超聲造影評價單純吸煙對頸動脈斑塊內(nèi)增強特征的影響

闞艷敏，何文，寧彬，于騰飛，魏世紀，李海欣

1.華北理工大學附屬醫(yī)院超聲科，河北唐山 063000；2.首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院超聲科，北京 100050；*通訊作者 何文 hewen168@sohu.com

我國腦血管疾病的發(fā)病率逐年升高，其中腦卒中是主要死亡原因；且發(fā)病人群呈年輕化趨勢[1]。頸動脈粥樣硬化是造成缺血性卒中的主要原因[2-3]。斑塊的穩(wěn)定性與腦血管疾病的發(fā)生密切相關。目前，吸煙是頸動脈硬化及斑塊形成的重要危險因素；但吸煙造成頸動脈斑塊不穩(wěn)定進而引起腦血管疾病的發(fā)生鮮有報道。因此，本研究擬應用常規(guī)超聲觀察頸動脈斑塊的回聲類型，檢測斑塊厚度，并應用超聲造影觀察 吸煙者頸動脈斑塊內(nèi)造影劑的分布特點，探討單純 吸煙者頸動脈斑塊的穩(wěn)定性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2016年12月—2018年10月華北理工大學附屬醫(yī)院及首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院74 例門診體格檢查及頸動脈斑塊復查男性患者的臨床資料，年齡45～80 歲。以單純吸煙患者46 例作為吸煙組，無吸煙史患者28 例作為對照組。吸煙定義為一生中連續(xù)或累積吸煙6 個月以上，每天吸煙至少1 支，吸煙指數(shù)=每天吸煙支數(shù)×吸煙年數(shù)[4]。兩組患者年齡、體重指數(shù)、血壓、血糖、膽固醇、三酰甘油等指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。所有研究對象頸動脈斑塊數(shù)共86 枚，其中吸煙組50 枚，對照組36 枚。86 枚斑塊按照患者不同吸煙指數(shù)分為3 組，即0～400 支年組46 枚、401～800 支年組18 枚、>800 支年組22 枚。納入標準：①常規(guī)超聲檢查頸動脈分叉處或頸內(nèi)動脈起始部可見斑塊；②斑塊最大厚度≥2.5 mm。排除標準：①頸動脈閉塞及斑塊表面鈣化明顯；②后方回聲衰減影響觀察；③對超聲造影劑過敏者；④患有高血壓、高血脂、糖尿病等疾病，心、肺、腎功能不全，房顫等疾病者。檢查前均經(jīng)患者及家屬知情同意。

表1 吸煙組與對照組患者的一般臨床資料比較（±s）

表1 吸煙組與對照組患者的一般臨床資料比較（±s）

分組 例數(shù)年齡 體重指數(shù) 收縮壓 舒張壓 血糖 膽固醇 三酰甘油 （歲） （kg/m2） （mmHg） （mmHg） （mmol/L） （mmol/L） （mmol/L） 吸煙組 46 60.30±8.22 24.55±2.17 120.39±6.60 75.91±7.62 5.11±0.71 1.18±0.38 3.73±0.77 4.37±1.35 t 值 -1.661 -1.028 -0.905 -0.660 -0.947 -0.835 -1.828 對照組 28 65.29±9.82 24.02±2.14 122.21±4.61 77.50±6.12 5.34±0.74 1.35±0.84 P 值 0.106 0.307 0.372 0.514 0.350 0.409 0.076

1.2 儀器與方法 采用東芝Aplio500 彩色多普勒超聲診斷儀及西門子acuson s2000 彩色多普勒超聲診斷儀，分別采用14-L5、9L4 高頻線陣探頭，探頭頻率分別為5～14 MHz 和4～9 MHz，配備超聲造影成像軟件，超聲造影劑使用Sono Vue（Bracco，意大利），每支59 mg，造影前用生理鹽水5.0 ml 與之混合搖勻呈懸液。

囑患者頭略向后仰，充分暴露頸部，偏向檢查對側。常規(guī)超聲檢查頸動脈長短軸切面，觀察斑塊部位、回聲類型（低回聲斑塊、等回聲斑塊、強回聲斑塊和混合回聲斑塊），并在短軸切面測量斑塊最大厚度。如頸動脈多發(fā)斑塊，則選擇最厚或可能引起缺血性腦卒中的斑塊作為責任斑塊進行檢查。

保持檢查過程中儀器條件設置不變，機械指數(shù)0.10～0.12，選取目標斑塊最大厚度橫切面，進入超聲造影檢查模式。首次注射造影劑1.6 ml，隨即推注5 ml生理鹽水，并開始計時。檢查時緩慢扇面掃查斑塊內(nèi)造影劑微泡灌注情況，待造影劑濃度減低影響觀察效果時，分次補充1 ml 造影劑重復觀察，扇面掃查微調角度，觀察造影劑沿斑塊厚度方向（短軸、外膜至內(nèi)膜面）的分布情況。連續(xù)觀察2～3 min，存儲動態(tài)影像。超聲檢查由同一名超聲副主任醫(yī)師進行。

參考寧彬等[5]對斑塊造影分布特征的研究結果。本研究觀察斑塊短軸切面，在橫斷面將斑塊等分為近基底部和近內(nèi)膜處，并進行分級（圖1）。0 級：斑塊內(nèi)無增強；1 級：僅在斑塊基底部至斑塊中部有增強；2 級：在斑塊基底部及近內(nèi)膜處均有增強。

圖1 斑塊等分為兩部分

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0 軟件，計量資料以表示，組間比較采用成組資料t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，對等級資料的雙變量相關分析應用Kendall 相關系數(shù)非參數(shù)方法。所有檢驗采用雙側檢驗，P<0.05 表示有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組斑塊最大厚度及回聲類型比較 吸煙組46例患者共50 枚斑塊，斑塊平均厚度（4.57±1.36）mm；對照組28 例患者共36 枚斑塊，斑塊平均厚度（3.75±1.15）mm。吸煙組患者頸動脈斑塊較對照組增厚，差異有統(tǒng)計學意義（t=2.076，P<0.05）。兩組研究對象頸動脈斑塊回聲類型比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.153，P>0.05），見表2。

表2 吸煙組與對照組頸動脈斑塊回聲類型比較[例（%）]

2.2 兩組超聲造影檢查結果比較 吸煙組患者頸動脈斑塊超聲造影2 級增強多于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.257，P<0.05）。見表3及圖2、3。

表3 吸煙組與對照組頸動脈斑塊超聲造影結果比較[例（%）]

圖2 男，69 歲，單純吸煙組患者。

圖3 男，65 歲，對照組患者。

2.3 不同吸煙指數(shù)與斑塊近內(nèi)膜處增強的相關性 斑塊內(nèi)近內(nèi)膜處有無增強與吸煙指數(shù)呈顯著正相關（Kendall 相關系數(shù)0.535，P<0.05，表4），即吸煙指數(shù)越高，斑塊內(nèi)近內(nèi)膜處增強越顯著。

表4 吸煙指數(shù)與斑塊近內(nèi)膜處造影增強的關系（例）

3 討論

目前，吸煙是全世界公認的導致動脈粥樣硬化的獨立危險因素，促進膽固醇在脂質內(nèi)膜下沉積，加速動脈硬化進程。既往研究顯示，吸煙是發(fā)生頸動脈雙側易損斑塊的獨立影響因素，吸煙者更容易發(fā)生斑塊破裂，導致臨床急性心腦血管事件的發(fā)生[6-8]。斑塊穩(wěn)定性與斑塊內(nèi)病理性新生血管密切相關[9]。新生血管形成是斑塊易損的標志之一，可預測斑塊是否發(fā)生破裂[10-11]。在常規(guī)超聲基礎上發(fā)展的超聲造影可實時動態(tài)觀察頸動脈粥樣硬化斑塊內(nèi)新生血管情況，清晰地顯示斑塊內(nèi)新生血管的分布，目前已廣泛應用于動脈粥樣硬化斑塊新生血管的檢測[12-16]。本研究應用超聲造影觀察并評估吸煙者頸動脈斑塊內(nèi)新生血管的分布情況，聯(lián)合常規(guī)超聲檢測斑塊厚度、觀察斑塊回聲類型，為判斷斑塊穩(wěn)定性提供依據(jù)。

動脈粥樣硬化斑塊新生血管內(nèi)皮細胞的增生及出芽常源于動脈外膜滋養(yǎng)血管，通過中膜延伸入斑塊基底部。隨著斑塊進一步發(fā)展，新生的滋養(yǎng)血管不斷以芽生方式向內(nèi)膜方向生長。與既往研究不同，本研究在斑塊短軸切面將斑塊分為近基底部和近內(nèi)膜處2 部分，分別記錄超聲造影增強部位，有助于直觀、全方位地觀察斑塊內(nèi)新生血管分布情況[17-18]。

本研究對吸煙組和非吸煙對照組患者的頸動脈斑塊進行超聲造影檢查。結果顯示，吸煙組斑塊基底部及近內(nèi)膜處增強多于對照組，尤以近內(nèi)膜處為著。表明吸煙者頸動脈斑塊內(nèi)新生血管較非吸煙者多，以近內(nèi)膜處為著，其原因可能是吸煙通過增加血管內(nèi)皮細胞的氧化應激反應，減少血管舒張因子，增加收縮血管物質，加重斑塊內(nèi)炎癥反應，使斑塊內(nèi)巨噬細胞數(shù)量明顯增加[19-21]。炎癥介質和炎癥細胞滲入細胞外間質導致斑塊容積增加，降低了滋養(yǎng)血管壁的氧彌散能力，促進動脈外膜滋養(yǎng)血管新生，造成斑塊內(nèi)病理性新生血管增多，降低斑塊穩(wěn)定性，從而提高了腦梗死的發(fā)生率[22]。

本研究進一步對不同吸煙指數(shù)的頸動脈斑塊近內(nèi)膜處有無造影劑增強進行非參數(shù)檢驗的雙變量相關分析，結果顯示吸煙指數(shù)與斑塊內(nèi)近內(nèi)膜處增強呈顯著正相關，表明吸煙指數(shù)越高，斑塊內(nèi)近內(nèi)膜處增強越顯著，即近內(nèi)膜處新生血管越多，頸動脈斑塊穩(wěn)定性越差，其原因可能為長期吸煙使體內(nèi)代謝膠原纖維的n-脯氨酰-4-羥化酶下調，斑塊處纖維增生較少。隨著巨噬細胞進一步浸潤，其釋放的基質金屬蛋白酶 不斷消化細胞外基質，導致斑塊內(nèi)基質及膠原含量減少，使斑塊內(nèi)部結構疏松，這有助于新生血管向斑塊內(nèi)部生長延伸至近內(nèi)膜處[23]。

本研究發(fā)現(xiàn)，吸煙組患者斑塊較厚，其原因可能是隨著吸煙量和吸煙年限的增加，煙草中的有害物質在體內(nèi)累積，尼古丁通過促進成纖維細胞生長因子的釋放、抑制內(nèi)皮細胞轉化生長因子的生成等途徑導致血管內(nèi)皮功能損傷，加速血管內(nèi)皮細胞凋亡，并產(chǎn)生晚期糖基化終產(chǎn)物，發(fā)揮對內(nèi)皮細胞的毒性作用，破壞血管內(nèi)皮細胞的抗凝和抗炎等功能，致使血小板活化、遷移，增加血小板聚集性，促使斑塊厚度增加[24]。此外，本研究中吸煙組和對照組患者動脈粥樣硬化斑塊回聲類型無顯著差異，表明吸煙情況對斑塊回聲類型無顯著影響，這可能與本研究樣本量小有關。

總之，單純吸煙者頸動脈斑塊較厚，斑塊內(nèi)造影劑增強較多，且隨著吸煙指數(shù)越高，斑塊內(nèi)近內(nèi)膜處增強越顯著，可能引起斑塊穩(wěn)定性差，從而導致腦血管病的發(fā)生。由于本研究樣本量較小，尚缺乏病理對照研究，今后將進一步深入探討。