嵌體修復(fù)研究

徐小嫻 趙燦燦 胡偉平

摘要：患牙經(jīng)根管治療后，牙體結(jié)構(gòu)在“質(zhì)”和“量”上均發(fā)生了顯著變化，抗折性能明顯下降。大量研究表明，為了保證牙體的抗折性能，應(yīng)避免切割更多的殘余牙齒組織，采用具有髓腔固位的嵌體比利用根管固位的樁核冠更有利。尤其在根管治療后面積缺損過大的患牙、牙冠過短或臨床牙根彎曲無法行樁核冠修復(fù)的患牙中，可采用嵌體冠等形式。本文主要從嵌體材料類型、粘接和微滲漏、嵌體固位型和應(yīng)力分析等方面進(jìn)行綜述，旨在為臨床微創(chuàng)美學(xué)修復(fù)無髓后牙提供參考。

關(guān)鍵詞：無髓后牙;全瓷高嵌體;牙體預(yù)備;粘接;抗折性

中圖分類號(hào)：R783.3 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.20.016

文章編號(hào)：1006-1959（2019）20-0056-04

Inlay Restoration Research

XU Xiao-xian，ZHAO Can-can，HU Wei-ping

Abstract：After the root canal treatment， the tooth structure changed significantly in both "mass" and "quantity"， and the flexural performance decreased significantly. Numerous studies have shown that in order to ensure the fracture resistance of the tooth， it is necessary to avoid cutting more residual tooth tissue. It is more advantageous to use the inlay with the medullary cavity to retain the post than the post-core crown. In particular， in the case of a tooth with an excessively large area defect after root canal treatment， a tooth with a short crown or a bone root that cannot be repaired by a post-core crown， an inlay crown or the like may be used. This article reviews the inlay material types， bonding and microleakage， inlay retention and stress analysis， and provides a reference for the clinical minimally invasive aesthetic restoration of the unmedullary posterior teeth.

Key words：Unmyelinated posterior teeth;All-ceramic inlays;Tooth preparation;Bonding; Flexural resistance

根管治療后修復(fù)牙齒的目標(biāo)是恢復(fù)牙齒形態(tài)、功能和美觀，保護(hù)余留牙體組織，促進(jìn)牙周健康，阻止細(xì)菌微滲漏，降低對(duì)頜牙齒的磨耗以及預(yù)防修復(fù)體的折裂。目前全冠和樁核冠修復(fù)是根管治療后牙的主要修復(fù)方法。但根管治療后牙體組織大面積缺損，強(qiáng)度和彈性降低等易導(dǎo)致冠修復(fù)失敗。因此，根管治療后牙的微創(chuàng)修復(fù)已逐漸成為臨床研究的趨勢。嵌體用于恢復(fù)牙齒缺陷的形狀和功能比直接修復(fù)牙齒缺陷的各種填充物具有更好的物理化學(xué)性質(zhì)，其耐磨性和邊緣封閉效果更好，可以更好地恢復(fù)缺損牙齒的形狀和相鄰面之間的接觸關(guān)系。隨著全瓷材料多樣化和粘接技術(shù)的不斷發(fā)展，全瓷嵌體因其化學(xué)性能穩(wěn)定、生物相容性好、良好的半透明性、審美性極佳、易配色等特點(diǎn)被廣泛用于修復(fù)和治療無髓后牙。本文主要從嵌體材料類型、粘接和微滲漏、嵌體固位型和應(yīng)力分析等方面進(jìn)行綜述，旨在為臨床使用嵌體修復(fù)無髓后牙提供一定參考依據(jù)。

1嵌體材料

常用的嵌體材料包括復(fù)合樹脂嵌體、金屬合金嵌體和陶瓷類嵌體[1]。樹脂嵌體工藝簡單，但材料老化時(shí)易開裂;貴金屬有良好機(jī)械性能，但制作工藝流程繁瑣復(fù)雜;全瓷嵌體顏色逼真，美觀性及生物性能良好，但抗折性能不及金屬嵌體。以下重點(diǎn)分析三類嵌體材料的特點(diǎn)及應(yīng)用。

1.1樹脂嵌體 ?樹脂型嵌體具有與牙本質(zhì)類似的彈性模量、良好的生物相容性和接近牙齒的顏色，屬于美學(xué)修復(fù)。樹脂類嵌體在修復(fù)兒童后牙領(lǐng)域受到廣泛關(guān)注，在臨床直接充填治療中，兒童磨牙大面積缺損的充填材料容易脫落，鄰接關(guān)系未得到良好的恢復(fù)并且容易形成懸突[2]。而金屬預(yù)成冠修復(fù)固位不良時(shí)易引起冠脫落、牙齦炎等問題[3]，樹脂類嵌體則因其良好的生物相容性成為首選方案。朱梅等[4]研究認(rèn)為，樹脂嵌體同時(shí)結(jié)合了冠修復(fù)和充填的優(yōu)勢，解決了牙冠外形不良時(shí)固位穩(wěn)定的問題，是一種理想的乳牙修復(fù)方式。研究表明，由于牙頸部楔形缺損形狀特殊，樹脂直接填充的方法容易引起微滲漏和修復(fù)失敗，而樹脂型的嵌體修復(fù)則能獲得良好的預(yù)后[5，6]。另外，Park SH等[7]研究表明，在表面硬度、抗壓強(qiáng)度和耐磨性能等方面，樹脂P60的性能優(yōu)于常用的Z350、Supreme XT和松風(fēng)的CERAMAGE等復(fù)合樹脂，其認(rèn)為樹脂P60更適合做嵌體材料。

1.2瓷嵌體 ?臨床上三種主要的全瓷材料按其成分分為：樹脂陶瓷、氧化硅基陶瓷和非氧化硅基陶瓷。二硅酸鋰玻璃陶瓷、二硅酸鋰玻璃陶瓷和長石陶瓷屬于氧化硅基陶瓷。因?yàn)闅浞峥梢晕g刻其玻璃基質(zhì)，需要采用硅烷偶聯(lián)劑聯(lián)合處理，達(dá)到良好的粘合效果[8]。經(jīng)過根管治療后的患牙脆性增加及抗折性能降低，而全瓷嵌體在修復(fù)的同時(shí)可明顯提高牙齒抗折能力，適合臨床廣泛應(yīng)用。目前應(yīng)用最廣泛的玻璃陶瓷是IPS系列的Ivoclar vivadent，其中第二代IPS EmpressⅡ和第三代IPS e.max的抗壓強(qiáng)度最高[9]。Santos MJ等[10]研究表明，IPS EmpressⅡ的強(qiáng)度雖較大，但可能存在一定程度的碎裂折斷、微滲漏和基牙繼發(fā)齲等問題，而IPS的第三代鑄瓷技術(shù)革新后，極大增強(qiáng)了抗彎強(qiáng)度，采用其制作的嵌體最低厚度可達(dá)1 mm，尤其上釉燒結(jié)后，修復(fù)體表面會(huì)更光滑，有效地減小了對(duì)對(duì)頜天然牙的磨損，且具有較高的透明性及美觀性。仲慶軍等[11]研究認(rèn)為，根管治療后使用Apse.max CAD瓷塊制作的瓷嵌體比Cerec Blocs瓷塊制作的瓷嵌體成功率更高，并且能取得良好的美學(xué)效果。不受酸蝕作用的非氧化硅基類陶瓷抗折強(qiáng)度極大，但因其與牙體無法形成良好的化學(xué)粘接而較少用于嵌體修復(fù)。樹脂基陶瓷是一種新型的復(fù)合材料，以無機(jī)陶瓷成分為主、樹脂基質(zhì)為輔。嚴(yán)格意義上來說它并不屬于陶瓷，但由于具有陶瓷材料的特性而被稱為類陶瓷材料。有研究表明，樹脂基陶瓷的彎曲強(qiáng)度可達(dá)100～200 MPa，其彈性模量接近牙本質(zhì)，受力時(shí)應(yīng)力分布均勻，極大降低了基牙的折裂幾率，但遠(yuǎn)期療效尚有待考查。

1.3金屬嵌體 ?金屬材料包括貴金屬合金、金箔和純鈦等。Kim J等[12]認(rèn)為目前臨床多采用純鈦嵌體作為一種新型的修復(fù)材料。另有研究顯示，酸鋰全瓷嵌體修復(fù)后牙牙體缺損是一種可行的修復(fù)方式，但是鄰面接觸點(diǎn)的恢復(fù)和保持比金屬嵌體稍差[13，14]。與瓷嵌體相比，金屬嵌體能保存更多的健康牙體組織，并且金屬嵌體的粘接劑能保護(hù)活髓牙牙髓的健康[15]。

2粘結(jié)與微滲漏

常用的粘合劑是磷酸鋅粘固劑、玻璃離子聚合物、復(fù)合樹脂粘合劑和混合粘合劑。臨床上修復(fù)體通過粘結(jié)劑的粘接作用使修復(fù)體與牙體緊密結(jié)合為一體。目前嵌體與基牙的固位效果大多依賴于粘結(jié)技術(shù)而非固位型，這使得粘合劑的選擇和正確的粘合方法尤為重要。酸蝕效果、瓷表面的粗糙化處理、偶聯(lián)劑作用、樹脂粘合劑類型和瓷的類型都是影響瓷修復(fù)體粘合強(qiáng)度的主要因素。全瓷嵌體的結(jié)合強(qiáng)度主要取決于牙體與陶瓷表面的機(jī)械和化學(xué)結(jié)合作用[16];適宜濃度的氫氟酸酸蝕瓷表面溶解瓷中玻璃相，增加微機(jī)械嵌合作用及表面積，可以使樹脂更好滲入被酸蝕的瓷面;噴砂瓷表面可以通過增加瓷的表面粗糙度和微孔與樹脂粘合劑形成機(jī)械鎖定效應(yīng)，加粘接強(qiáng)度[17];甲硅烷基化處理改善了陶瓷和樹脂之間的潤濕性，并在兩者之間形成穩(wěn)定的Si-O-Si化學(xué)鍵，在一定程度上提高粘合強(qiáng)度[18]。朱旭等[19]認(rèn)為，樹脂基粘合劑適用于全瓷嵌體的粘合，其中vario-link粘合劑粘合性能優(yōu)于ESPE RelyXTM Unicem。Davis P等[20]研究發(fā)現(xiàn)，雙固化樹脂和自固化樹脂粘結(jié)Ceramage聚合物嵌體時(shí)，PULPDEN雙固化樹脂具有更好的邊緣封閉效果，而磷酸鋅粘固劑和玻璃離子粘固劑粘接全瓷嵌體失敗率更高，故認(rèn)為臨床不宜推廣使用。全酸蝕、濕粘接樹脂粘接劑能獲得良好的邊緣和內(nèi)部穩(wěn)定性，有效減少邊緣微滲漏。相關(guān)證據(jù)表明，全瓷嵌體粘合層的厚度最佳為0.15 mm[21]。Archibald JJ等[22]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)IPS e.max Press經(jīng)5% HF酸蝕60 s或10%HF蝕刻20 s，同時(shí)硅烷偶聯(lián)劑預(yù)處理陶瓷表面可以獲得最佳的粘合強(qiáng)度。

在修復(fù)牙齒缺損后，微滲漏等臨床現(xiàn)象很常見，其可能導(dǎo)致嵌體脫落，甚至導(dǎo)致齲齒和牙髓病變等繼發(fā)性缺陷。許多研究表明粘結(jié)材料在粘接過程中會(huì)收縮，造成修復(fù)材料與牙體間出現(xiàn)縫隙，導(dǎo)致微滲漏[23]。與全冠相比，嵌體的修復(fù)邊緣距離牙齦邊緣相對(duì)較遠(yuǎn)，并且優(yōu)異的牙釉質(zhì)粘附性能可獲得良好的修復(fù)體的邊緣粘附性和穩(wěn)定性，能減少微滲漏的發(fā)生。微滲漏的產(chǎn)生還與嵌體材料和粘合劑的類型有關(guān)，曹長紅[24]研究發(fā)現(xiàn)，全瓷嵌體邊緣的微滲漏比樹脂嵌體和復(fù)合樹脂填充修復(fù)邊緣的微漏更少，其可以通過有效的硅烷處理和粘接前的酸蝕來減少微滲漏。研究表明，金鈀合金、鎳鉻合金和全瓷材料具有高邊緣封閉效果，而普通金屬邊緣粘附性差，易產(chǎn)生微漏。特別是當(dāng)使用CAD/CAM技術(shù)進(jìn)行嵌體修復(fù)時(shí)，非金屬嵌體優(yōu)于金屬嵌體[25，26]。

3嵌體的抗力型設(shè)計(jì)與牙體余留壁厚度

Otto T等[27]對(duì)187個(gè)全瓷嵌體回訪結(jié)果顯示，嵌體修復(fù)的成功率為88%，在失敗的病例中，牙齒劈斷占15%，嵌體劈斷占63%。牙齒與嵌體劈斷的因素是多方面的，其中過度的應(yīng)力集中是一個(gè)重要原因[28]。因此，窩洞形狀制備是為了確保嵌體和剩余的牙齒組織具有良好的抗折裂形狀和適宜的剩余量。一般認(rèn)為，全瓷修復(fù)體的厚度為2 mm時(shí)可滿足臨床要求[29]。不同寬度嵌體的牙本質(zhì)應(yīng)力分布趨勢相似，嵌入的寬度應(yīng)視具體情況而定，目前普遍認(rèn)為為了降低牙齒劈斷的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)盡可能保留牙齒組織。Yaman SD等[30]研究認(rèn)為，牙髓壁的高度越低，抗折性能越大。齦壁與牙髓腔髓壁之間的距離約1.5 mm時(shí)，不僅可以獲得良好的應(yīng)力分布，還能保證修復(fù)體的強(qiáng)度。黃璐等[31]認(rèn)為，在全瓷修復(fù)中近中-合面-遠(yuǎn)中洞型的嵌體（MOD）選擇上，U形壁可以有效地分散應(yīng)力集中現(xiàn)象，全瓷修復(fù)體的邊緣線也不應(yīng)該制備短斜面。Mcdonald A[32]指出，瓷嵌體修復(fù)時(shí)應(yīng)考慮剩余牙齒組織的內(nèi)部應(yīng)力問題，髓腔的軸髓線角是高度集中的應(yīng)力區(qū)域，所以內(nèi)部線角的圓鈍是非常有必要的。牙齒折裂還與剩余牙齒組織的厚度有關(guān)，文成超等[33]實(shí)驗(yàn)表明，殘留頰側(cè)壁厚度不同時(shí)牙組織的應(yīng)力水平也不同，遠(yuǎn)中鄰面頰側(cè)壁的厚度為2 mm時(shí)牙頸部應(yīng)力水平最低。

4墊底材料的厚度與應(yīng)力

在無髓后牙修復(fù)中，全瓷嵌體修復(fù)具備很多優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)也存在一些缺點(diǎn)。由于去除了相對(duì)大量的牙齒組織會(huì)造成牙齒本身抗沖擊性減弱，全瓷嵌體修復(fù)失敗和牙齒組織的崩裂也很常見。研究表明，在全瓷修復(fù)中底部材料的厚度對(duì)嵌體和牙齒組織的應(yīng)力分布有著顯著影響[34]。嵌體與牙釉質(zhì)應(yīng)力變化為：隨著底部厚度從0.5 mm增加到1.5 mm，嵌體材料的拉應(yīng)力逐漸增加。當(dāng)?shù)撞康暮穸葹?.5 mm時(shí)，嵌體和牙釉質(zhì)的最大拉伸應(yīng)力最小，而此時(shí)牙本質(zhì)的拉伸應(yīng)力最大，當(dāng)?shù)撞康暮穸葹?.0 mm時(shí)，牙本質(zhì)的最大拉伸應(yīng)力最小[36，35]。臨床上建議牙齒缺損較小、牙窩洞類型較淺且窩洞底部的牙髓壁較厚時(shí)可以采用薄墊底，這對(duì)于嵌體，襯墊和粘合劑層都是有利的;當(dāng)牙齒缺損深、牙洞底部牙本質(zhì)較弱時(shí)，應(yīng)適當(dāng)增加墊底的厚度，以增強(qiáng)對(duì)牙洞牙本質(zhì)的保護(hù)作用。在樹脂型嵌體修復(fù)時(shí)，墊底厚度與嵌體厚度接近時(shí)各方面應(yīng)力分布最佳。

5總結(jié)

臨床上嵌體修復(fù)主要采用全瓷、金屬、高強(qiáng)度復(fù)合樹脂等作為材料，應(yīng)用現(xiàn)代酸蝕、偶合等粘接技術(shù)，可以獲得良好的椅旁修復(fù)效果。其中全瓷類嵌體擁有優(yōu)良的生物學(xué)性能，無害無齦染、精確恢復(fù)咬合及鄰接關(guān)系，同時(shí)保留了更多牙體組織。隨著CAD-CAM技術(shù)與材料的不斷優(yōu)化改進(jìn)，各類高強(qiáng)度陶瓷/復(fù)合樹脂材料、生物美學(xué)材料等廣泛應(yīng)用于嵌體修復(fù)中，通過CAD-CAM技術(shù)可以高效的完成更嚴(yán)絲合縫的嵌體修復(fù)體，從而提高患者牙齒的美觀性和穩(wěn)定性，它還大大縮短椅旁操作時(shí)間和患者就診次數(shù)。但樹脂嵌體微滲漏，瓷嵌體抗折強(qiáng)度不足，金屬嵌體美觀不佳及粘接等問題仍需臨床進(jìn)一步研究解決。

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收稿日期：2019-7-9;修回日期：2019-9-2

編輯/成森