成人可逆性胼胝體壓部病變綜合征：3例報告及文獻回顧

張秋靈，劉瑤，蔣敏，王軍

隨著影像學技術尤其是磁共振技術的發(fā)展，可逆性胼胝體壓部病變綜合征（reversible splenial lesion syndrome，RESLES）逐漸被臨床醫(yī)生認識，其病因眾多，臨床表現(xiàn)多樣，頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）表現(xiàn)為可逆性的胼胝體壓部病灶，尤其在彌散加權成像（diffusion weighted imaging，DWI）序列最典型，呈現(xiàn)高信號，預后較好，病灶通常在2周內(nèi)消失［1-2］，但發(fā)病機制不詳。由于RESLES臨床表現(xiàn)不典型，加之相對少見，常引起漏診誤診或過度診療?，F(xiàn)將2017年8月至2018年12月南京鼓樓醫(yī)院急診病區(qū)收治的3例成人RESLES病人病例做詳細報告，并結合國內(nèi)已有文獻病例，分析總結成人RESLES臨床特點，以增強臨床醫(yī)生對本病的認識，減少誤診、漏診或過度診療的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 病例報告（1）病例1，男，28歲，因“發(fā)熱4 d，頭痛3 d”于2018年12月10日入院。既往體健。入院查體：體溫37.5 ℃，脈搏91次/分，呼吸22次/分，血壓95/50 mmHg。神志清，精神一般，腦神經(jīng)檢查陰性，頸軟，心肺聽診無異常，腹平軟，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未觸及，四肢肌力肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：血常規(guī)白細胞計數(shù)15.21×109/L，中性細胞比率89.14%，電解質(zhì)血鉀3.48 mmol/L，纖維蛋白原6.7 g/L，D二聚體1.29 mg/L，超敏C反應蛋白235.8 mg/L。血沉90 mm/h。尿常規(guī)、糖化血紅蛋白、生化全套、降鈣素原、凝血三項、結核抗體、肺炎支原體抗體、抗心磷脂抗體、自身抗體全套、抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體、甲功五項均無異常。腦脊液檢查：葡萄糖3.08 mmol/L，氯119.9 mmol/L，無異常，蛋白定量591.7 mg/L，略升高，白細胞計數(shù)43.0×106/L，輕度升高，抗酸桿菌涂片、墨汁染色找隱球菌、培養(yǎng)均為陰性。頭顱CT平掃、胸部CT平掃、腦電圖未見異常。頭顱MRI：胼胝體壓部異常信號（見圖1A，1B，1C）。治療上予甲潑尼龍抗炎、阿昔洛韋抗病毒、頭孢曲松抗感染，并予護胃、糾正電解質(zhì)紊亂等治療。病人病情漸好轉，體溫降至正常，頭痛緩解。入院10 d后復查頭MRI未見明顯異常，胼胝體壓部異常信號消失（見圖1D，1E，1F），入院15 d后病情穩(wěn)定出院。出院診斷：病毒性腦炎；RESLES。

（2）病例2，女，15歲，因“發(fā)熱4 d，一過性性意識障礙1 d”于2018年4月8日入院。既往體健。入院查體：體溫39.5℃，脈搏136次/分，呼吸30次/分，血壓99/53 mmHg。神志清，精神萎，腦神經(jīng)檢查陰性，頸軟，心肺聽診無異常，腹平軟，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未觸及，四肢肌力肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：血常規(guī)白細胞計數(shù)20.85×109/L，中性細胞比率97.8%，血小板計數(shù)40×109/L，谷丙轉氨酶121 U/L，谷草轉氨酶246 U/L，肌酸激酶171 U/L，活化部分凝血活酶時間35.0 s，凝血酶時間21.8 s，D二聚體3.16 mg/L，超敏C反應蛋白73.4 mg/L，降鈣素原13.78 ng/mL，尿常規(guī)、糖化血紅蛋白、腎功能、電解質(zhì)、自身抗體、抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體、傳染病十項、甲功五項無異常，漢坦病毒抗體陰性，布尼亞病毒核酸定量陰性，巨細胞病毒DNA＜500 IU/mL，EB病毒DNA 5.96×103IU/mL，血培養(yǎng)陰性。腦脊液檢查：常規(guī)、生化（白蛋白、葡萄糖、氯）、抗酸桿菌涂片、墨汁染色找隱球菌、免疫球蛋白、γ干擾素、培養(yǎng)均無異常。腦電圖：界線性腦電圖。心電圖：竇性心動過速。頭顱CT未見明顯異常，胸部CT示兩肺炎癥。頭顱MRI：胼胝體壓部異常信號（見圖2A，2B，2C）。入院后治療上先后予阿昔洛韋抗病毒，頭孢曲松、比阿培南、替考拉寧抗細菌，奧美拉唑抑酸護胃及保肝對癥等治療，并使用免疫球蛋白治療5 d。經(jīng)治療，病人癥狀緩解，體溫正常，復查血常規(guī)、生化全套、凝血五項、降鈣素原、C反應蛋白無異常，12 d后病情穩(wěn)定出院。出院診斷：EB病毒感染；RESLES；肺部感染；血小板減少。35 d后復查頭MRI未見明顯異常，胼胝體壓部異常信號消失（見圖2D，2E，2F）。

（3）病例3，男，25歲，因“發(fā)熱伴嘔吐1 d”于2017年8月8日入院。既往有膽囊切除術史。入院查體：體溫39.5 ℃，脈搏102次/分，呼吸20次/分，血壓105/66 mmHg。神志清，精神欠佳。腦神經(jīng)檢查陰性，頸軟，心肺聽診無異常，腹平軟，無肌緊張，肝脾肋下未觸及，右上腹有壓痛，無反跳痛，四肢肌力肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：血常規(guī)白細胞計數(shù)12.95×109/L，中性細胞比率92%，谷丙轉氨酶555 U/L，谷草轉氨酶326 U/L，總膽紅素69 μmol/L，直接膽紅素47.6 μmol/L，超敏C反應蛋白149.6 mg/L，降鈣素原30.94 ng/mL，血淀粉酶正常。予比阿培南抗感染、奧美拉唑抑酸護胃及保肝降酶等治療。入院當晚病人出現(xiàn)意識障礙，神志不清，呼之不應，伴有大小便失禁，無抽搐，癥狀持續(xù)約半小時后自行緩解，查頭胸腹CT示：①頭顱平掃未見明顯異常；②兩肺滲出性改變，兩側胸腔少量積液；③膽總管明顯擴張。磁共振胰膽管水造影示肝門部膽管及膽總管多發(fā)結石伴肝內(nèi)外膽管擴張。頭顱MRI示胼胝體壓部見異常信號影（見圖3A，3B，3C）。腦脊液檢查示常規(guī)、生化、免疫及培養(yǎng)均無異常。腦電圖未見異常。血培養(yǎng)陰性。繼續(xù)予比阿培南抗感染及保肝降酶等對癥治療。病人體溫下降，癥狀緩解。入院4 d后復查肝功能谷丙轉氨酶146 U/L，谷草轉氨酶78 U/L，總膽紅素16.7 μmol/L，直接膽紅素13.7 μmol/L，超敏C反應蛋白30.1 mg/L，降鈣素原3.62 ng/mL，較前明顯好轉。入院8 d后復查肝功能、超敏C反應蛋白、降鈣素原、血常規(guī)均無異常。入院10 d后病人病情穩(wěn)定出院，出院診斷：①急性膽管感染；②膽管結石；③RESLES；④膽囊切除術后。16 d后復查頭MRI示顱腦平掃未見異常（見圖3D，3E，3F）。

1.2 文獻復習以“胼胝體壓部病變”“可逆性”為關鍵詞，檢索中國知網(wǎng)中國醫(yī)院數(shù)字圖書館中文期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國科技期刊萬方數(shù)據(jù)庫，2009年1月至2018年12月為限，共檢索到中文文獻40余篇，剔除資料不全病例及不符合要求病例，共搜集44例符合條件的成年RESLES病例（年齡＞14歲，有神經(jīng)系統(tǒng)受損表現(xiàn)，頭MRI有可逆性胼胝體壓部病變），加上本課題組報告的3例，共47例。對47例RESLES病人的臨床資料進行整理，并進行相關數(shù)據(jù)分析處理。

圖1 可逆性胼胝體壓部病變綜合征病例1的頭磁共振特點：A示入院時頭MRI的彌散加權成像（DWI）序列顯示胼胝體壓部橢圓形高信號（白色箭頭所示），B示表觀彌散系數(shù)（ADC）序列顯示胼胝體壓部橢圓形低信號（白色箭頭所示），C示T2加權成像（T2WI）序列顯示胼胝體壓部橢圓形稍高信號（白色箭頭所示）；10 d后復查頭MRI：DWI（D）、ADC（E）、T2WI（F）各序列胼胝體壓部異常信號均消失

圖2 可逆性胼胝體壓部病變綜合征病例2的頭磁共振特點：A示入院時頭MRI的彌散加權成像（DWI）序列顯示胼胝體壓部橢圓形高信號（白色箭頭所示），B示表觀彌散系數(shù)（ADC）序列顯示胼胝體壓部橢圓形低信號（白色箭頭所示），C示T2加權成像（T2WI）序列顯示胼胝體壓部橢圓形稍高信號（白色箭頭所示）；35 d后復查頭MRI：DWI（D）、ADC（E）、T2WI（F）各序列胼胝體壓部異常信號均消失

圖3 可逆性胼胝體壓部病變綜合征病例3的頭磁共振特點：A示入院時頭MRI的彌散加權成像（DWI）序列顯示胼胝體壓部橢圓形高信號（白色箭頭所示），B示表觀彌散系數(shù)（ADC）序列顯示胼胝體壓部橢圓形低信號（白色箭頭所示），C示T2加權成像（T2WI）序列顯示胼胝體壓部橢圓形稍高信號（白色箭頭所示）；16 d后復查頭MRI：DWI（D）、ADC（E）、T2WI（F）各序列，胼胝體壓部異常信號均消失

2 結果

2.1 病人的基本資料47例RESLES病人，男性34例（72.3%），女性13例（27.7%），男女比例為2.6∶1，年齡范圍為15～70歲，年齡（29.7±11.4）歲，年齡中位數(shù)27歲，年齡段分布15～30歲30例（63.8%），＞30～45歲12例（25.5%），45歲以上5例（10.7%）。

2.2 臨床特點47例病人的臨床表現(xiàn)，排在前5位的分別為：頭痛32例（68.1%）、發(fā)熱31例（66.0%）、嘔吐20例（42.6%）、短暫意識障礙10例（21.3%）、視物模糊或重影7例（14.9%），較少的癥狀為精神異常3例（6.4%）、抽搐3例（6.4%）、口齒不清2例（4.3%）。詳見圖4。

47例病人的伴隨診斷，即病因，最多的為病毒性腦炎，有28例（59.6%），排在第2位的為高原病，5例（10.6%），除這兩個病因以外，其余各種病因均為1～2例，詳見圖5。所有病因中，按照感染性和非感染性病因，感染性疾病共32例（68.1%），非感染性疾病15例（31.9%）。

47例病人中，有31例行腦脊液檢查，其中陽性11例（35.5%）。陽性結果主要為腦脊液常規(guī)中白細胞計數(shù)升高，有6例白細胞計數(shù)在10×106/L～250×106/L，有兩例細菌性腦膜炎病人腦脊液白細胞計數(shù)4 000×106/L。所有病人均予治療，多數(shù)病人使用甘露醇、阿昔洛韋、甲潑尼龍、頭孢曲松等，部分病人僅對癥治療原發(fā)病，無神經(jīng)系統(tǒng)相關用藥。47例病人均完善頭MRI檢查，顯示胼胝體壓部DWI高信號病灶，復查頭MRI胼胝體壓部DWI病灶消失，復查頭MR時間距第1次頭MR（19.9±22.1）d，多在7～35 d之間，少部分病人延長至120 d左右，中位數(shù)為14 d（表1）。

圖4 可逆性胼胝體壓部病變綜合征47例主要臨床表現(xiàn)

圖5 可逆性胼胝體壓部病變綜合征47例病因

3 討論

RESLES的概念由Garcia-Monco等［3］于2011年提出，其臨床特點為在某些疾病病程中，出現(xiàn)急性腦炎或腦病的癥狀，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、嘔吐、意識障礙等，頭MRI可見胼胝體壓部受累，DWI示高信號，頭MRI病灶可逆，可完全消失。其名稱變遷由來可推至1999年，Kim等［4］報道了一組癲癇病人的胼胝體壓部病變，此后，相繼有胼胝體壓部病變的個案報道。日本學者Tada等［5］于2004年對此類疾病首次進行總結，提出伴有胼胝體壓部可逆性病灶的臨床癥狀輕微腦炎/腦?。╟linically mild encephalopathy with a reversible splenial lesion，MERS）的概念，2011年Garcia-Monco等［3］認為此類病變影像學表現(xiàn)有一致性，以影像學特征命名更合適，并提出RESLES的概念，沿用至今。

表1 可逆性胼胝體壓部病變綜合征47例腦脊液、頭磁共振檢查結果及治療、預后情況

國外文獻［3-5］報道的RESLES病人以兒童病例居多，未提及不同年齡性別發(fā)病的差異性，本課題組發(fā)現(xiàn)，47例成人病人中，男性34例（72.3%），女性13例（27.7%），男性明顯多于女性，男女發(fā)病比例達2.6：1。由于本研究例數(shù)偏少，性別差異是否有實際意義尚有待進一步觀察明確。在發(fā)病年齡方面，本研究對象主要為成年病人，雖然年齡在15～70歲之間，跨度較大，但年齡（29.7±11.4）歲，年齡中位數(shù)27歲，仍以青年為主。年齡段分布，15～30歲占絕大多數(shù)（63.8%），＞30～45歲明顯減少（25.5%），45歲以上則少見（10.6%）。綜上，本課題組認為，成年RESLES病人中，以青年男性最常發(fā)病。青年男性總體體格健壯，在受到病毒或其他因素攻擊時，可以引起強烈的免疫防護反應，由此提示應激反應可能在RESLES發(fā)病機制中起到重要作用。

目前國外文獻［3-5］報道的RESLES病人病因多數(shù)是總結的兒童病例，以癲癇藥撤藥和感染因素最多見，其次為代謝因素及各種少見病因。Garcia-Monco等［3］總結報道了1966—2007年間的 113例RESLES病人的病因，包括癲癇及其相關因素（43.3%）、感染因素（33.6%）、代謝因素（5.3%）、高山?。?.0%）及其他各種少見病因（10.6%）。本研究總結的47例成人病例中，最多見的病因為感染性疾?。?8.1%，），其次為高原?。?0.6%），低血糖、中毒、胼胝體變性、脫髓鞘腦病、癲癇藥撤藥、慢性格林巴利綜合征、貧血等均為少見病因。在感染性病因中，以病毒性腦炎最多見（59.6%），此外還包括細菌性顱內(nèi)感染、顱外感染等，與文獻［3］報道基本一致。

RESLES病人臨床癥狀無特異性，主要為腦炎或腦病的表現(xiàn)，癥狀多輕微，可僅有發(fā)熱、頭痛、嘔吐等非典型癥狀，也可出現(xiàn)腦實質(zhì)損害，表現(xiàn)為意識障礙、抽搐、譫妄、視物模糊等，但無論何種癥狀，均可完全緩解，不遺留后遺癥。Takanashi等［1］分析了54例RESLES病人的臨床表現(xiàn)，其非特異性癥狀包括發(fā)熱、嘔吐等，譫妄是最常見的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，其次是意識障礙、癲癇。本研究47例病人的臨床表現(xiàn)，排在前5位的分別為：頭痛（68.1%）、發(fā)熱（66.0%）、嘔吐（42.6%）、短暫意識障礙（21.3%）、視物模糊或重影（14.9%），較少的癥狀為精神異常（6.4%）、抽搐（6.4%）、口齒不清（4.3%），均為腦炎常見臨床癥狀，即使出現(xiàn)意識障礙、抽搐等相對重的癥狀，多持續(xù)時間短，可自行恢復，與既往報道［1，3-5］基本一致，提示不同年齡RESLES病人的臨床表現(xiàn)無明顯差異。

雖然RESLES產(chǎn)生的病因各異，但影像學上有相似的表現(xiàn)，在頭MRI上均表現(xiàn)為胼胝體壓部孤立性、邊界清楚的類圓形病灶，T1加權成像（T1WI）呈等或稍低信號，T2加權成像（T2WI）呈稍高信號，DWI呈比T2WI更明顯的高信號，ADC呈低信號，增強掃描病灶無明顯強化，病灶可逆，多在2周內(nèi)完全消失［1-2］。本課題組報告的3例病例，病灶在DWI上均呈明顯類圓形高信號，邊界清晰，在ADC序列呈低信號，在T2WI呈稍高信號，復查頭顱MRI顯示病灶完全消失。本研究總結的47例病例中，所有病人的胼胝體壓部病灶復查時均消失。但復查時間跨度較大，中位數(shù)14 d，平均20 d，考慮與臨床醫(yī)師對此類疾病認識不足、隨訪不及時或病人未遵醫(yī)囑按時復查等多方面原因有關。既然復查頭MRI時RESLES病灶均已消失，那么該病灶到底持續(xù)存在幾天？存在時間長短的因素是什么？是否與病因有關？至今未見相關報道，期待更多病例研究。

本研究中，RESLES病人多為年輕男性，無論何種病因，均引起全身相關指標的變化，如C反應蛋白、降鈣素原、血糖、高原病的全身反應等等，此類反應在胼胝體壓部表現(xiàn)最敏感，應屬于全身反應導致的腦病。但是RESLES為什么僅發(fā)生在胼胝體壓部，其發(fā)病機制是什么，尚不清楚，目前普遍認為可能與細胞毒性水腫有關，之所以選擇性侵犯胼胝體壓部，是因為胼胝體壓部的髓鞘中水含量較周圍組織多，其調(diào)節(jié)水電解質(zhì)失衡的自身調(diào)節(jié)保護機制可能不足，因此可能比其他部位更容易發(fā)生細胞毒性水腫［6-8］。也有研究者認為，RESLES是各種原因導致局部炎癥細胞增多的炎癥反應，因為有實驗表明，RESLES病人腦脊液中細胞炎性因子如IL-6、IL-10等水平升高［9-10］。Azuma J等［11］報告4例RESLES病人尿β2-微球蛋白水平均顯著升高，考慮過度免疫反應可能在RESLES發(fā)病機制中起到作用。Uygur K等［12］則發(fā)現(xiàn)，靜脈注射免疫球蛋白治療格林-巴利綜合征時，病人出現(xiàn)意識障礙，并發(fā)現(xiàn)RESLES相關病變，他們認為RESLES可能是細胞毒性水腫和/或腦動脈痙攣共同作用的結果。為何RESLES病灶呈現(xiàn)統(tǒng)一的類圓形或橢圓形，目前尚不清楚，期待進一步的解釋。

臨床上有多種其他疾病可累及胼胝體壓部，RESLES需要與胼胝體壓部的其他疾病進行鑒別［13-14］：（1）原發(fā)性胼胝體變性：病人常有酗酒及營養(yǎng)不良史，急性期頭MRI表現(xiàn)為DWI高信號，但慢性期可出現(xiàn)囊變壞死，DWI呈低信號，而RESLES表現(xiàn)為早期DWI高信號，后期異常信號消失。（2）可逆性后部腦病綜合征：多為枕葉、顳葉、小腦及基底核區(qū)受累，可同時累及胼胝體，多見于高血壓、腎功能不全、妊娠病人。（3）多發(fā)性硬化：常發(fā)生于側腦室周圍及脊髓的白質(zhì)區(qū)域，為脫髓鞘改變，病灶空間多發(fā)，急性期常見強化。（4）急性播散性腦脊髓炎：常發(fā)生于感染后或疫苗接種后，呈單相病程，病情常進行性加重，病灶常在數(shù)周到數(shù)月內(nèi)進展，持續(xù)數(shù)月，病情重，頭MRI可見腦實質(zhì)內(nèi)多發(fā)點、片狀異常信號，可同時累及基底核、丘腦及胼胝體。（5）胼胝體區(qū)腫瘤：有明確的局部占位征象，并隨時間的延長而增大，多數(shù)病例頭MRI增強掃描呈明顯強化，臨床上常有高顱壓相應癥狀。

RESLES治療無特殊性。國內(nèi)外報道的病人中，治療方案各不相同［12-15］，有應用糖皮質(zhì)激素、抗病毒藥物、靜脈注射人免疫球蛋白等針對腦炎及腦病特異性的治療，也有部分病人沒有應用針對腦炎腦病的治療，只針對原發(fā)病予對癥治療，均取得良好預后，病人臨床癥狀均1個月內(nèi)緩解。本研究中的病人治療方案也不盡相同，有糖皮質(zhì)激素、抗病毒藥物，也有只針對原發(fā)病如膽管感染的抗生素治療，無統(tǒng)一的治療措施，預后都滿意，胼胝體壓部病灶都能在短期內(nèi)完全消失，提示RESLES雖然癥狀類似腦炎表現(xiàn)，但和腦炎預后不同［16］，總體預后良好，隨著原發(fā)病的好轉，病變有自限性。

總之，RESLES是一種病因多樣但以感染為主、具有特征性影像學表現(xiàn)的臨床影像學綜合征，無特殊治療措施，預后良好。雖然國外報道相對多見于兒童，但國內(nèi)成人的報道也逐漸增多，提示臨床上并不罕見。臨床醫(yī)生需要加強對本病的認識，掌握本病的臨床特點，既要避免誤診、漏診，同時也要避免對此類病例的過度重視、夸大影響及過度診療。