對比不同體位對經(jīng)顱多普勒增強(qiáng)試驗(yàn)診斷偏頭痛患者右向左分流的影響研究

李朝霞，董培，白亞秋，趙性泉

偏頭痛發(fā)病率高，在普通人群為10%～12%，育齡期女性中可高達(dá)43%[1]。越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，偏頭痛增加了卒中的風(fēng)險(xiǎn)[2-4]，尤其是缺血性卒中分型中隱源性卒中的風(fēng)險(xiǎn)[5-6]，究其原因，可能在于右向左分流（right-to-left shunt，RLS）所致的反常栓塞[7]。RLS分為心內(nèi)、外分流通道，卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）是最常見的心內(nèi)分流通道，肺動(dòng)靜脈瘺是常見的心外分流。PFO在正常人群中的發(fā)生率為15%～25%，偏頭痛人群中可高達(dá)60%，隱源性卒中患者中為31%～77%[8]。目前臨床檢查RLS的方法主要為經(jīng)食道超聲及經(jīng)顱多普勒增強(qiáng)試驗(yàn)（contrast enhanced transcranial Doppler，cTCD）。經(jīng)食道超聲為一種有創(chuàng)侵入性檢查，患者耐受性差，且目前有研究發(fā)現(xiàn)對于PFO的篩查，cTCD優(yōu)于經(jīng)食道超聲檢查[9]。因此，不斷優(yōu)化cTCD檢查方法對于提高PFO的診斷率尤為重要。本研究旨在通過對比分析平臥位與坐位時(shí)cTCD對于偏頭痛患者RLS篩查及定量分析的影響，優(yōu)化cTCD的檢查流程，提高檢查陽性率。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 本研究為前瞻性橫斷面研究，納入2014年7月1日-2017年2月28日就診于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院門診，臨床診斷為偏頭痛的患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18歲；②偏頭痛診斷符合國際頭痛分類標(biāo)準(zhǔn)[10]；③患者知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：不能完成cTCD檢查者。

1.2 臨床資料收集 記錄患者性別、年齡等人口學(xué)資料，完成偏頭痛量表登記，包括頭痛起病年齡、持續(xù)時(shí)間、疼痛嚴(yán)重程度、血管危險(xiǎn)因素（高血壓、糖尿病）、偏頭痛家族史等?；颊呷虢M后均進(jìn)行平臥位及坐位的cTCD檢查。

1.3 經(jīng)顱多普勒增強(qiáng)試驗(yàn)方法 按照國際標(biāo)準(zhǔn)操作流程[11]，患者取平臥位，使用cTCD機(jī)器（DWL-Doppler-Box，德國）監(jiān)測雙側(cè)大腦中動(dòng)脈血流信號，同時(shí)使用一支混合鹽水（9 mL生理鹽水+1 mL空氣+少量靜脈血），另一支空管，來回推注10次，經(jīng)右側(cè)肘正中靜脈彈丸式注射。一共操作2次，第1次于平靜呼吸狀態(tài)下推注，第2次于推注后5 s行Valsalva呼吸，并持續(xù)10 s，2次檢查間隔10 min。Valsalva呼吸必須充分配合。同時(shí)，患者取坐位，再進(jìn)行一次上述操作。

RLS定義：監(jiān)測雙側(cè)大腦中動(dòng)脈血流信號，無論患者是平臥位還是坐位，當(dāng)雙側(cè)大腦中動(dòng)脈血流出現(xiàn)1個(gè)及以上栓子高信號時(shí)，結(jié)果提示RLS陽性。RLS分級：0級（陰性）；Ⅰ級（1～10個(gè)栓子）；Ⅱ級（＞10個(gè)栓子但不是雨簾）；Ⅲ級（雨簾）[12-13]。

1.4 分組和比較 按照是否存在RLS分為RLS陰性組和RLS陽性組，比較兩組患者的年齡、性別等人口學(xué)資料；偏頭痛起病年齡、高血壓、糖尿病、吸煙、偏頭痛家族史及偏頭痛類型等臨床資料。分析不同體位、平靜呼吸及Valsalva呼吸對RLS分流診斷的影響。同時(shí)，對RLS陽性的患者，比較坐位和平臥位栓子出現(xiàn)的數(shù)量及第一個(gè)栓子出現(xiàn)的時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。連續(xù)變量符合正態(tài)分布，采用表示，偏態(tài)分布的用中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示；分類變量用頻數(shù)和百分比表示。RLS陰性組和陽性組間的連續(xù)變量比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)，分類變量采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)；RLS陽性組間坐位和平臥體位比較時(shí)，正態(tài)分布資料采用配對t檢驗(yàn)，偏態(tài)分布的用非參數(shù)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究共納入254例偏頭痛患者。年齡范圍18～71歲，平均43.9±12.7歲，其中女性145例（57.1%）。RLS陰性組111例，陽性組143例，其中陽性組患者的年齡較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其他基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

2.2 不同體位對經(jīng)顱多普勒增強(qiáng)試驗(yàn)結(jié)果的影響 平臥位時(shí)，與平靜呼吸相比，Valsalva呼吸提高了診斷RLS的陽性率（P=0.035），坐位時(shí)，Valsalva呼吸時(shí)RLS的陽性率也高于平靜呼吸時(shí)（P=0.021）。與平臥位相比，坐位不論是在平靜呼吸還是Valsalva呼吸時(shí)，對RLS診斷的陽性率均有提高（P=0.047和P=0.032）（表2）。

對比分析不同體位下第一個(gè)栓子出現(xiàn)時(shí)間及栓子數(shù)量，結(jié)果顯示，平臥位平靜呼吸時(shí)第一個(gè)栓子出現(xiàn)的平均時(shí)間為9.89±2.31 s，坐位為7.56±2.12 s（P=0.003）。平臥位平靜呼吸時(shí)栓子的平均個(gè)數(shù)為2（0～6）個(gè)，坐位為5（4～9）個(gè)（P＜0.001）。平臥位Valsalva呼吸時(shí)第一個(gè)栓子出現(xiàn)的時(shí)間為7.34±2.23 s，坐位為5.94±1.28 s（P＜0.001）。平臥位Valsalva呼吸時(shí)栓子的平均個(gè)數(shù)為9（4～14）個(gè)，坐位為10（6～33）個(gè)（P＜0.001）。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)體位改變對于cTCD結(jié)果影響顯著，與傳統(tǒng)平臥位比較，坐位更有助于RLS的篩查及定量。雖然目前對診斷RLS分流出現(xiàn)的時(shí)間沒有嚴(yán)格的限制，但是本研究發(fā)現(xiàn)，無論是平臥位還是坐位，Valsalva呼吸下第一個(gè)栓子出現(xiàn)的時(shí)間均明顯提前。同時(shí)，Valsalva呼吸不僅提高了RLS分流的陽性率，發(fā)現(xiàn)栓子的數(shù)量也明顯增多。

目前國內(nèi)外有關(guān)不同體位對于cTCD的影響的研究較少，但都發(fā)現(xiàn)有效的Valsalva呼吸提高了RLS的診斷，同時(shí)不同的體位改變可能提高RLS分流的出現(xiàn)率。如Sherwin Joy U.Agustin等[14]發(fā)現(xiàn)站立位有效的Valsalva呼吸有助于提高RLS的診斷率。Luigi Caputi等[15]研究發(fā)現(xiàn)直立位時(shí)栓子的數(shù)量更多。本研究的結(jié)果顯示坐位時(shí)Valsalva呼吸的RLS分流的陽性率更高，同時(shí)栓子的數(shù)量也更多。目前國內(nèi)僅邢英奇教授團(tuán)隊(duì)[16]分析過體位變化對cTCD的影響，但僅分析了平臥位、左側(cè)臥位、右側(cè)臥位對cTCD的影響，并沒有分析坐位對于cTCD診斷的影響。本研究基于腦血管病患者大部分存在神經(jīng)功能障礙，許多患者存在肢體肌力減退，存在不能站立及站立時(shí)可能出現(xiàn)跌倒風(fēng)險(xiǎn)，因此選擇了對于卒中患者更安全的坐位檢查方法。坐位時(shí)，根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)，右心房和PFO位于同一水平上，更有助于發(fā)現(xiàn)右心房進(jìn)入左心房的異常信號[17]。同時(shí)坐位時(shí)，患者配合Valsalva呼吸更容易，可以得到更有效的Valsalva呼吸動(dòng)作，從而提高準(zhǔn)確率。

表1 根據(jù)RLS分組患者的基線信息

表2 不同體位及不同呼吸狀態(tài)下對經(jīng)顱多普勒增強(qiáng)試驗(yàn)結(jié)果的影響

Sherwin Joy U. Agustin等[14]的研究指出，cTCD檢查時(shí)Valsalva呼吸足夠診斷RLS，從而認(rèn)為患者沒有必要進(jìn)行平靜呼吸狀態(tài)下的cTCD檢查。然而，在本研究過程中發(fā)現(xiàn)，少部分患者在平靜呼吸狀態(tài)是提示RLS陽性，而Valsalva呼吸狀態(tài)下RLS陰性；同時(shí)部分患者在沒有達(dá)到有效Valsalva呼吸時(shí)，RLS分流可能為小量-中量，而在糾正其Valsalva呼吸動(dòng)作后，RLS提示為雨簾。因此，cTCD檢查時(shí)，平靜呼吸及充分有效的Valsalva呼吸對于RLS的診斷均十分重要。有效的Valsalva呼吸提高RLS的陽性率的機(jī)制在于，Valsalva呼吸通過強(qiáng)力閉呼動(dòng)作，即深吸氣后緊閉聲門，再用力做呼氣動(dòng)作，呼氣時(shí)對抗緊閉的會(huì)厭，增加了胸內(nèi)壓，進(jìn)而影響左心房與右心房之間的壓力梯度及血液循環(huán)。建議在進(jìn)行TCD檢查之前，先對患者進(jìn)行Valsalva呼吸訓(xùn)練，同時(shí)檢測大腦中動(dòng)脈血流速度，Valsalva呼吸時(shí)大腦中動(dòng)脈血流速度下降25%及以上提示有效[14]。

本研究也存在一定的局限性，研究入組人群為偏頭痛患者，沒有神經(jīng)功能缺損癥狀，患者能有效配合Valsalva呼吸檢查。但對于隱源性卒中患者，患者存在神經(jīng)功能缺損癥狀，有些不能配合Valsalva呼吸，有些存在坐起時(shí)困難，對于這些患者如何提高cTCD診斷的陽性率是課題組下一步要研究的方向。

【點(diǎn)睛】本研究通過對比不同體位時(shí)cTCD對于RLS的篩查結(jié)果對比，發(fā)現(xiàn)坐位更有助于RLS的定性及定量，優(yōu)化了cTCD的檢查流程，提高了RLS診斷陽性率。