痔上黏膜C環(huán)切除術(shù)治療痔的臨床效果

侯松濤 張俊仲 崔伯巖 王山艷 孫江勇

摘要：目的 ?觀察痔上黏膜C環(huán)切除術(shù)治療混合痔的臨床療效。方法 ?取2016年12月～2018年5月我院收治的210例痔病患者為研究對象，隨機(jī)分成觀察組和對照組，每組105例。觀察組予痔上黏膜C環(huán)切除術(shù)治療，對照組采用黏膜環(huán)切釘合術(shù)（PPH）治療。比較兩組臨床療效、手術(shù)時間、住院時間及吻合口狹窄、肛門疼痛、出血發(fā)生率。結(jié)果 ?觀察組治愈率為81.90%，手術(shù)總有效率為100.00%，對照組治愈率78.10%，手術(shù)總有效率100.00%，組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;觀察組吻合口狹窄發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組肛門疼痛程度輕于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組出血情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;兩組手術(shù)時間及住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 ?痔上黏膜C環(huán)切除手術(shù)可以有效降低PPH術(shù)后吻合口狹窄的發(fā)生率，減輕術(shù)后疼痛，可以針對性地為不同痔病患者提供個體化的手術(shù)治療方案。

關(guān)鍵詞：痔;痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù);吻合口狹窄;C環(huán)

中圖分類號：R657.18 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.20.025

文章編號：1006-1959（2019）20-0091-04

Clinical Effect of Supraorbital Mucosal C-ring Resection for Hernia

HOU Song-tao1，ZHANG Jun-zhong1，CUI Bo-yan1，WANG Shan-yan1，SUN Jiang-yong2

Abstract：Objective ?To observe the clinical effect of supraorbital mucosal C-ring resection for mixed hemorrhoids.Methods ?A total of 210 patients with rickets admitted to our hospital from December 2016 to May 2018 were randomly divided into observation group and control group， with 105 cases in each group. The observation group was treated with supraorbital mucosal C-ring resection， and the control group was treated with mucosal ring-cutting （PPH）. The clinical efficacy， operation time， hospital stay and anastomotic stenosis， anal pain， and bleeding rate were compared between the two groups. Results ?The cure rate of the observation group was 81.90%， the total effective rate was 100.00%， the cure rate of the control group was 78.10%， and the total effective rate was 100.00%. There was no significant difference between the groups （P>0.05）. The incidence of anastomotic stenosis was lower in the observation group than in the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）. The degree of anal pain in the observation group was lighter than that in the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the bleeding between the two groups （P>0.05）. There was no significant difference in the operation time and hospitalization time between the two groups （P>0.05）. Conclusion ?The supraorbital mucosal C-ring resection can effectively reduce the incidence of anastomotic stenosis after PPH and reduce postoperative pain. It can provide individualized surgical treatment for different rickets.

Key words：Hemorrhoids;Hemorrhoid mucosa circular resection and nailing;Stenosis of anastomosis; C ring

痔分為內(nèi)痔、外痔和混合痔，其主要癥狀為間歇性便血、肛門腫物脫出、肛門疼痛或肛門異物感等，目前普遍認(rèn)為其發(fā)病機(jī)理主要為肛墊的退行性改變和下移[1]?；诟貕|理論，意大利學(xué)者Longo提出吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)（PPH）治療痔病，PPH有著見效快、恢復(fù)快、痛苦小等明顯優(yōu)勢[2，3]，被臨床廣泛應(yīng)用，隨著病例的增加，其術(shù)后腹痛[4]、肛門狹窄[5]、出血[6，7]等手術(shù)并發(fā)癥也日益增多。多項研究報道，PPH與傳統(tǒng)痔外剝內(nèi)扎手術(shù)相比，可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥[8-10]。因此，國內(nèi)外相關(guān)研究提出了多種改良PPH術(shù)，旨在降低PPH的并發(fā)癥。痔上黏膜C環(huán)切除術(shù)便是一種應(yīng)用效果較好的PPH改良術(shù)式。本研究選擇我院收治的210例痔病患者作為研究對象，探討痔上黏膜C環(huán)切除術(shù)在痔治療中的應(yīng)用價值，期望為臨床治療痔病提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 ?選取2016年12月～2018年5月天津市濱海新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院收治的痔病患者210例。本研究經(jīng)我院倫理委員會審批通過，患者及家屬對本研究知情同意并簽署知情同意書。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組105例。兩組患者在性別、年齡、病情程度等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) ?納入標(biāo)準(zhǔn)：①Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔或以Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度為主的混合痔;②患者依從性良好;③無心腦腎等嚴(yán)重功能不全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無法耐受手術(shù)者;②合并有慢性高血壓、糖尿病;③中途退出研究者。

1.3方法 ?兩組患者在手術(shù)日晨起給予腸道水療清潔腸道;術(shù)前0.5～2 h預(yù)防性使用抗生素，手術(shù)時采用腰麻，取截石位。

1.3.1對照組 ?給予PPH手術(shù)，肛管擴(kuò)張器涂抹石蠟油插入肛內(nèi)，取出內(nèi)芯，將肛管擴(kuò)張器與肛緣皮膚行截石位3、6、9、12點縫扎固定。在齒狀線上方2.5～3.5 cm處，常規(guī)從截石位7點處順時針方向做黏膜下環(huán)形荷包縫合。植入吻合器，收緊荷包并打結(jié)，旋緊吻合器并擊發(fā)，打開吻合器，輕輕退出。檢查吻合口有無出血，充分止血。查看外痔情況，必要時加行外痔切除術(shù)。

1.3.2觀察組 ?給予痔上黏膜C環(huán)切除術(shù)。擴(kuò)肛后，將肛管擴(kuò)張器涂抹石蠟油插入肛內(nèi)，取出內(nèi)芯，將肛管擴(kuò)張器與肛緣皮膚行截石位3、6、9、12點縫扎固定。在肛鏡縫扎器的輔助下，使用帶針的1/0編織線從無痔核脫垂或痔核脫垂最輕的點位，在齒狀線上方約2.5～3.5 cm高處進(jìn)針，順時針做黏膜下荷包縫合，最后一針在距第一針約0.5～1.0 cm處出針，行類似于C形的荷包縫合，而不是環(huán)形荷包縫合。荷包縫合后，將手術(shù)刀柄末端插入肛管擴(kuò)張器與肛緣皮膚之間以隔開黏膜（圖1A）。張開吻合器，將其頭端伸入到荷包縫線的上方（圖1B），收緊縫線并打結(jié)，帶出并適度牽拉縫線，旋緊吻合器，保持關(guān)閉狀態(tài)1 min，擊發(fā)。打開吻合器，輕輕退出。檢查吻合口有無出血。將刀柄內(nèi)側(cè)吻合環(huán)挑開（圖1C）。拔出刀柄，可見吻合口斷端形成兩個“耳朵”狀結(jié)構(gòu)，其中間應(yīng)為正常黏膜橋（圖1D），“耳朵”狀結(jié)構(gòu)位置易出血，應(yīng)充分止血，首選電凝止血，必要時行“8”字縫扎止血。退出肛管擴(kuò)張器，查看外痔情況，必要時加行外痔切除術(shù)。

1.3.3術(shù)后處理 ?術(shù)后每日換藥、坐浴2次，使用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后第4天常規(guī)行指肛檢查、擴(kuò)肛，之后1個月內(nèi)每隔1周指肛檢查并擴(kuò)肛1次，隨訪6個月。

1.4觀察指標(biāo) ?觀察兩組的臨床療效、手術(shù)時間、住院時間及并發(fā)癥情況，并發(fā)癥主要包括吻合口狹窄、肛門疼痛及出血發(fā)生率。

1.4.1療效判定標(biāo)準(zhǔn) ?按照國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》：①治愈：臨床癥狀和體征全部消失;②顯效：局部出血、腫物脫出、肛門墜脹感等癥狀明顯減輕，體征基本消失;③有效：局部出血、腫物脫出、肛門墜脹感等癥狀有所改善;④無效：臨床癥狀和體征均無改善?？傆行?治愈率+顯效率+有效率。

1.4.2吻合口狹窄 ?參考《現(xiàn)代肛腸外科學(xué)》：①輕度狹窄：狹窄，食指尚可插入;②中度狹窄：食指用力才能插入;③重度狹窄：小指用力才能插入或不能插入。

1.4.3肛門疼痛 ?肛門疼痛程度采用視覺模擬評分法（VAS）評估：①優(yōu)：VAS 0～2分，無疼痛或可忽略的疼痛;②良：VAS 3～5分，輕度疼痛，可忍受;③可：VAS 6～8分，中度疼痛，較難忍受;④差：VAS 8～10分，重度疼痛，無法忍受。

1.4.4出血 ?出血分三種類型：①無須處理：便時滴血，便后自止，出血量較少;②紗布填塞：彌漫性滲血，出血緩慢;③縫扎止血：活動性出血，血流急，出血量大。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 ?本次研究數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理，服從正態(tài)分布的計量資料采用（x±s）表示，組間比較行t檢驗;計數(shù)資料采用（n）表示，行？字2檢驗，等級資料應(yīng)用秩和檢驗，P<0.05時表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組臨床療效比較 ?觀察組治愈率為81.90%（86/105），手術(shù)總有效率為100.00%，對照組治愈率78.10%（82/105），手術(shù)總有效率100.00%，組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.2兩組并發(fā)癥比較 ?觀察組中未發(fā)現(xiàn)吻合口狹窄患者，對照組吻合口狹窄10例，程度不一，觀察組吻合口狹窄發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組中肛門疼痛等級差的患者，對照組中差3例，觀察組肛門疼痛程度輕于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者出血情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.3兩組手術(shù)時間及住院時間比較 ?兩組手術(shù)時間及住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表4。

3討論

PPH是治療痔病的經(jīng)典術(shù)式，其具有見效快、恢復(fù)快、痛苦小等明顯優(yōu)勢，被廣泛應(yīng)用在臨床中，但其與傳統(tǒng)痔外剝內(nèi)扎手術(shù)相比，存在術(shù)后腹痛、肛門狹窄、出血等多種手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)后可嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。目前國內(nèi)外相關(guān)研究提出了多種PPH的改良方案，王定前等[11]采用2/3～3/4周荷包縫合，許躍文[12]提出了間斷水平褥式縫合包埋直腸吻合口的方法，鄭喜岳[13]則采用保留齒線及以上2 cm之內(nèi)黏膜的方法，唐永福[14]采用擋板改良PPH術(shù)，諸多研究結(jié)果均表明基于PPH的多種改良技術(shù)均可有效減少并發(fā)癥。本研究主要比較痔上黏膜C環(huán)切除術(shù)降低手術(shù)并發(fā)癥的效果。

痔上黏膜C環(huán)切除術(shù)屬于PPH的改良術(shù)式，該手術(shù)方式不破壞肛墊的正常生理功能，具有創(chuàng)傷小、出血少、疼痛輕、恢復(fù)快等微痛微創(chuàng)化優(yōu)勢，手術(shù)將PPH術(shù)后的環(huán)狀吻合口巧妙地變?yōu)镃形吻合口，避免或減少了環(huán)形吻合口容易形成緊箍狀狹窄的風(fēng)險，可以有效預(yù)防吻合口狹窄的并發(fā)癥。同時還可以根據(jù)不同患者痔核分布情況，選擇性地切除病變組織，可保留1個或多個黏膜橋，有針對性地提供精準(zhǔn)化、個體化的手術(shù)治療方案，體現(xiàn)了精準(zhǔn)外科的優(yōu)勢。同時，痔上黏膜C環(huán)切除手術(shù)采用PPH手術(shù)所使用的一次性使用肛腸吻合器，不額外增加其它耗損性器材，不增加醫(yī)療費用，操作簡單，不增加手術(shù)時間，主要通過改良手術(shù)技巧達(dá)到更好的臨床預(yù)期，患者接受度較高。

痔上黏膜C環(huán)切除手術(shù)的改良之處在于，荷包縫合的第一針應(yīng)選擇性地自無痔核脫出或痔核脫出相對較輕的部位進(jìn)針，沿順時針方向做黏膜下C形荷包縫合，最后一針在距離第一針約0.5～1.0 cm處出針，行C形荷包縫合，而不是采用傳統(tǒng)PPH手術(shù)的環(huán)形荷包縫合。然后，在C環(huán)缺口處，將手術(shù)刀柄插在肛門擴(kuò)張器與肛緣皮膚之間，用以隔開黏膜。刀柄具有以下3個優(yōu)點：①手術(shù)刀柄邊緣圓鈍，自肛門擴(kuò)張器與肛緣皮膚之間插入時，對肛門直腸皮膚黏膜幾乎無任何損傷;②手術(shù)刀柄寬度適宜，尾端寬約0.8 cm，正好符合正常黏膜橋的保留尺寸;③手術(shù)刀柄可反復(fù)消毒使用，無需再使用生產(chǎn)廠家特制的耗損性手術(shù)機(jī)械。手術(shù)方法改良后，更加符合肛門直腸生理特點，不僅減輕或消除了痔核脫出、出血的臨床癥狀，也減少了金屬吻合釘?shù)闹踩霐?shù)量，同時又能將手術(shù)創(chuàng)傷降到最低，減少了患者的痛苦，縮短了術(shù)后住院時間，有效預(yù)防并減少了術(shù)后環(huán)形緊箍狀吻合口狹窄的風(fēng)險。

痔上黏膜C環(huán)切除術(shù)應(yīng)注意以下事項：①做黏膜下荷包縫合時，縫合深度應(yīng)在黏膜下層，勿到肌層;②荷包縫合時，其高度應(yīng)位于齒狀線上約2.5～3.5 cm處，以保證切除吻合后，使吻合口位置距齒狀線約有1.0～2.0 cm。吻合口位置過高，則懸吊不足、復(fù)發(fā)率高、擴(kuò)肛效果差;吻合口位置過低，則術(shù)后疼痛明顯，更易形成瘢痕性緊箍狀狹窄;③黏膜下荷包縫合時，第一針應(yīng)從無痔核脫出或脫出最輕的地方開始，然后順時針方向縫合，注意不要做完整環(huán)形縫合，最后一針出針處常規(guī)距離第一針進(jìn)針處約0.5～1.0 cm。留取的黏膜橋過窄，則手術(shù)刀柄不易插入;過寬則痔核血供阻斷不足，臨床效果較差;④刀柄插入深度應(yīng)為縫合線上約2.0 cm。插入過淺不足以將此處黏膜隔開，且吻合器釘合后極易形成直腸口袋征而繼發(fā)感染;插入過深容易損傷直腸黏膜;⑤實際應(yīng)用中，根據(jù)不同患者痔核脫出的具體嚴(yán)重程度，可以選擇做1～2個荷包縫合，或雙線牽引，力求將痔核脫出嚴(yán)重的地方盡可能多的拉入釘倉，使病變痔核及其上方的黏膜組織切除的更多些。⑥手術(shù)者擊發(fā)吻合器時應(yīng)保持吻合器手柄穩(wěn)定不動、位置水平，擊發(fā)前后應(yīng)保持旋緊閉合狀態(tài)1 min，以壓迫止血。若擊發(fā)時手柄反復(fù)抖動，吻合口極易并發(fā)出血。若有吻合口出血，建議首選電凝方法止血，因為有研究報道“8”字縫扎止血也有可能是引起術(shù)后吻合口狹窄的一個原因;⑦女性患者在荷包縫合至截石位12點處及吻合器擊發(fā)前，均應(yīng)常規(guī)行陰道指檢，檢查陰道后壁的完整性，防止陰道的損傷及直腸陰道瘺的發(fā)生;⑧單純行吻合器痔上黏膜切除吻合術(shù)后應(yīng)視患者具體外痔情況，予以酌情行外痔切除手術(shù)。該手術(shù)在保證療效的前提下，既避免了PPH手術(shù)后形成的環(huán)形戒指樣吻合口所帶來的狹窄風(fēng)險[15]，也彌補(bǔ)了選擇性痔上黏膜吻合術(shù)（TST）切除不夠的局限性[16]。TST手術(shù)用肛門鏡的開窗位置固定，不可能適用于所有痔病患者，且開窗大小的局限往往影響進(jìn)入釘倉的組織容積量，最終導(dǎo)致病變痔核切除不足夠、黏膜橋過寬、復(fù)發(fā)率升高。

本研究結(jié)果顯示，兩組臨床療效基本一致，患者手術(shù)時間、住院時間及出血情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;而觀察組吻合口狹窄發(fā)生率低于對照組，肛門疼痛程度輕于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明痔上黏膜C環(huán)切除術(shù)可有效降低患者術(shù)后吻合口狹窄的發(fā)生率，同時肛門疼痛可能是與吻合口狹窄后患者排便過程中疼痛加劇有關(guān)。

總之，痔上黏膜C環(huán)切除術(shù)可以有效減少術(shù)后吻合口狹窄，且能減輕術(shù)后肛門疼痛。但本項研究術(shù)后隨訪復(fù)診時間較短，遠(yuǎn)期療效尚有待進(jìn)一步觀察。

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收稿日期：2019-6-2;修回日期：2019-6-10

編輯/錢洪飛