急性缺血性腦卒中溶栓后出血性轉(zhuǎn)化與灌注CT微血管通透性的相關(guān)性

王瑋娜，王志偉，鄭俊江，李靜，姚海濤

據(jù)報(bào)道，腦血管意外事件是導(dǎo)致世界人口死亡的一個(gè)重要原因，近年來，隨著世界人口老齡化，腦血管意外事件的發(fā)生率呈不斷上升，其中以急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）所占比例較大［1-3］。大量病例研究表明，AIS在發(fā)病4 h后可應(yīng)用MRI診斷，而ASI的早期CT無異常發(fā)現(xiàn)，發(fā)病24～28 h后梗死區(qū)呈明顯低密度改變，無占位效應(yīng)［4-5］。因此，早期診斷和早期治療非常重要。隨著我國(guó)科技實(shí)力的日益進(jìn)步，灌注CT成像（CT perfusion，CTP）在我國(guó)各個(gè)階層的醫(yī)療單位中的廣泛應(yīng)用，讓CT各項(xiàng)技術(shù)更加的成熟［6］。其中灌注CT微血管通透性對(duì)AIS的檢查和診斷已成為一種最主要的檢查方法，然而，灌注CT微血管通透性對(duì)AIS后出血性轉(zhuǎn)化的預(yù)測(cè)價(jià)值的研究報(bào)道極為少見［7］。為此，本課題組對(duì)灌注CT微血管通透性對(duì)AIS后出血性轉(zhuǎn)化的預(yù)測(cè)價(jià)值進(jìn)行了研究，其報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性選取2014年1月至2016年12月期間在石家莊市第三醫(yī)院診斷為AIS溶栓病人82例作為研究對(duì)象，其中男性54例，女性28例，年齡范圍為60～81歲，年齡（67.98±4.67）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）病人均符合第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］。并經(jīng)CT或者M(jìn)RI檢查及醫(yī)師確診；（2）美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分均在4～22分之間（評(píng)分越高表明危險(xiǎn)程度越高）；（3）發(fā)病后1.0～4.5 h就診于該院，并于8 h內(nèi)進(jìn)行溶栓；（4）均對(duì)所受治療知情并簽署知情同意書者；（5）入選病人均行影像學(xué)、病理學(xué)等檢查并保存結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）近3個(gè)月內(nèi)有心肌梗死、腦梗死或顱外傷史者；（2）既往有顱內(nèi)出血；（3）存在資料缺失者；（4）近1周內(nèi)有不容易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺；（5）躁動(dòng)不安不能配合檢查者。根據(jù)治療后頭顱CT或MRI隨訪檢查結(jié)果AIS是否發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化分為出血組與未出血組。發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化者39例（出血組），發(fā)生率為47.56%。未發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化者43例（未出血組）。腦梗死面積分類：①腦梗死面積＜1.5 cm2為腔隙性腦梗死；②腦梗死面積1.5～3.0 cm2且累及1個(gè)腦葉為小梗死；③腦梗死面積＞3.0 cm2或累及2個(gè)以上腦葉為大面積腦梗死。

1.2 設(shè)備與檢查方法所有病人均在發(fā)病后1.0～4.6 h內(nèi)完成灌注檢查及頭顱CT平掃。具體操作如下：設(shè)備采用西門子Sensation 64層螺旋CT機(jī)。頭顱CT平掃以聽眥線為掃描定位線，設(shè)置參數(shù)：管電壓120 kV，管電流170 mA，螺距為1.2 mm，掃描層厚5.0 mm，延時(shí)時(shí)間5 s，掃描速度1 r/s，連續(xù)掃描45 s。采集數(shù)據(jù)1次/秒，獲得4幀圖像/次，連續(xù)掃描45 s獲得180幀圖像。觀察指標(biāo)：表面通透性（permeability surface，PS）、腦血流量（cerebral blood flow，CBF）、腦血容量（cerebral blood volume，CBV）、平均通過時(shí)間（mean transit time，MTT）和造影劑峰值時(shí)間（time to peak，TTP）。

1.3 圖像后處理技術(shù)將灌注CT微血管通透性的原始數(shù)據(jù)傳送至ADW 4.2工作站，應(yīng)用Perfusion 3灌注軟件（去卷積算法）對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行處理后，經(jīng)軟件計(jì)算病人的PS、TTP、MTT、CBV、CBF函數(shù)圖。圖像分析：所得圖像資料由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師共同閱片并確定診斷結(jié)論。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)后，服從正態(tài)分布的以xˉ±s描述，并采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。采用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）對(duì)灌注CT微血管通透性在AIS病人溶栓后出血性轉(zhuǎn)化中的預(yù)測(cè)價(jià)值進(jìn)行分析。以α＝0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人一般情況比較兩組病人性別、發(fā)病時(shí)間及腦梗死部位方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組病人年齡、NIHSS評(píng)分及大面積腦梗死比例比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組急性缺血性腦卒中病人一般情況比較

2.2 兩組病人灌注CT主要參數(shù)比較兩組病人MTT、TTP參數(shù)值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；出血組病人PS參數(shù)值較未出血組病人高，且出血組病人CBV和CBF較未出血者明顯較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

2.3 灌注CT主要參數(shù)對(duì)AIS病人溶栓后出血性轉(zhuǎn)化的預(yù)測(cè)價(jià)值根據(jù)ROC曲線結(jié)果顯示：CBF、CBV、MTT、TTP參數(shù)在ROC曲線下的面積均＜0.9；PS在ROC曲線下的面積＞0.9，診斷界值為5.86 mL·min-1·（100 g）-1，對(duì)AIS病人溶栓后出血性轉(zhuǎn)化的預(yù)測(cè)價(jià)值靈敏度為94.72%，特異度為88.11%，詳情見表3。

2.4 影響AIS病人溶栓后出血性轉(zhuǎn)化的多因素分析單因素分析顯示，不同年齡、不同NIHSS評(píng)分、不同程度面積腦梗死病人的溶栓后出血性轉(zhuǎn)化與否比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。且非條件多因素logistic回歸模型分析顯示，年齡較大、NIHSS評(píng)分過高以及出現(xiàn)大面積梗死是導(dǎo)致AIS病人溶栓后出血性轉(zhuǎn)化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），詳見表4。

表3 灌注CT主要參數(shù)對(duì)急性缺血性腦卒中病人溶栓后出血性轉(zhuǎn)化的預(yù)測(cè)價(jià)值比較

表4 影響急性缺血性腦卒中病人溶栓后出血性轉(zhuǎn)化的多因素分析

3 討論

AIS是指由于腦動(dòng)脈（椎動(dòng)脈和頸動(dòng)脈）閉塞，腦組織供血不足引起的腦組織梗死的總稱［9］。

既往有研究表明，AIS多由于各種原因引起腦部血流阻斷，有1/3都不到的AIS病人經(jīng)過治療后可恢復(fù)到正常的功能，約有20.0%的AIS病人經(jīng)過臨床治療后會(huì)發(fā)生自發(fā)性出血性轉(zhuǎn)化，使靜脈溶栓后發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)49.6%［10-11］。本研究經(jīng)過分析82例AIS病人靜脈溶栓病人后發(fā)現(xiàn)，其中有39例病人發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化，發(fā)生率為47.56%。因此，本研究結(jié)果提示，在積極應(yīng)用靜脈溶栓治療的AIS病人的同時(shí)，出血性轉(zhuǎn)化應(yīng)該被臨床重點(diǎn)關(guān)注。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)AIS病人靜脈溶栓后發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化病人的年齡、NIHSS評(píng)分及大面積腦梗死比例明顯高于未發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化的病人，與賈茜等［12-13］研究一致。

表2 兩組急性缺血性腦卒中病人灌注CT主要參數(shù)比較/xˉ±s

CTP是通過分析選定層面的碘造影劑了解血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)和灌注圖像表現(xiàn)的技術(shù)［14］。臨床上常用的參數(shù)有CBF、CBV、MTT、TTP及PS等［15］。前期研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，灌注CT微血管通透性對(duì)AIS后出血性轉(zhuǎn)化中具有重要的預(yù)測(cè)價(jià)值，有利于臨床上制定合理有效的個(gè)性化治療方案，但目前為止，學(xué)術(shù)界關(guān)于CBF、CBV、MTT及TTP參數(shù)與AIS后發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化關(guān)系的研究報(bào)道極為少見［16-17］。本研究經(jīng)過分析兩組病人灌注CT灌注微血管通透性發(fā)現(xiàn)，AIS病人靜脈溶栓后發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化病人PS明顯高于未發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化的病人，且出血組病人CBV和CBF較未出血者明顯較低，兩組病人MTT及TTP參數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可見PS越高和CBF、CBV值越小，則病人發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的概率越大，考慮其原因可能為局部腦血容積（rCBV），局部腦血流（rCBF）越低，病側(cè)數(shù)值較健側(cè)越小，表明病側(cè)缺血越嚴(yán)重，則再灌注損傷和血腦屏障破壞越嚴(yán)重，因而出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生可能性就越大。而經(jīng)過ROC曲線結(jié)果顯示：PS在ROC曲線下的面積＞0.9，診斷界值為5.86 mL·min-1·（100 g）-1，對(duì)AIS病人溶栓后出血性轉(zhuǎn)化的預(yù)測(cè)價(jià)值靈敏度為94.72%，特異度為88.11%。該研究結(jié)果提示，CBF、CBV、MTT、TTP及PS參數(shù)均可以反映AIS病人腦血流的灌注情況，其中CBF、CBV和PS與病人轉(zhuǎn)化性出血有著密切關(guān)系，但只有PS在AIS病人溶栓后發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化的評(píng)估中具有重要意義［18-19］。根據(jù)本研究結(jié)果與既往研究［20］分析原因：認(rèn)為PS可以通過分析造影劑進(jìn)入組織間隙的量和速度有效反映梗死區(qū)內(nèi)血腦屏障的破壞程度，PS數(shù)值越高，說明病人血腦屏障破壞越嚴(yán)重，而溶栓治療后發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)就越高。

綜上所述，本研究通過對(duì)82例病人病例統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，灌注CT微血管通透性在AIS病人溶栓后出血性轉(zhuǎn)化中的預(yù)測(cè)價(jià)值良好，當(dāng)PS值大于5.86 mL·min-1·（100 g）-1時(shí)AIS病人溶栓后發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)提高，能為臨床靜脈溶栓提供重要的參考依據(jù)。