青春期發(fā)現(xiàn)多囊卵巢該如何對待

多囊卵巢綜合征（PCOS）是女性常見的生殖內分泌、代謝性疾病，育齡婦女中發(fā)病率約為6%～10% 。PCOS不單純是育齡婦女的疾病 ，其病理生理改變可能起源于圍青春期，甚至是宮內胎兒期就開始發(fā)生發(fā)展 。在進入青春期后，才出現(xiàn)月經失調、多毛、高雄激素血癥（HA）、胰島素抵抗等明顯臨床表現(xiàn)和體征。但對于青春期PCOS的診斷和治療有別于成年PCOS。

一、青春期PCOS的診斷

1.臨床表現(xiàn)

（1）月經稀發(fā)或閉經。初潮第一年月經不規(guī)則為正常的春青過渡期，月經稀發(fā)指初潮后1～3年，月經周期<21天或>45天；初潮后3年～圍絕經期，月經周期<21天或>35天或少于8個周期/年；初潮后1年任何一次>90天；原發(fā)閉經指>15歲未來月經或乳房萌芽3年未來月經。在成年PCOS患者中，出現(xiàn)月經異常、無排卵癥狀是診斷PCOS的有力證據(jù)。而青春期女性月經初潮后數(shù)月甚至數(shù)年內也會出現(xiàn)月經周期異常，不能直接作為診斷PCOS的依據(jù)，但是出現(xiàn)此癥狀的青春期女性仍需警惕PCOS的風險，對于青春期伴有月經不規(guī)則可以在延遲至性成熟期或青春期月經來潮后8年再評估。

（2）異常子宮出血。由于患者持續(xù)無排卵，雌激素分泌缺乏正常周期性，持續(xù)處于早中卵泡期水平，導致子宮內膜也處于持續(xù)的增生狀態(tài)，同時由于無孕酮的周期性分泌作用，增生的子宮內膜不能轉化為分泌期，當增厚的子宮內膜超過了血供范圍時，內膜表層就會發(fā)生脫落引發(fā)出血，出現(xiàn)異常的子宮出血和月經周期紊亂。

（3）多毛、痤瘡。多毛和痤瘡是雄激素過多的臨床表現(xiàn)，PCOS的青少女常常有多毛癥和（或）初潮前后發(fā)生的痤瘡。青春期一過性雄激素增多有利于第二性征的形成，正常青春期少女痤瘡比較普遍，暫時、一過性的痤瘡不能作為青春期PCOS高雄激素的診斷。痤瘡按程度分為輕度、中度和重度，按性質分粉刺型和炎癥型。青少年較常見的為粉刺型痤瘡，而炎癥型痤瘡對于正常青春期的女性不常見，位于額、雙頰、鼻及下頜的復發(fā)性炎癥型痤瘡較粉刺型痤瘡對 PCOS 的診斷更有價值。

亞洲人群多毛癥相對較輕，位于中線部位：上唇、下頜、乳暈周圍、下腹正中線的毛發(fā)增多。

持續(xù)性的中、重多毛提示臨床雄激素過多，伴有月經不規(guī)則的輕度多毛可能是雄激素過多的表現(xiàn)，對局部治療無效的中或重炎癥性痤瘡需要進一步檢測雄激素是否過多，生化高雄總睪酮或游離睪酮是否升高。青春期PCOS高雄激素的診斷主要依賴多毛和血雄激素測定。

代謝異常 PCOS胰島素抵抗、代謝功能紊亂導致的遠期危害遠大于生殖軸危害，包括冠心病、高血壓、糖尿病等代謝綜合征，可危及生命。PCOS提倡長期管理、早發(fā)現(xiàn)和早治療。1/3～2/3的PCOS患者伴胰島素抵抗，正常青春期生長激素分泌的增多會降低外周組織對膜島素的敏感性，青春期身體的快度增長也會降低膜島素的敏感性，青春期有暫時性的胰島素抵抗，但不伴糖耐量異常。而青春期 PCOS患者中存在胰島素抵抗伴糖耐量減低，非島素依賴型糖尿病的患病率明顯高于正常人群。相對于無肥胖癥狀或較瘦的青春期女性，患有肥胖癥的青春期女性更易于出現(xiàn)不規(guī)則月經周期、胰島素抵抗以及雄激素過量合成。肥胖月經過少的青春期女性，屬于PCOS高危人群，應加強對雄激素的調控，避免進一步發(fā)展出現(xiàn)婦女多毛癥、成年不育等癥狀。

2.標準青春期PCOS的診斷

在初潮8年內必須滿足月經稀發(fā)和高雄激素兩個條件。高雄包括：生化高雄激素血癥和（或）臨床表現(xiàn)，如嚴重多毛；排除其他原因引起的月經紊亂和高雄激素；排除腎上腺皮質增生；排除柯興氏綜合征；排除卵巢和腎上腺分泌雄激素腫瘤；大劑量的外源性雄激素；排除高泌乳素血癥。

二、青春期PCOS的治療

1.調整生活方式

生活方式調整是PCOS的一線治療措施。PCOS患者的生活方式調整包括飲食控制、規(guī)律運動和行為療法。

（1）攝入的熱量控制。對于超重和肥胖PCOS患者應當采取低熱量飲食，限制每日攝入的熱量應當減少500～1000 kcal；每日熱量的供給來源，碳水化合物占比為50%，蛋白質占比為20%，脂肪占比為30%，盡量選取含單不飽和脂肪酸或PUFA的食物，飽和脂肪酸來源的熱量應<10%。改善飲食結構：減少熱量的攝入或食用血糖生成指數(shù)低的食物；多吃富含纖維的食品、蔬菜及水果膳食。這對體質量正常的PCOS患者同樣適用；推薦對PCOS實行個體化的飲食控制方案。

（2）規(guī)律運動。規(guī)律運動可以減輕胰島素抵抗。規(guī)律的體育運動在減輕體質量的同時，可以顯著減少與胰島素抵抗密切相關的內臟脂肪；體育鍛煉可以增加PCOS患者胰島素的敏感性，改善胰島素抵抗。堅持規(guī)律的運動，有利于減重效果的維持，改善身體素質和體型，同時可以有效改善患者抑郁、焦慮等負面心理因素，增強自信心，提高患者的生命質量。推薦維持健康體質量和狀態(tài)：對18～64歲人群，推薦每周150 min中等強度的體育運動或每周75 min以上劇烈體育鍛煉如足球、籃球等團隊運動以及快走、跑步、劃船等有氧運動等，間斷性每周2次；青春期推薦每天至少60 min中等強度的體育運動，其中每周至少3次間斷的抗阻力運動；每周至少250 min以上的中～高強度或150min的劇烈運動，大肌肉群的抗阻力運動間斷性每周2次，以達到減輕體重和維持體重的目的。

體重下降到原來的5%～10%有助于恢復排卵， 空腹胰島素水平下降，改善高雄激素血癥和高雄激素表現(xiàn)。但應該注意的是，體重的減輕應循序漸進， 以不影響正常的生長發(fā)育為前提。建議第1個月減輕1.8～2.3 kg，6個月內減少原有體重的8%～10%。

2.調整月經周期

（1）短效口服避孕藥。短效口服避孕激素限制子宮內膜生長，內膜呈腺體萎縮，間質蛻膜樣變，且停藥后2～5天即可發(fā)生撤退性出血?？诜茉兴幙梢院芎玫乜刂圃陆浿芷?，適用于多毛、痤瘡及高雄激素血癥患者。

（2）孕激素后半周期療法。在月經后半周期應用孕激素進行撤退性出血。青春期PCOS患者月經希發(fā)、閉經，導致孕激素缺乏，子宮內膜受雌激素的作用呈持續(xù)的增生狀態(tài)，周期性應用孕激素對雌激素的拮抗作用，使子宮內膜由增生期轉化為分泌期，達到調整月經周期的目的。孕激素治療后半期療法對代謝影響小，不降低雄激素水平，因此適用于無嚴重高雄激素血癥和胰島素抵抗代謝紊亂及使用避孕藥有風險的患者。

（3）雌孕激素序貫療法。模擬月經周期中卵巢激素雌、孕的分泌模式，將雌、孕激素序貫應用，使子宮內膜發(fā)生相應變化，適用于雌激素水平偏低的患者。

3.高雄及多毛、痤瘡的治療

口服避孕藥主要是通過抑制卵巢雄激素產生，有效地改善高雄激素血癥，如多毛、痤瘡等癥狀。用藥3周期就可降低黃體生成素/卵泡刺激素（LH/FSH）的比值，睪酮及雄烯二酮生化指標，用藥6個月就能改善多毛及痤瘡。如果使用口服避孕藥（OC）的時間較長，期間應動態(tài)監(jiān)測血糖、血脂情況，對于肥胖及合并代謝異常的青春期少女還應個體化，與非藥物治療聯(lián)合治療。安體舒通也是一種有效的抗雄激素藥物，聯(lián)合使用口服避孕藥或單藥治療成人痤瘡安全有效，因此經常被用于治療多毛癥、痤瘡和雄激素性脫發(fā)。

4.高胰島素血癥的治療

胰島素增敏劑主要改善內分泌和代謝方面的異常，二甲雙胍可降低高胰島素血癥。對于肥胖型和非肥胖型PCOS 療效存在差異，認為使用二甲雙胍對極度肥胖及治療過程體重不能減輕的PCOS不能改善胰島素抵抗，但可改善月經周期，恢復排卵，降低體重。

5.社會心理因素調整

PCOS不僅影響患者的身體健康，還會導致患者出現(xiàn)心理問題。青春期少女易受外界環(huán)境變化的影響，從而引發(fā)心理應激紊亂，如學習壓力大、環(huán)境改變、家庭的變故等均可誘發(fā)PCOS。由于激素紊亂導致多毛、痤瘡及月經不調、肥胖體型等使PCOS患者產生負面傾向，而負面心理因素又會引發(fā)暴飲暴食、酗酒等不良飲食習慣，使臨床癥狀進一步惡化。近年來通過對青春期PCOS典型癥狀患者健康相關生命質量的研究，根據(jù)評估對PCOS進行早期、有效的治療可使50% ～70%的抑郁患者完全恢復，使其平穩(wěn)地過渡到成年。還可通過行為心理學治療師干預，及時發(fā)現(xiàn)和矯正患者的不良生活習慣，協(xié)助患者保持健康的心理狀態(tài)，建立和維持健康可持續(xù)的生活方式。

PCOS存在內分泌紊亂和代謝異常，提倡個體化治療。青春期PCOS治療的短期目標包括調節(jié)經期周期，控制痤瘡、多毛和體重，糾正內分泌和代謝異常；長期目標包括預防不孕、子宮內膜增生過長、糖尿病、心血管疾病和肥胖等。提高青春期PCOS患者對疾病的認識，在漫長的治療過程中有較好的順應性。

高惠娟

主任醫(yī)師，浙江大學醫(yī)學院婦產科醫(yī)院生殖內分泌一科主任?，F(xiàn)任浙江省生殖醫(yī)學分會委員，浙江省中西結合婦產科專業(yè)分會委員，浙江省第一屆醫(yī)師協(xié)會生殖分會常委，浙江省人口與健康學會生殖健康專業(yè)常委，浙江省生殖微創(chuàng)中心專家組成員。

擅長不孕不育、輔助生育、生殖內分泌疾病和生殖微創(chuàng)手術。

門診時間：周一、周三、周五上午