經(jīng)腹膜前間隙腹腔鏡手術(shù)一期治療成人腹股溝斜疝伴隱睪患者的臨床效果*

華偉，張勁勍，劉書強，韓月鋒，楊增士，梁志宏

（南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院 1.普外一區(qū)；2.泌尿外科，廣東 中山 528415）

隱睪癥又稱睪丸未降，在足月男性新生兒中的發(fā)病率高達(dá)3%，其中90%合并鞘狀突未閉[1]。有研究[2]顯示，有87%的單側(cè)隱睪及71%的雙側(cè)隱睪合并有同側(cè)的腹股溝斜疝。隱睪患者多在嬰幼兒時期接受治療，成人腹股溝斜疝合并隱睪臨床上并不常見，多以隱睪為主要癥狀就診，治療方式以傳統(tǒng)手術(shù)為主。先用開放手術(shù)治療隱睪，擇期再由普外科醫(yī)師行腹股溝疝修補術(shù)，或者同期手術(shù)治療隱睪并行前入路疝修補術(shù)（多選擇Lichtenstein 或Bassini 術(shù)）。隨著腹腔鏡技術(shù)廣泛應(yīng)用于成人隱睪的治療，有少數(shù)泌尿外科醫(yī)師選擇腹腔鏡手術(shù)一期治療成人隱睪合并腹股溝斜疝。手術(shù)路徑多是在腹腔內(nèi)進(jìn)行，修補腹股溝區(qū)缺損的方式也不一樣。近年來，筆者通過多學(xué)科的聯(lián)合治療模式，總結(jié)了腹腔鏡腹股溝難復(fù)性疝修補術(shù)和腹腔鏡隱睪切除手術(shù)的一些經(jīng)驗，將腹膜外間隙與腹腔內(nèi)間隙貫通成為一個連貫的手術(shù)路徑，使隱睪和腹股溝疝的手術(shù)操作空間融合，在妥善地處理隱睪后，用大張網(wǎng)片完整覆蓋恥骨肌孔。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年10月-2018年10月筆者對收治的成人腹股溝斜疝伴發(fā)隱睪的5 例患者實施了腹腔鏡隱睪切除+全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)（totally extraperitoneal，TEP）。手術(shù)前均經(jīng)彩超或CT 檢查確診為同側(cè)腹股溝斜疝伴隱睪，患者年齡58 ～72 歲，中位數(shù)62 歲（60.5，67.5），隱睪位于腹股溝管內(nèi)可觸及睪丸2 例，隱睪位于腹腔內(nèi)3 例，3 例位于左側(cè)，2例位于右側(cè)。

1.2 手術(shù)方法

患者行全身麻醉，術(shù)前常規(guī)留置導(dǎo)尿管，患者取頭低足高仰臥位。臍下緣縱形切開皮膚及皮下組織長2.0 cm，逐層切開，顯露腹直肌前鞘。將患側(cè)腹直肌前鞘切開一小口，拉開腹直肌內(nèi)緣顯露后鞘，手指自后鞘光滑面鈍性分離出腹直肌后鞘與腹直肌筋膜之間的間隙，置入10 mm Trocar。于患側(cè)平臍水平腹直肌外側(cè)做0.5 cm 切口，置入5 mm Trocar，在恥骨結(jié)節(jié)與臍連線上1/3 處做0.5 cm 切口，置入5 mm Trocar。向著恥骨方向用超聲刀切開腹橫筋膜，擴大腹膜外間隙，直至顯露恥骨結(jié)節(jié)和恥骨梳韌帶。顯露腹壁下動脈，在腹壁下動脈外側(cè)切開腹橫筋膜，可顯露斜疝疝囊，在疝囊外側(cè)輕分離腹橫筋膜與腹膜之間的粘連，顯露髂窩間隙。腹膜外間隙切除睪丸見圖1。在疝囊中段切開腹膜（圖1A），直接將睪丸拖入腹膜前間隙（圖1B），牽拉睪丸，顯露內(nèi)環(huán)下方睪丸引帶和后方睪丸與疝囊粘連（圖1C），超聲刀切除睪丸與疝囊之間粘連（圖1D），充分游離睪丸與腹膜之間的粘連，游離出引帶，沿睪丸引帶松解睪丸，直視下用鈦夾或套扎線結(jié)扎引帶（圖1E），遠(yuǎn)端超聲刀離斷。展平疝囊后方腹膜組織及后方與之緊密相連的精索（圖1F），超聲刀凝閉，用套扎線或倒刺線關(guān)閉腹膜破損。切除睪丸置入標(biāo)本袋后，先經(jīng)臍部切口取出，將疝囊腹膜與內(nèi)環(huán)口至少分離6 cm，完成整個腹膜外空間的建立。自臍部10 mm Trocar 置入適當(dāng)網(wǎng)片，展平網(wǎng)片完整遮擋恥骨肌孔，無需打釘。放氣腹，逐一縫合切口。

圖1 腹膜外間隙切除睪丸Fig.1 The approach for remove the testiculus in preperitoneal space

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)恢復(fù)情況

所有病例均成功完成修補手術(shù)，手術(shù)時間65 ～120 min，平均（76.5±10.4）min，患者術(shù)后僅有術(shù)區(qū)輕微疼痛，當(dāng)天可下床活動。術(shù)后住院時間4 ～8 d，平均（5.5±2.2）d。

2.2 術(shù)后病理情況

術(shù)后標(biāo)本病理檢查結(jié)果，睪丸曲細(xì)精管上皮變性，未見生精現(xiàn)象。見圖2。曲細(xì)精管玻璃樣變，未見生精現(xiàn)象。見圖3。

圖2 睪丸曲細(xì)精管上皮變性 （HE×100）Fig.2 Epithelial degeneration of seminiferous tubules of testis （HE×100）

圖3 睪丸曲細(xì)精管玻璃樣變 （HE×100）Fig.3 Hyalinization of seminiferous tubules of testis（HE×100）

2.3 術(shù)后并發(fā)癥情況

5 例患者均安全麻醉及復(fù)蘇。術(shù)后出現(xiàn)陰囊血腫1 例（血腫5.0 cm×3.0 cm），采用分次穿刺抽吸、抬高陰囊等措施治療，血腫消失；無術(shù)后出血、無切口及補片感染。

2.4 術(shù)后隨訪情況

5 例患者均取得有效隨訪，隨訪最長3年，最短3個月，平均12 個月，查體或彩超檢查無疝復(fù)發(fā)和慢性疼痛等發(fā)生。

3 討論

隱睪為幼兒時期較常見的一個先天性疾病，是指一側(cè)或雙側(cè)睪丸未能按照正常的發(fā)育過程下降至陰囊中，反而停留在下降途徑中的任何部位。成年人比較少見，有資料[3]顯示，成人隱睪發(fā)病率僅為0.8%。相比小兒隱睪完善的診治指南，成人隱睪的治療尚存在較大爭議，目前主要治療方式包括觀察、睪丸下降固定術(shù)和睪丸切除術(shù)[4]?？紤]隱睪患者發(fā)生睪丸腫瘤概率增加[5-7]，多數(shù)文獻(xiàn)[4，8-9]報道，成人未降睪丸治療方式更多傾向于睪丸切除術(shù)。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡探查及睪丸切除已適合于成人腹腔內(nèi)未降睪丸[10]和非腹腔型隱睪切除術(shù)[11-12]。相比成人隱睪治療選擇的爭議，歐洲疝學(xué)會早在2014年制定的“腹股溝疝診治指南”中已明確提出：前入路手術(shù)推薦Lichtenstein 術(shù)，后入路手術(shù)推薦 TEP 術(shù)（A 級推薦）[13]。在臨床工作中，對于一般的腹股溝疝治療，TEP 已是首選手術(shù)[14]。

3.1 主動切開腹膜顯露睪丸

腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)是在腹膜外進(jìn)行手術(shù)，腹腔鏡隱睪切除術(shù)則是在腹腔內(nèi)實施操作，一層腹膜分隔了兩個手術(shù)的操作空間。因此，如何有效地貫穿腹膜、融合兩個手術(shù)空間是該手術(shù)的關(guān)鍵。筆者設(shè)計出由腹膜外空間切開腹膜過渡到腹腔內(nèi)這種手術(shù)路徑來完成這兩個手術(shù)操作。首先要正確進(jìn)入腹膜前間隙，在腹膜與腹橫筋膜深層之間分離Retzius 間隙和Bogros 間隙，并適當(dāng)擴大，要求此空間分離范圍需大于恥骨肌孔。當(dāng)足夠充分的腹膜外空間建立后，才可以切開腹膜，這時氣體在腹膜前間隙與腹腔內(nèi)自由進(jìn)出，腹膜內(nèi)外的壓力迅速達(dá)到平衡，在這個處于相對密閉的空間內(nèi)，破損的腹膜瓣處于相對穩(wěn)定狀態(tài)，不會造成腹膜浮動影響手術(shù)空間[15-16]。足夠充分的腹膜外間隙可以獲得較好的手術(shù)視野和操作空間，能清晰地顯露內(nèi)環(huán)及疝囊。此時通常會選擇距離內(nèi)環(huán)口2.0 ～3.0 cm 處超聲刀橫向打開疝囊，切開疝囊的前方腹膜即可，要保留側(cè)方腹膜以便于分離精索。完成隱睪切除后，用倒刺線縫合腹膜缺損或用套扎線直接關(guān)閉，可以簡化操作，減少手術(shù)時間。

3.2 完全離斷疝囊精索結(jié)扎引帶

睪丸下降的胚胎學(xué)研究表明，睪丸在未進(jìn)入腹股溝管時是內(nèi)臟器官，腹膜包裹睪丸和腹腔段睪丸引帶，成為其臟層腹膜。當(dāng)睪丸進(jìn)入腹股溝管或到達(dá)外環(huán)后，睪丸引帶則開始退化，參與形成精索和睪丸鞘膜。筆者在術(shù)中發(fā)現(xiàn)，隱睪患者睪丸由引帶和部分睪丸組織與疝囊后方腹膜的粘連而固定，松解粘連是游離睪丸的關(guān)鍵。睪丸與疝囊后方粘連，而疝囊后方與尚未發(fā)育完全的精索關(guān)系緊密，相互融合，內(nèi)含血管不易分離，精索內(nèi)也未見明顯的輸精管和精索血管結(jié)構(gòu)。分離過程中，可以將疝囊后壁和精索看成一個整體，不用強行分離出精索，不需要像常規(guī)TEP 手術(shù)那樣腹壁化精索，超聲刀可優(yōu)先將其連同腹膜組織一起切斷，即完全離斷疝囊。接下來分離睪丸與腹膜的粘連就相對簡單了。此時，睪丸只剩下引帶與之固定，睪丸引帶在內(nèi)環(huán)口后方穿出內(nèi)環(huán)和后方疝囊粘連，稍加游離即結(jié)扎切除睪丸。這樣可以簡化手術(shù)操作步驟，減少手術(shù)時間，避免出血等并發(fā)癥發(fā)生。

3.3 腹腔鏡隱睪切除+TEP 手術(shù)優(yōu)勢

腹股溝斜疝伴隱睪的治療涉及兩個?？祁I(lǐng)域。傳統(tǒng)的開放手術(shù)都是在腹股溝區(qū)域進(jìn)行，不論是腹股溝疝修補術(shù)還是隱睪切除術(shù)，兩個?？频尼t(yī)生都相對熟悉其手術(shù)區(qū)域和解剖關(guān)系，互相配合也比較容易，但切口較長，切開層次多，損傷較大，患者康復(fù)慢，手術(shù)瘢痕較大。腹腔鏡手術(shù)有著創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、康復(fù)快和手術(shù)切口美觀等優(yōu)點。其中，TEP 手術(shù)是腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)中針對恥骨肌孔修補的代表術(shù)式。相比全程在腹腔內(nèi)操作的另一種腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)（transabdominal preperitoneal，TAPP），兩種手術(shù)修補原理是一致的，但入路上有一定差別。經(jīng)腹膜前間隙腹腔鏡手術(shù)有如下特點：①TEP 在腹膜外建立氣腹，無須進(jìn)入腹腔，保持了腹膜的完整性，技術(shù)上更合理；②TEP 手術(shù)在腹膜外進(jìn)行，腹膜起到了對腹腔內(nèi)臟器的保護(hù)作用，手術(shù)避免了腹腔內(nèi)器官的干擾和影響；③腹膜前間隙手術(shù)不會產(chǎn)生經(jīng)腹腹腔鏡手術(shù)引起的腸道損傷、粘連性腸梗阻和出血等并發(fā)癥，術(shù)后康復(fù)快、腸道功能恢復(fù)早。雖然TAPP 術(shù)操作空間大、能直觀修補腹股溝疝和切除隱睪，但相比其存在的風(fēng)險，TEP 手術(shù)更加安全，能明顯減少術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥，對預(yù)防腹股溝疝的復(fù)發(fā)及再發(fā)具有十分重要的臨床意義。網(wǎng)片盡量使用聚丙烯補片，相比常用的聚酯補片、聚四氟乙烯補片及復(fù)合材料補片，聚丙烯補片在可能存在污染的疝修補術(shù)中感染率也較低[17]。

腹腔鏡隱睪切除+TEP 術(shù)是治療腹股溝斜疝伴隱睪的全新嘗試。雖然該術(shù)式有一定的難度，但只要有熟練的腹腔鏡操作經(jīng)驗，順利完成手術(shù)不成問題。經(jīng)腹膜前間隙腹腔鏡手術(shù)一期治療成人腹股溝斜疝伴隱睪是一種安全可行的治療方法，該術(shù)式不僅擁有微創(chuàng)手術(shù)所特有的安全、有效、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少和復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點，還能充分整合醫(yī)療資源，優(yōu)化手術(shù)效果，減少因二次手術(shù)帶來的手術(shù)風(fēng)險和住院費用。隨著多學(xué)科聯(lián)合治療理念的發(fā)展，該術(shù)式將會被更廣泛地應(yīng)用于臨床，并使更多腹股溝斜疝伴發(fā)隱睪患者獲益。