益生菌輔助治療腹型過敏性紫癜的臨床療效及對免疫平衡的影響

鄭麗娟 于靜 李小芹

鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院（河南省兒童醫(yī)院，鄭州兒童醫(yī)院）消化內(nèi)科（鄭州450000）

過敏性紫癜（Henoch-Schonlein purpura，HSP）是一種全身性的免疫性血管炎，主要特征為免疫復(fù)合物沉積在受累組織小血管內(nèi)皮。HSP 是兒童時期較常見的疾病，很容易復(fù)發(fā)。臨床主要表現(xiàn)為紫癜，可伴隨消化道癥狀、關(guān)節(jié)癥狀、腎臟受累癥狀，其中伴隨消化道癥狀的紫癜稱為腹型HSP。消化道癥狀主要表現(xiàn)為腹痛和消化道出血，少數(shù)患兒可并發(fā)腸套疊、腸梗阻、腸穿孔、胰腺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥［1］。目前發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，多數(shù)學(xué)者傾向于是感染、過敏、免疫紊亂、遺傳易感性共同作用的結(jié)果。腸道微生態(tài)環(huán)境與免疫性疾病有著重要的關(guān)系，益生菌的免疫調(diào)節(jié)作用逐漸被大家認(rèn)識［2］。HSP 患兒存在腸道菌群紊亂，尤其是腹型HSP 患兒。目前HSP 與腸道菌群失調(diào)之間的因果關(guān)系尚難以界定，二者可能互為因果，相互影響。益生菌在免疫性疾病炎癥性腸病中的治療作用已有較多研究［3-7］，但在同是免疫性疾病的HSP患兒中的研究較少。本文通過口服酪酸梭菌二聯(lián)活菌散輔助治療腹型HSP 患兒，觀察臨床療效及其對腹型HSP 患兒免疫平衡的影響，以期為臨床應(yīng)用益生菌治療腹型HSP 提供一定的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例資料

1.1.1 一般資料選取2018年于我院住院的腹型HSP 患兒80 例，根據(jù)入院先后順序分為益生菌組、對照組。對照組40 例，其中男22 例，女18 例，年齡3 ～12 歲，益生菌組40 例，其中男23 例，女17例，年齡4 ～11 歲。兩組患兒性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)符合以下3 條：（1）符合第八版兒科學(xué)HSP 的診斷標(biāo)準(zhǔn)：反復(fù)出現(xiàn)皮膚紫癜，多位于四肢伸側(cè)及臀部，分批出現(xiàn)，對稱分布；（2）血小板不低；（3）伴隨腹痛、嘔吐等消化系統(tǒng)癥狀。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）確診并發(fā)紫癜性腎炎且需應(yīng)用大劑量激素或免疫抑制劑的患兒；（2）合并消化道出血或腸穿孔等需要長期禁食的患兒；（3）近1月有應(yīng)用微生態(tài)制劑或抗生素病史者；（4）近1月有應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑或調(diào)節(jié)劑病史的患兒。

1.2 方法

1.2.1 藥物及方法酪酸梭菌二聯(lián)活菌散，商品名常樂康，廠家：山東科興生物制品有限公司，對照組給予甲強(qiáng)龍、西米替丁、鈣劑、維生素C 及抗過敏藥物，益生菌組在對照組的基礎(chǔ)上給予口服常樂康1g Bid，療程4 周。電話隨訪兩組患兒1月、3月、6月復(fù)發(fā)情況。

1.2.2 標(biāo)本采集所有患兒均于入院后第2 天空腹采血，2 mL 查免疫功能，1 mL 查淋巴細(xì)胞亞群；1月后來院隨訪，空腹采血，復(fù)查上述指標(biāo)

1.2.3 檢測指標(biāo)免疫功能：采用免疫比濁法和全自動生化分析儀檢測，試劑由寧波瑞源生物科技有限公司提供；淋巴細(xì)胞亞群：經(jīng)流式細(xì)胞儀檢測，試劑由美國BD 公司提供，應(yīng)用BD FACSDiava軟件分析結(jié)果。

1.2.4 臨床療效的判定標(biāo)準(zhǔn)（1）顯效：用藥1 周內(nèi)無新發(fā)紫癜，兩周內(nèi)腹部癥狀完全緩解、體征完全消失；（2）有效：用藥2 周內(nèi)皮膚紫癜基本消退，腹部癥狀、體征減輕；（3）無效：用藥2 周后皮膚紫癜仍不消退、反復(fù)出現(xiàn)，腹部癥狀、體征加重；（4）復(fù)發(fā)：皮膚紫癜消退后再次出現(xiàn)新發(fā)紫癜，并伴發(fā)腹部癥狀。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)表示，采用χ2檢驗；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒消化道癥狀緩解時間及住院時間的比較益生菌組患兒消化道癥狀緩解時間與對照組比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；但益生菌組患兒的住院時間低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組消化道癥狀緩解時間及住院時間的比較Tab.1 Comparison of gastrointestinal symptom relief time and hospitalization time between two groups ± s，d

表1 兩組消化道癥狀緩解時間及住院時間的比較Tab.1 Comparison of gastrointestinal symptom relief time and hospitalization time between two groups ± s，d

組別益生菌組對照組t 值P 值消化道癥狀緩解時間2.33 ± 1.10 2.38 ± 1.13-0.201 0.0841住院時間8.89 ± 1.17 10.74 ± 1.84-5.268＜0.001

2.2 兩組患兒總有效率比較兩組患兒的總有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組總有效率比較Tab.2 Comparison of the total effective rate between the two group 例

2.3 兩組患兒復(fù)發(fā)情況比較出院1月益生菌組與對照組患兒的復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；出院3月、6月益生菌組的復(fù)發(fā)率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組患兒免疫功能比較兩組患兒治療后IgG、IgA、IgM均較治療前下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；且益生菌組患兒較對照組患兒下降的更明顯，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表3 益生菌組與對照組患兒復(fù)發(fā)情況比較Tab.3 Comparison of recurrence between two group 例（%）

2.5 兩組患兒淋巴細(xì)胞亞群比較兩組患兒治療后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均較治療前升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且益生菌組患兒較對照組患兒升高的更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患兒治療后CD8+、CD19+均較治療前下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且益生菌組患兒較對照組患兒下降的更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表4 兩組治療前后免疫功能的比較Tab.4 Comparison of immune function before and after treatment between two group ± s，g/L

表4 兩組治療前后免疫功能的比較Tab.4 Comparison of immune function before and after treatment between two group ± s，g/L

注：▲表示與治療前比較，P ＜0.05；★表示與對照阻比較，P ＜0.05

組別IgG IgA IgM益生菌組對照組t 值P 值治療前11.01 ± 2.15 10.67 ± 1.74 0.973 0.334治療后8.29 ± 1.63▲★9.09 ± 1.43▲-2.356 0.021治療前2.34 ± 1.04 2.24 ± 0.87 0.478 0.634治療后1.40 ± 0.45▲★1.62 ± 0.51▲-2.079 0.041治療前1.29 ± 0.47 1.34 ± 0.41治療后0.87 ± 0.26▲★1.00 ± 0.31▲-2.1 0.039

表5 益生菌組與對照組患兒治療前后淋巴細(xì)胞亞群的比較Tab.5 Comparison of lymphocyte subsets before and after treatment in probiotic group and control group ± s，%

表5 益生菌組與對照組患兒治療前后淋巴細(xì)胞亞群的比較Tab.5 Comparison of lymphocyte subsets before and after treatment in probiotic group and control group ± s，%

注：▲表示與治療前比較，P ＜0.05；★表示與對照阻比較，P ＜0.05

組別益生菌組對照組t 值P 值CD3+治療前54.9±8.14 55.38±8.68-0.252 0.801治療后66.83±7.91▲★63.13±6.84▲2.238 0.028 CD4+治療前32.33±4.46 30.40±7.02 1.388 0.17治療后37.58±5.43▲★35.30±4.04▲2.125 0.037 CD4+/CD8+治療前1.26±0.32 1.17±0.37 1.126 0.264治療后1.63±0.41▲★1.44±0.41▲2.146 0.035 CD8+治療前26.78±3.60 27.80±4.99-1.054 0.295治療后22.58±3.84▲★24.60±3.61▲-2.43 0.017 CD19+治療前23.95±5.34 23.15±6.43 0.605 0.547治療后18.58±4.70▲★20.73±3.20▲-2.393 0.019

3 討論

HSP 是兒童時期較常見的疾病，多發(fā)于學(xué)齡期兒童，其中5 歲以下約占半數(shù)。根據(jù)并發(fā)的相應(yīng)系統(tǒng)癥狀分為：單純型、腹型、關(guān)節(jié)型、腎型、混合型。紫癜伴隨消化道癥狀的為腹型HSP，占51% ～74%，臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、黑便或便血等［8］。HSP 的確切發(fā)病機(jī)制尚未研究十分清楚，其中免疫失衡是大家比較公認(rèn)的一個重要因素。腸道益生菌可產(chǎn)生多種營養(yǎng)物質(zhì)，包括短鏈脂肪酸、維生素B 和維生素K 等，參與機(jī)體的物質(zhì)代謝及能量平衡，并參與機(jī)體的免疫調(diào)節(jié)［9］。近年來，益生菌與過敏性疾病的研究成為熱點，益生菌的免疫調(diào)節(jié)作用逐漸被認(rèn)識。人體腸道微生態(tài)是一個復(fù)雜的系統(tǒng)，主要包括三類菌群：（1）共生菌，占90%以上，包括雙歧桿菌、丙酸菌、乳酸桿菌、球菌等，對人體有利而無害；（2）機(jī)會性致病菌，約占10%，包括腸球菌、無病原性大腸埃希菌、鏈球菌等。（3）致病性細(xì)菌，約占＜0.01%，多為外來菌的侵襲。正常情況下，各種菌群按照各自的比例存在于腸道中，共同維持著腸道微生態(tài)系統(tǒng)的平衡。HSP 患兒存在腸道菌群紊亂，表現(xiàn)為乳酸桿菌、雙歧桿菌的下降，大腸桿菌增多，尤其是腹型HSP 患兒腸道菌群紊亂更明顯。HSP 患兒存在腸道菌群紊亂的可能原因為：（1）腸粘膜小血管炎導(dǎo)致腸粘膜受損，影響了腸道共生菌的能量供給；（2）腸黏膜受損后，導(dǎo)致對相應(yīng)受體的結(jié)合與識別異常，引起腸道對共生菌的異常免疫排斥反應(yīng)；（3）HSP 患兒體內(nèi)本身存在著免疫功能紊亂，由免疫機(jī)制介導(dǎo)的針對共生菌的保護(hù)機(jī)制被打破。常樂康是常用的益生菌，包括酪酸梭菌、雙歧桿菌活菌菌粉兩種成份。本研究采用口服常樂康輔助治療腹型HSP，結(jié)果表明，對患兒腹痛緩解時間無明顯影響，但可縮短患兒的住院時間，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；對患兒的臨床總有效率無影響；對患兒1月時的復(fù)發(fā)率無明顯影響；但可減少患兒3月、6月時的復(fù)發(fā)率。紫癜復(fù)發(fā)次數(shù)越多，發(fā)生紫癜性腎炎的風(fēng)險越大［10］。應(yīng)用益生菌后減少了HSP 患兒3月、6月時的復(fù)發(fā)率，從而降低了患兒發(fā)生紫癜性腎炎的風(fēng)險，有助于改善HSP 患兒的預(yù)后。雙歧桿菌為腸道常住有益菌，口服后能在腸道長期定植生長，與其他共生菌一起維持腸道粘模正常的生物屏障。腹型HSP 患兒口服常樂康可直接補(bǔ)充腸道的雙歧桿菌，提高共生菌的比例。酪酸梭菌又稱酪酸梭狀芽孢桿菌，是一種專性厭氧菌。酪酸梭菌散劑為新一代芽孢類微生態(tài)制劑，口服后可在腸道暫時定植，保持10 天左右排出體外。酪酸梭菌在體內(nèi)的主要代謝產(chǎn)物是丁酸，丁酸可促進(jìn)腸道粘模上皮細(xì)胞的修復(fù)和再生。張泉山等［11］用卵清蛋白致敏小鼠模型研究也發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用酪酸梭菌與雙歧桿菌3 周后小鼠的腸粘膜形態(tài)基本完整，腸上皮細(xì)胞排列整齊，而未應(yīng)用益生菌的小鼠腸粘模大部分剝落，腸上皮細(xì)胞排列紊亂。綜上所述，本研究中益生菌組患兒補(bǔ)充益生菌后，維持了正常腸道粘模的生物屏障，從而縮短了住院時間，降低了復(fù)發(fā)率。

本研究結(jié)果顯示，出院1月后患兒的IgG、IgA、IgM 均較前下降，益生菌組下降的更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均較前有所升高，益生菌組上升的更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；CD8+、CD19+均較前有所下降，益生菌組下降的更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，HSP 患兒存在體液與細(xì)胞免疫功能紊亂［12-15］。根據(jù)細(xì)胞表面抗原的不同將T 淋巴細(xì)胞CD3+分為CD4+和CD8+細(xì)胞，根據(jù)功能不同將T 淋巴細(xì)胞分為輔助（Th），抑制（Ts）和細(xì)胞毒性T 細(xì)胞（Tc）。Th 細(xì)胞表面主要表達(dá)CD4+，Th 細(xì)胞又分為Th1、Th2 細(xì)胞。TS 和Tc 細(xì)胞表面主要表達(dá)CD8+。正常情況下，CD4+/CD8+、Thl/Th2 以一定的比例共存于血液中，維持著正常細(xì)胞免疫。B 淋巴細(xì)胞的表面標(biāo)志是CD19+，因此，CD19+代表著體液免疫水平。有研究表明，HSP 患兒存在Th2 過度活化［16］。Th2 過度活化后將進(jìn)一步誘導(dǎo)B 細(xì)胞向漿細(xì)胞的轉(zhuǎn)化，產(chǎn)生大量的免疫復(fù)合物、激活補(bǔ)體引發(fā)血管炎。益生菌對于維持完整的腸道粘膜屏障功能及調(diào)節(jié)免疫平衡非常重要。研究發(fā)現(xiàn)，益生菌調(diào)節(jié)免疫平衡的機(jī)制主要有以下幾方面：益生菌可以下調(diào)促炎基因的表達(dá)［17］；抑制Th2 細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子白介素-4 和白介素-13 的分泌［18］；還可以減輕腸道免疫病理反應(yīng)［19］；抑制第3 組先天性淋巴細(xì)胞的活性［20］。本研究表明，益生菌可以調(diào)節(jié)腹型HSP 患兒的免疫紊亂狀態(tài)，使其逐漸趨于正常的免疫穩(wěn)態(tài)，從而減少患兒的復(fù)發(fā)率。容易復(fù)發(fā)是HSP 的一個重要特征，紫癜的反復(fù)復(fù)發(fā)對患兒的身心均會產(chǎn)生不良影響。應(yīng)用益生菌輔助治療腹型HSP，可以減少患兒的復(fù)發(fā)，從而也在一定程度上緩解了患兒的不良情緒，更有利于患兒的身心健康。

HSP 系兒童時期較常見的疾病，免疫失衡是發(fā)病的主要原因，容易復(fù)發(fā)是本病的特點，反復(fù)復(fù)發(fā)增加了并發(fā)紫癜性腎炎的風(fēng)險，嚴(yán)重影響患兒的身心健康。本研究應(yīng)用益生菌的免疫調(diào)節(jié)作用輔助治療HSP，從而減少了患兒的復(fù)發(fā)次數(shù)及住院時間，簡便易行，安全有效，有一定的臨床應(yīng)用價值。但由于本研究樣本例數(shù)較少，且為單中心的研究，結(jié)果難免有一定的偏倚，下一步將開展多中心、大樣本的研究，以期最大程度的降低實驗偏倚。