先天性膽道閉鎖合并卵圓孔未閉患兒肝移植圍術期血流動力學及心功能變化

蘆樹軍 劉云霞 喻文立 翁亦齊 王清平 賈莉莉

摘要：目的 ?探討合并卵圓孔未閉的先天性膽道閉鎖患兒行原位肝移植圍術期血流動力學及心功能的變化。方法 ?回顧性分析2017年2月～2019年2月我院擇期行原位肝移植術的先天性膽道閉鎖患兒69例，根據(jù)心臟多普勒彩超檢查結果分為卵圓孔未閉組（P組，卵圓孔>3 mm）27例和非卵圓孔未閉組（N組，卵圓孔≤3 mm）42例，比較兩組誘導插管后（T1），門靜脈阻斷即刻（T2），無肝期10 min（T3），門靜脈開放即刻（T4），新肝期1 h（T5），術畢（T6）時HR、MAP、CVP、SV、CO、CI、dp/dt和CCE及不良心血管事件發(fā)生率。結果 ?兩組T4時點MAP和CI低于T1時點，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組T2、T4時點SV和CO低于T1時點，T6時點SV和CO高于T1時點，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組T2～T6時點CCE低于T1時點，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組各時間點均未發(fā)生嚴重不良心血管事件。結論 ?與非卵圓孔未閉患兒比較，合并卵圓孔未閉的先天性膽道閉鎖患兒行原位肝移植圍術期血流動力學及心功能變化無差異，術前無明顯臨床癥狀或右向左分流致心功能不全，無需對卵圓孔未閉進行手術治療。

關鍵詞：小兒肝移植;卵圓孔未閉;血流動力學;心功能

中圖分類號：R726 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.20.026

文章編號：1006-1959（2019）20-0095-03

Changes of Hemodynamics and Cardiac Function During Liver Transplantation Period in Children with Congenital Biliary Atresia with Patent Foramen Ovale

LU Shu-jun，LIU Yun-xia，YU Wen-li，WENG Yi-qi，WANG Qing-ping，JIA Li-li

Abstract：Objective ?To investigate the perioperative hemodynamics and cardiac function of orthotopic liver transplantation in children with congenital biliary atresia with patent foramen ovale. Methods ?A retrospective analysis of 69 children with congenital biliary atresia who underwent elective orthotopic liver transplantation in our hospital from February 2017 to February 2019 was performed，According to the Doppler color Doppler ultrasound examination results， the patients were divided into the foramen ovale group （P group， oval foramen > 3 mm）， 27 cases， non-ovate foramen group （N group， oval foramen ≤ 3 mm） 42 cases，after induction of intubation （T1）， portal vein blockade （T2）， no hepatic phase 10 min （T3）， portal vein open immediately （T4）， new liver phase 1 h （T5）， and surgery （T6） HR， MAP， CVP， SV， CO， CI， dp/dt， and CCE and incidence of adverse cardiovascular events. Results ?At the time of T4， the MAP and CI of the two groups were lower than the time of T1，the difference was statistically significant （P<0.05）; the SV and CO at T2 and T4 were lower than T1， and the SV and CO were higher than T1 at T6， the difference was statistically significant （P<0.05）. There was a statistically significant difference between the two groups at the time of T2～T6 when the CCE was lower than T1 （P<0.05）. There were no serious adverse cardiovascular events at each time point. Conclusion ?Compared with non-ovate patients with patent foramen ovale， there is no difference in perioperative hemodynamics and cardiac function between children with congenital biliary atresia with patent foramen ovale. There is no obvious clinical symptoms before operation. Or right to left shunt to achieve cardiac insufficiency， no need for surgical treatment of patent foramen ovale.

Key words：Pediatric liver transplantation;Patent foramen ovale;Hemodynamics;Cardiac function

先天性膽道閉鎖（congenital atresia of biliary tract）是先天性發(fā)育障礙所致的膽道梗阻，卵圓孔未閉是左右心房間先天沒有關閉的孔，先天性膽道閉鎖患兒中有40%合并卵圓孔未閉[1]。目前，原位肝移植術是治療先天性膽道閉鎖合并卵圓孔未閉的有效方法。但有研究表明[2，3]，合并卵圓孔未閉患兒行肝移植術可造成血流動力學改變，導致嚴重并發(fā)癥，一旦發(fā)生右向左分流，可引起肝臟淤血，加重肝功能衰竭，因此，建議術前篩查并封堵未閉的卵圓孔。另有研究表明[3，4]，與非卵圓孔未閉患兒相比，合并卵圓孔未閉患兒行肝移植術，圍術期安全性無明顯區(qū)別。本研究通過對比先天性膽道閉鎖合并卵圓孔未閉與非卵圓孔未閉患兒行原位肝移植后圍術期血流動力學及心功能變化，為術前是否需要先治療卵圓孔未閉提供臨床依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 ?回顧性分析2017年2月～2019年2月天津市第一中心醫(yī)院先天性膽道閉鎖擇期行原位肝移植術患兒69例作為研究對象。根據(jù)心臟多普勒彩超檢查結果分為卵圓孔未閉組（P組，卵圓孔>3 mm）27例和非卵圓孔未閉組（N組，卵圓孔≤3 mm）42例。P組男12例，女15例;年齡5～12個月，平均年齡（7.90±1.00）個月;身高54～75 cm，平均身高（68.11±0.52）cm;體重4.2～12.8 kg，平均體重（8.53±1.02）kg;手術時間412～560 min，平均手術時間（490.07±13.18）min。N組男19例，女23例;年齡4～14個月，平均年齡（9.24±1.20）個月;身高58～81 cm，平均身高（70.48±1.21）cm;體重5.1～12.3 kg，平均體重（8.73±1.19）kg;手術時間423～581 min，平均手術時間（501.00±14.16）min。兩組年齡、性別、身高、體重、手術時間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2納入及排除標準

1.2.1納入標準 ?①ASA分級Ⅱ～Ⅲ級;②心功能Ⅰ～Ⅱ級;③肝功能Child-Pugh分級B或C級。

1.2.2排除標準：①合并其他先天性心臟病、呼吸系統(tǒng)感染、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、重度肝功能衰竭者;②存在精神及認知障礙者。

1.3方法 ?術前常規(guī)肌注阿托品（天津金耀集團有限公司，批號：1812171，規(guī)格：0.5 mg）0.01 mg/kg。入室監(jiān)測BP、HR和SpO2、ECG，采用腦電雙頻指數(shù)（BIS，型號COVIDIEN）監(jiān)測麻醉深度。靜脈注射咪達唑侖（徐州恩華藥業(yè)有限公司，批號：20180110，規(guī)格：10 mg）0.05～0.1 mg/kg、芬太尼（湖北人福醫(yī)藥集團有限公司，批號：81D12211，規(guī)格：0.1 mg）2～5 μg/kg、丙泊酚（阿斯利康，批號：PK802，規(guī)格：200 mg）1～2 mg/kg和順苯磺酸阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號：190429AK，規(guī)格：10 mg）0.1～0.2 mg/kg麻醉誘導，待BIS值40～55行氣管內(nèi)插管后機械通氣。通氣頻率20～25次/min，VT 8～10 ml/kg，F(xiàn)iO2 50%～60%（無肝期時為100.00%），氧流量2 L/min，維持PET CO2 30～35 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。行橈動脈穿刺置管，監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓，連接Mostcare檢測儀（環(huán)球醫(yī)療公司，中國），采用壓力記錄分析法（PRAM，即通過分析患者外周動脈壓力波形）監(jiān)測每博輸出量（SV）、心輸出量（CO）、心臟指數(shù)（CI）、心室內(nèi)壓力變化率（dp/dt）和心臟循環(huán)效率（CCE）;經(jīng)右頸內(nèi)靜脈穿刺，置入三腔中心靜脈導管，監(jiān)測CVP。麻醉維續(xù)：持續(xù)吸入2%～3%七氟烷、持續(xù)靜脈輸注瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限公司，批號：90A03211，規(guī)格：1 mg）0.1～0.2 μg/（kg·min）和順苯磺酸阿曲庫銨1～2 μg/（kg·min）。術中維持BIS值在40～55，使用血管活性藥物，維持術中血流動力學穩(wěn)定，如出現(xiàn)大出血（失血量>總血量的30%）、阻斷門靜脈和下腔靜脈、開放門靜脈，血壓嚴重下降時（MAP較術前下降30%），分次靜注腎上腺素1～2 μg維持血壓穩(wěn)定。

1.4觀察指標 ?比較兩組誘導插管后（T1），門靜脈阻斷即刻（T2），無肝期10 min（T3），門靜脈開放即刻（T4），新肝期1 h（T5），術畢（T6）時HR、MAP、CVP、SV、CO、CI、dp/dt和CCE，及不良心血管事件發(fā)生率。

1.5統(tǒng)計學方法 ?采用SPSS 13.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布的計量資料以（x±s）表示，組內(nèi)比較采用重復測量設計的方差分析，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料以（%）表示，采用？字2檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

兩組相同時點HR、MAP、CVP、SV、CO、CI、dp/dt、CCE比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組T4時點MAP和CI低于T1時點，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組T2、T3、T5、T6時點MAP和CI比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;兩組T2、T4時點SV和CO低于T1時點，T6時點SV和CO高于T1時點，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），兩組T3、T5時點SV和CO比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組T2～T6時點CCE低于T1時點，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組T2～T6時點HR和dp/dt比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。兩組患兒各時間點均未發(fā)生嚴重不良心血管事件。

3討論

先天性膽道閉鎖患兒合并卵圓孔未閉的發(fā)生率較高，且先天性膽道閉鎖患兒多處于肝硬化狀態(tài)，病理生理改變均可引起患兒血流動力學改變，如水鈉潴留，末梢血管擴張，引起體循環(huán)與肺循環(huán)血流量增加，造成心臟前負荷過重、肺動脈高壓和肝肺綜合癥等，這些改變可能導致患兒不同程度的心功能衰竭。右心容積和壓力異常增加又可以加重未閉的卵圓孔，甚至出現(xiàn)右向左分流，增加患兒肝移植術圍術期并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率。

本研究納入的69例患兒入室后行心臟多普勒彩超，發(fā)現(xiàn)27例患兒合并卵圓孔未閉，其發(fā)生率為39.13%，與Alba AC等[3]報道結果基本相似。Concejero A等[4]通過對14名卵圓孔未閉合并終末期肝病的患兒進行研究，結果顯示43%患兒在肝移植術前卵圓孔已經(jīng)關閉，30%患兒術后卵圓孔關閉，所有患兒均未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，因此不主張肝移植術前對卵圓孔未閉進行治療。本研究中卵圓孔未閉患兒均為左向右分流，通過與非卵圓孔未閉的患兒比較，結果顯示，兩組在相同時點HR、MAP、CVP、SV、CO、CI、dp/dt、CCE比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組T4時點MAP和CI低于T1時點，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組T2、T3、T5、T6時點MAP和CI比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;兩組T2、T4時點SV和CO低于T1時點，T6時點SV和CO高于T1時點，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組T3、T5時點SV和CO比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組T2～T6時點CCE低于T1時點，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組T2～T6時點HR和dp/dt比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），說明卵圓孔未閉對患兒圍術期血流動力學和心功能的影響與非卵圓孔未閉者基本無差異。有研究顯示[5]，右向左分流卵圓孔未閉患兒心功能較差，低氧血癥明顯，行肝移植術可能使圍術期血流動力學急劇變化，增加心血管事件發(fā)生幾率，術中極易發(fā)生栓塞事件，術后出現(xiàn)肺功能障礙，移植肝失功發(fā)生率較高，因此術前應積極處理未閉的卵圓孔。

綜上所述，與非卵圓孔未閉患兒比較，合并卵圓孔未閉的先天性膽道閉鎖患兒行原位肝移植圍術期血流動力學及心功能變化無差異，術前無明顯臨床癥狀或右向左分流致心功能不全，因此術前無需對卵圓孔未閉進行手術治療。本研究不足之處在于對未閉的卵圓孔沒有進行量化分級，只進行了心功能評估，比較術中心功能及血流動力學變化，未對患者轉(zhuǎn)歸以及臨床并發(fā)癥得發(fā)生情況進行比較，有待進一步研究。

參考文獻：

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[2]王衛(wèi)利，高思楠，康一生，等.合并復雜先天性心臟病的兒童肝移植二例及文獻回顧[J].中華器官移植雜志，2018，6（39）：359-363.

[3]Alba AC，Verocai F，Granton J，et al.Patent foramen ovale does not have a negative impact on early out comes in patients undergoing liver transplantation[J].Clin Transplant，2011，25（1）：151-155.

[4]Concejero A，Chen CL，Liang CD，et al.Atrial septal defect in end-stage liver disease children before and after liver transplantation[J].Surgery，2008（143）：271-277.

[5]Werlang ME，Palmer WC，Boyd EA，et al.Patent foramen ovale in liver transplant recipients does not negatively impact short-term outcomes[J].Clin Transplant，2016（30）：26-32.

收稿日期：2019-7-10;修回日期：2019-7-22

編輯/杜帆