名老中醫(yī)診治心悸薈萃

曹玉 王立玉 金燕 毛藝霖 劉睿斯 沈雁

【摘?要】醫(yī)圣張仲景首提“心悸”以及辨證論治之法之方，為后世垂范?，F(xiàn)代醫(yī)家基于經典、結合臨床，拓展了心悸的論治方法，現(xiàn)歸納總結當代部分名老中醫(yī)對心悸的認識及特色經驗，包括從虛實論治、臟腑相關論治以及辨病與辨證相結合論治。

【關鍵詞】心悸;中醫(yī)藥;名醫(yī)經驗;綜述

【中圖分類號】R256.21?【文獻標志碼】A?【文章編號】1007-8517（2019）19-0065-04

Abstract：ZHANG Zhong-jing of the Eastern Han Dynasty first mentioned the name of “heart palpitations”. His methods and prescriptions for syndrome differentiation and treatment were condemned by later generations. Based on classics and clinical practice， modern medical doctors have expanded the treatment methods of palpitations.It is summarized that the experience of some famous old Chinese medicine practitioners in treating palpitations is as follows， including the combination of the false or the reall， five viscera or hollow organs and the combination of the diagnosis of Western medicine and the syndrome of Chinese medicine.

Key?words：Palpitation;Traditional Chinese Medicine;Experience of Famous Doctor;Review

心悸是指心神失養(yǎng)或心神受擾，出現(xiàn)心中悸動不安甚則不能自主的一種病證。臨床多呈陣發(fā)性，多由勞累過度或情緒不寧而誘發(fā)，常伴胸悶、氣短等癥[1]。包括現(xiàn)代醫(yī)學冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、病毒性心肌炎、甲亢、植物神經功能紊亂等多種因素引起的心律失常。西藥治療心悸不良作用較大、較多，且療程長，停藥后易復發(fā)，而中醫(yī)藥治療心悸療效好，且不良反應較小?！秱s病論》首載“心悸”，書中又有“心動悸”、“心下悸”、“心中悸”及“驚悸”等名稱。對于心悸的病因病機，歷代醫(yī)家看法不盡相同，大致可概括為本病以本虛標實為主，以氣血陰陽虧虛為本，以痰濁、水飲、瘀血等病理產物為標，病理產物之間可相互化生;標本之間互為因果，而成虛實夾雜的病證。心悸主要病位在心，涉及脾、腎、肺、肝等?，F(xiàn)將當代部分名老中醫(yī)對心悸的認識及特色辨治經驗介紹如下，以饗同道。

1?祛邪治心悸

1.1?從痰瘀論治?朱丹溪指出：“屬血虛有痰。有慮便動，屬虛。時作時止者，痰因火動。瘦人多是血少，肥人只是痰多……有痰者用痰藥?！蓖跚迦巍⑻迫荽ㄌ岢觥耙蝠鲋录隆?，王清任提到：“心跳心忙，用歸脾安神等方不效，用此方百發(fā)百中”，此方乃血府逐瘀湯。林鐘香教授[2]認為，對于頑固性心律失常，重要的致病因素是痰飲及瘀血，關鍵病機是痰瘀阻絡，其強調痰瘀并治，痰化瘀散，則氣血安和，五臟通暢，心悸自止。顏德馨[3]倡導“氣血失衡”致心悸的理論，顏老擅用祛瘀法分期論治，早期多屬氣滯血凝而致悸，取逍遙散合血府逐瘀湯加減。中期則多發(fā)展為痰瘀交阻型，化瘀用血府逐瘀湯、桃紅四物湯、四物安神湯等加減，化痰用二陳湯、溫膽湯、滌痰湯等加減。后期則多為虛中夾瘀，屬氣虛血瘀者，多以血府逐瘀湯和生脈飲加減;屬心陽不振、瘀血阻滯者，取參附湯合補陽還五湯加減。末期證屬氣血不足、運行不暢者，以丹參飲合歸脾湯化裁;若證屬陰虛血瘀者，以丹參飲合天王補心丹化裁。

1.2?從水飲論治?《傷寒論》記載：“太陽病，小便利者，以飲水多，必心下悸”;“若吐、若下后，心下逆滿，氣上沖胸……苓桂術甘湯主之”;《金匱要略》論述：“水在心，心下堅筑，短氣，惡水不欲飲”;“……水停心下，甚者則悸，微者短氣”。徐靈胎主張中焦陽虛水泛是苓桂術甘湯的主要病機?，F(xiàn)代著名傷寒大家胡希恕教授[4]認為頭暈、心跳、小便不利是苓桂術甘湯的方證。何慶勇教授[5]認為凡是符合“動則心悸，動則頭暈”方證者，心律失?？捎密吖鹦g甘湯，并多有效驗，并指出力求原方原量，遵循仲圣原方藥物配比及重用茯苓30～60 g。

2?補虛治心悸

2.1?從陰陽虛損論治?治療心悸首先必須辨識其屬于陽虛、陰虛，抑或陰陽兩虛，辨證論治方可中的。張仲景對心悸的辨證論治有許多論述，如心陽虛：“發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之”;“火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝加龍骨牡蠣湯主之”。如心陰陽兩虛者：“傷寒脈結代，心動悸，炙甘草湯主之?！痹烂乐衃6]認為，脈結代是由于氣血衰微、病邪阻滯，心臟無力搏動血脈所致，并認為心動悸乃營血虧虛，心失所養(yǎng)，心神不寧所致。曹洪欣[7]認為，心悸的重要病機乃“心陽不足”，并指出心陽不足，氣血運行失暢，痰濁、瘀血、水濕、氣滯等是本病形成的基本，治療應“重在治心而不專于治心，應益心氣、溫心陽為主，對痰濁、瘀血、氣滯則應適當兼顧，隨證施治，不拘一方?！敝炝即航淌赱8]治療心悸，陰虛者予生脈散加味，陽虛者以參附湯合桂枝甘草龍骨牡蠣湯，陰陽兩虛者則以炙甘草湯化裁。

2.2?從氣血不足論治?《內經》中記載“胃之大絡，名曰虛里，……其動應衣，宗氣泄也”，此乃勞損之人，宗氣無根，而氣不歸源，所以在上則浮撼于胸臆，在下則振亦微，虛甚者動亦甚。國醫(yī)大師周仲瑛[9]認為心悸在臨床虛證者以氣陰兩虛為多，治以益氣養(yǎng)陰。陳伯勤教授[10]認為，不論何種心臟病所致的心律失常，其最終的病理變化均是氣陰兩傷、心神失養(yǎng)，故以益氣養(yǎng)陰、清心安神治之，乃為治本之法?！秶朗蠞健酚涊d歸脾湯能“治思慮過度，勞傷心脾，健忘怔忡”。黃文政教授[11]主張，對于心氣不足兼心血虧虛者，治宜養(yǎng)血益氣、寧心安神，方選歸脾湯或養(yǎng)心湯。

3?臟腑相關治心悸

心悸之病既在于心，亦關乎肝脾肺腎及六腑。國醫(yī)大師劉志明[12]主張在治療心律失常方面，應當重視“病在心，亦不止于心”的治法，強調五臟相關，辨證論治。鄧鐵濤教授[13]、華明珍教授[14]、王化良教授[15]等認為五臟功能失調與心悸的發(fā)生密切相關。

3.1?心脾相關論治?張小萍教授[16]在臨床實踐中主張脾胃氣化學說，提出心悸發(fā)生的關鍵是脾胃氣化無力。朱宗元[17]基于“心生血”、“中焦受氣取汁，同化而赤，是謂血”理論，多用培土補中法治療心悸。李德新教授[18]、張國倫教授[19]主張從脾胃論治心血管疾病，強調治脾胃以安五臟。鄧鐵濤教授[20]創(chuàng)立了心脾相關、調脾護心治療心悸的療法，主張對于心律失常屬氣虛痰瘀者，癥見心悸動、氣短、喜太息、舌質胖嫩、舌邊齒痕或兼有舌苔濁膩、脈滑、弦或脈弱、虛大，方取溫膽湯去生姜加黨參、丹參、珍珠層粉，氣虛甚者加黃芪、白術或西洋參，臨床取得較好療效。

3.2?心腎相關論治?張景岳提出“凡治怔忡驚悸恐者……心本乎腎，所以上不安者，未有不由乎下，心氣虛者，需實腎，使腎得升;欲補腎者，須寧心，使心得降?！薄毒霸廊珪分幸嗵峒爸握珞@恐者，方藥可用左歸飲、右歸飲等。俞長春教授[21]、孫蘭軍教授[22]等認為心悸無論陰血虛或陽氣虛，均要考慮腎中的元陰、元陽。國醫(yī)大師劉志明[23]基于70余年臨床經驗，主張通過"滋腎以養(yǎng)心，善用心腎同治"而治療心悸。華明珍教授[24]主張心悸從腎論治，實乃從腎虛論治也，對命門火衰、心陽不振者，常用自擬強心復脈飲：人參、炮附子、麻黃、細辛、川芎，若陽不化氣，痰濁內阻而胸悶、嘔惡者，加半夏、薤白，若水失其治而水腫、脹滿者，加云苓、桂枝、白術，若心痛徹背者，加姜黃、三七粉（沖）等;對于心腎陰虛者，常兼脈絡瘀滯，多用自擬定心湯：制首烏、黃精、元胡、三七粉（沖）、當歸、珍珠粉（沖）、菖蒲、苦參、淫羊藿。

3.3?心與肝膽相關論治?國醫(yī)大師張琪教授[25]認為心病及肝、心肝同病為心悸的病機關鍵，治療疏肝氣、養(yǎng)肝血以治本，根據(jù)痰、火、瘀之偏重以治標，心肝同治，氣血并調。國醫(yī)大師任繼學教授[26]提出“心膽氣通，此乃與肝膽而引起之心悸也，宜上病治下，以疏肝利膽為法”。對于中青年心悸病，張文高教授[27]主張從肝論治，運用疏肝解郁法治療心悸病，肝郁氣滯證用逍遙散，肝郁化火證用自創(chuàng)“丹梔逍遙散”：丹皮、生梔子、當歸、白芍、柴胡、茯苓、薄荷、黃連、蓮子心、葛根、香附。心肝血瘀證則在疏肝行氣的基礎上，配伍當歸、桃仁、紅花、丹參、三棱、莪術、黃芪等。

4?病證結合治療心悸

何立人教授[28]指出心悸可由多種病因引起，在臨證中應結合現(xiàn)代醫(yī)學知識，辨病與辨證合參，結合已有的現(xiàn)代藥理研究結果，合理配伍用藥，如心悸因病毒性心肌炎所致，多為風熱襲表，內舍于心，治宜疏風清熱，可加入有解毒利咽作用的藥物，如西青果、蟬蛻、薄荷、牛蒡子、鳳凰衣;如心悸由感受外感侵襲，宜疏散風寒或疏解風熱以祛時邪，加入防風、荊芥、雙花、連翹，以絕發(fā)病之源;如高血壓性心臟病所致心悸者，多加入鉤藤、天麻、羚羊角粉等平降之品;如心力衰竭引起心悸則予真武湯加減，可用參附苓芍姜等藥;如伴有高血脂的心悸可加玉米須、茶樹根以降濁利濕;如心悸多在平靜或休息時出現(xiàn)，活動后消失者，多加入磁石、生龍骨等重鎮(zhèn)安神的藥物;如風濕性心臟病所致心悸者多加入威靈仙、羌活、防風等藥物。

魏執(zhí)真教授[29]認為，心律失常可分為兩大類論治，即陽熱型和陰寒型。陽熱類指快速類，類似于西醫(yī)診斷的快速型心律失常，主要病機為心臟虧虛、血瘀化熱，常用清涼滋補調脈湯、清涼化濕調脈湯、生脈散等。陰寒類指緩慢類，類似于西醫(yī)診斷的緩慢型心律失常，還包括心室率慢的早搏，主要病機則是多臟虛損、寒濕以及痰飲阻滯心脈，常用理氣化濕調脈湯、溫陽散寒調脈湯等。

張學文教授[30]基于現(xiàn)代藥理學研究，自擬方“四參湯”，用于治療心律失常，此方由西洋參、丹參、玄參、苦參組成，四藥合用，可清熱滋陰、通脈化瘀，藥理研究表明，西洋參中皂武類活性成分對心肌細胞有保護作用，可抗心律失常;玄參提取物有擴張冠狀動脈、促纖維溶解、抗血小板聚集的效果;苦參中苦參堿和氧化苦參堿等成分具有抗心律失常、抗心肌細胞纖維化、保護損傷與梗死的心肌、降壓等作用。張教授常用瓜蔞薤白湯、丹參飲合用四參湯治療心律失常，療效頗佳，乃辨病與辨證相結合。

5?小結

在心悸的治療中，中醫(yī)藥能夠從調理氣血陰陽、養(yǎng)心安神;除痰祛瘀、化氣行水;或從他臟論治，如健脾益腎、疏肝利膽;亦或從辨西醫(yī)之病于辨中醫(yī)之證相結合等多角度論治，以達標本兼治，緩解癥狀，以及控制心悸進展。但目前缺乏對于全國各處名老中醫(yī)經驗的系統(tǒng)總結;中藥治療心悸研究的深度不夠及療效評判標準不統(tǒng)一，客觀性指標少，可信度不夠。因此，此后的研究要系統(tǒng)總結和進一步傳承名老中醫(yī)辨治經驗及方藥;要進一步開展大樣本、多中心以及評估預后的循證醫(yī)學研究。相信隨著研究的不斷深入，中醫(yī)藥必將在心律失常治療中發(fā)揮越來越重要的作用。

參考文獻

[1]吳勉華，王新月.中醫(yī)內科學[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012：126-134.

[2]楊奕望，龔其淼，林鐘香.林鐘香辨治心律失常經驗[J].中國中醫(yī)藥信息雜志，2012，19（6）：80-81.

[3]胡曉貞，顏乾麟，顏德馨.顏德馨論心悸證病機及其治法[J].中國中醫(yī)藥信息雜志，2007（11）：82-83.

[4]胡希恕.胡希恕傷寒論講座[M].北京：學苑出版社，2008.

[5]高雅，吳海芳，何慶勇.何慶勇運用苓桂術甘湯的經驗[J].世界中西醫(yī)結合雜志，2017，12（7）：915-917+932.

[6]陳可冀.岳美中醫(yī)學文集[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社， 2000.

[7]鄭德俊.曹洪欣教授以溫陽益心安神法治療房顫的經驗[J].黑龍江中醫(yī)藥，2006（4）：19-20.

[8]周玲鳳.國醫(yī)大師朱良春教授治療心悸經驗[J].中醫(yī)研究，2011，24（7）：64-65.

[9]方樑，周仲瑛.周仲瑛辨治氣陰兩虛型心悸驗案分析[J].上海中醫(yī)藥雜志，2013，47（1）：12-13.

[10]殷昭紅，陳國瑤.陳伯勤老中醫(yī)治療心律失常的經驗[J].廣西中醫(yī)藥，1993（1）：24-25.

[11]瞿波，王耀光，黃文政.黃文政教授辨治心悸的經驗[J].吉林中醫(yī)藥，2010，30（10）：836-837.

[12]徐利亞，劉如秀，劉志明.國醫(yī)大師劉志明從五臟論治慢-快綜合征[J].中西醫(yī)結合心血管病電子雜志，2017，5（35）：12-14.

[13]吳煥林. 鄧鐵濤五臟相關系列臨床經驗總結之——心主神明理論在心律失常治療中的運用[A]. 中華中醫(yī)藥學會心病分會.中華中醫(yī)藥學會心病分會全國第十二次學術年會暨中華中醫(yī)藥學會心病分會換屆選舉工作會議論文精選[C].//中華中醫(yī)藥學會心病分會：中華中醫(yī)藥學會，2010：11.

[14]楊軍，劉秀枝，李倩.華明珍教授治療心悸病經驗[J].中國中醫(yī)急癥，2016，25（6）：1034-1036.

[15]解暉.王化良教授從五臟論治心悸經驗介紹[J].中國中醫(yī)急癥，2010，19（6）：987.

[16]何凌，王茂泓，張小萍.張小萍脾胃氣化學說[J].中華中醫(yī)藥學刊，2016，34（1）：36-38.

[17]孫萍. 朱宗元教授心系疾病學術思想繼承及治療氣虛血瘀型冠心病慢性心衰臨床研究[D].北京：北京中醫(yī)藥大學，2012.

[18]劉歡，李東文，李德新.李德新教授治療心悸經驗總結[J].遼寧中醫(yī)藥大學學報，2015，17（3）：182-184.

[19]]伍小紅，張國倫.張國倫教授從脾胃論治心血管疾病經驗[J].四川中醫(yī)，2008（2）：3-4.

[20]鄭升鵬，陳文嘉，莊逸洋，等.基于數(shù)據(jù)挖掘的國醫(yī)大師鄧鐵濤治療心系病證用藥規(guī)律分析[J].中華中醫(yī)藥學刊，2016，34（11）：2653-2655.

[21]俞長春，簡介心律失常從心腎論治[J].浙江中醫(yī)雜志， 1983， 18 （1） ：31

[22]劉倩，孫蘭軍.孫蘭軍教授從腎論治心律失常[J].長春中醫(yī)藥大學學報，2012，28（1）：56-57.

[23]李慧，劉如秀.國醫(yī)大師劉志明從心腎論治室性期前收縮醫(yī)案舉隅[J].環(huán)球中醫(yī)藥，2016，9（1）：63-65.

[24]華愫.華明珍教授從腎論治心悸的經驗[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2011，9（9）：15-16.

[25]張秋華，張琪.張琪教授從肝論治心悸經驗[J].吉林中醫(yī)藥，2012，32（12）：1206-1208.

[26]高尚社.國醫(yī)大師任繼學教授辨治心律失常驗案賞析[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2012，10（8）：18-19.

[27]王元耕，張文高，楊傳華.張文高教授應用疏肝解郁法治療中青年心悸病經驗[J].中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2017，15（15）：1936-1937.

[28]周雄根，張敏，顧雯艷.何立人教授論治心悸[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2013，11（15）：104-107.

[29]韓垚，戴梅，華春萱，等.魏執(zhí)真從脈論治心律失常的臨床經驗[J].北京中醫(yī)藥，2015，34（3）：176-179.

[30]沈鴻婷，張惠云，張學文.張學文辨治心律失常經驗[J].湖南中醫(yī)雜志，2014，30（12）：20-22.

（收稿日期：2019-07-30?編輯：程鵬飛）