著高于A組和C組（F＝9.3，P＜0.001）。單因素方差分析顯示三組的輸血量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F＝5.2，P＝0.009），B組的輸血量顯著高于A組與C組（B組比A組，P＝0.016；B組比C組，P＝0.026）。詳細(xì)比較結(jié)果見(jiàn)表3。

表1 行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)前及術(shù)后病人體溫波動(dòng)情況/（℃，xˉ±s）

表3 行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后3 d后病人血紅蛋白下降值及輸血量/xˉ± s

2.4 術(shù)后炎癥因子升降變化趨勢(shì)經(jīng)兩因素重復(fù)測(cè)量方差分析知：術(shù)后炎癥因子IL-6、IL-8及TNF-α的組間、時(shí)間及交互作用的整體均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。各項(xiàng)指標(biāo)治療后與治療前比較均有所增加。但，隨著治療時(shí)間的進(jìn)展，均呈一定程度的下降（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

目前骨科醫(yī)師在關(guān)節(jié)置換中已經(jīng)習(xí)慣不使用引流管，尤其是初次髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后已常規(guī)不使用［10-11］。最近研究集中于放置引流管會(huì)明顯增加術(shù)后出血量，從而增加輸血量和治療賈用，增加輸血不良反應(yīng)［12］。所以，找到簡(jiǎn)單有效的措施來(lái)減少術(shù)后引流量，降低術(shù)后失血及加速康復(fù)的意義就異常明顯。研究證實(shí)，術(shù)后早期暫時(shí)夾閉引流管不但簡(jiǎn)單易行，賈用低，可以減少切口引流量，本研究結(jié)果與以往研究［12-13］結(jié)果類似。我們的結(jié)果表明B組血紅蛋白值下降明顯高于A組和C組，而A組與C組血紅蛋白下降值及輸血量均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明與B組相比，THA術(shù)后不留置引流與留置后暫時(shí)夾閉均能明顯降低術(shù)后失血，而且兩者對(duì)控制術(shù)后出血效果相同。主要是因?yàn)樾g(shù)后早期暫時(shí)夾閉引流管使?jié)B血積聚在關(guān)節(jié)腔內(nèi)，增加了關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力，當(dāng)壓力高于周圍血管內(nèi)壓力時(shí)對(duì)滲血部位起到了壓迫止血的效果，從而減少切口引流量。而且滲出的部分水分、血漿也能被組織再吸收，滲血中含有較多的凝血因子可促進(jìn)創(chuàng)面止血，部分滲出液可滲入軟組織間隙和皮下，這因素均能在一定程度上降低切口引流量及術(shù)后出血。

Harris評(píng)分包括疼痛、功能（包括日常活動(dòng)、步態(tài)、輔助工具、行走距離、畸形）及活動(dòng)范圍三部分。據(jù)文獻(xiàn)術(shù)后24 h拔出引流術(shù)后2月隨訪Harris評(píng)分與術(shù)后48 h拔管差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但明顯低于術(shù)后72 h拔管病人。術(shù)后72 h拔管術(shù)后2個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好，但存在傷口滲出問(wèn)題，術(shù)后48 h拔管為最佳時(shí)間［14］。在本研究中，Harris評(píng)分A、B及C組術(shù)后3、6及12月時(shí)分別較術(shù)前均有提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但是，在術(shù)前及術(shù)后3、6及12月時(shí)各組間均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。A、B及C組術(shù)后3、6、12個(gè)月的Harris評(píng)分相近，說(shuō)明不留置引流不會(huì)影響全髖置換術(shù)后康復(fù)鍛煉及功能恢復(fù)。但是我們發(fā)現(xiàn)三組體溫變化趨勢(shì)均為術(shù)后先增高后下降。尤其是A組術(shù)后第5天達(dá)到體溫最高，這時(shí)候往往也是感染高峰期，臨床醫(yī)生很難準(zhǔn)確鑒別和治療。

表4 行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后病人炎癥指標(biāo)變化情況/（ng/L，xˉ±s）

與發(fā)熱有關(guān)的細(xì)胞因子主要包括：IL-1家族及IL-1受體拮抗蛋白（IL-1Ra）、TNF-α及IL-6等，細(xì)胞因子及其受體相互影響參與發(fā)熱反應(yīng)，介導(dǎo)炎癥過(guò)程、參與免疫調(diào)節(jié)及影響組織代謝［15］。Conti B等［16］研究表明IL-6主要介導(dǎo)細(xì)胞因子作用于下丘腦視前區(qū)而發(fā)熱。感染及腫瘤等疾病導(dǎo)致長(zhǎng)期發(fā)熱病人血清中TNF-α含量明顯高于普通人，而細(xì)菌性感染者血清TNF-α水平也顯著高于非細(xì)菌性感染者。手術(shù)應(yīng)激也能導(dǎo)致細(xì)胞因子的產(chǎn)生和應(yīng)答發(fā)生顯著變化，主要表現(xiàn)為致炎因子（IL-6和IL-8）和抑制細(xì)胞免疫的細(xì)胞因子受體拮抗，可溶性TNF-α受體快速升高，而由單核細(xì)胞和1型輔助T細(xì)胞分泌的促進(jìn)細(xì)胞免疫的細(xì)胞因子（IL-2、IL-12、干擾素-γ、TNF-α、IL-1β）就明顯下降［5，17］。手術(shù)應(yīng)激性升高一般在術(shù)后24 h內(nèi)達(dá)高峰，而本研究中IL-6、IL-8及TNF-α與術(shù)前相比，三組均呈現(xiàn)先增加后降低的趨勢(shì)，但是術(shù)后第7天仍然維持在較高水平（P＜0.05），A組在術(shù)后第3天達(dá)到高峰，B組及C組在術(shù)后第2天達(dá)到高峰.與A組最高峰值相比，B組及C組最高峰值明顯較小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），B組與C組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。以上這種變化趨勢(shì)與術(shù)后放置引流與否存在明顯的相關(guān)性，據(jù)此我們推測(cè)THA術(shù)后未引流導(dǎo)致血腫形成而血腫吸收導(dǎo)致炎癥反應(yīng)增強(qiáng)并持續(xù)存在較長(zhǎng)時(shí)間，表現(xiàn)為病人術(shù)后體溫增高。

綜上所述，THA術(shù)后放置引流管術(shù)后早期夾閉不增加術(shù)后失血量及輸血量，對(duì)髖關(guān)節(jié)近期功能恢復(fù)無(wú)影響，同時(shí)減少了術(shù)后血腫吸收時(shí)IL-6、IL-8及TNF-α等細(xì)胞因子參與的炎癥反應(yīng)，從而減少了非感染性發(fā)熱的持續(xù)時(shí)間。IL-6、IL-8及TNF-α可作為THA術(shù)后早期非感染性發(fā)熱的診斷指標(biāo)。所以，術(shù)后放置引流管早期夾閉有利于術(shù)后發(fā)熱的鑒別，能有效避免術(shù)后抗生素的濫用，建議THA術(shù)后留置引流管并早期夾閉。