整體治療理念處理嚴(yán)重閉合性踝關(guān)節(jié)骨折及脫位

王 磊 張 鵬，2(通訊作者)

(1 蘇州科技城醫(yī)院骨科——南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院 ， 江蘇 蘇州 215153 ； 2 蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科 )

骨與關(guān)節(jié)構(gòu)成人體整體意義的框架，其與肌肉系統(tǒng)一起構(gòu)成機(jī)械運動鏈。人體運動系統(tǒng)的本質(zhì)就是框架和機(jī)械運動鏈的有機(jī)結(jié)合。嚴(yán)重踝關(guān)節(jié)骨折及脫位是高能量暴力導(dǎo)致的踝關(guān)節(jié)骨與軟組織嚴(yán)重破壞，即關(guān)節(jié)運動系統(tǒng)框架與機(jī)械運動鏈破壞。如何及時有效的恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定與平衡，減少并發(fā)癥的發(fā)生，這仍是臨床骨科醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)之一[1]。整體治療理念是以整體醫(yī)學(xué)觀為基礎(chǔ)發(fā)展起來的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療模式[2],即治療已從傳統(tǒng)單純骨折向全身或某一組織結(jié)構(gòu)的整體治療模式。2010年6月-2016年12月應(yīng)用整體治療理念處理蘇州科技城醫(yī)院骨科19例及蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科24例嚴(yán)重閉合性踝關(guān)節(jié)骨折及脫位患者，現(xiàn)將手術(shù)方法和臨床療效報告如下。

臨床資料

1 一般資料：(1)病例納入標(biāo)準(zhǔn)。①受傷7天以內(nèi)的閉合性踝關(guān)節(jié)骨折及脫位；②Lauge-Hansen分型[3]為旋前-外旋型，旋前-外展型，旋后-外旋型，且損傷≥Ⅲ度；③術(shù)前X線、CT、MRI等檢查證實下脛腓聯(lián)合和(或)三角韌帶損傷。(2)病例排除標(biāo)準(zhǔn)。①病理性骨折；②開放性骨折；③Lauge-Hansen分型為旋后-內(nèi)收型骨折，<Ⅲ度的旋前-外旋型，旋前-外展型及旋后-外旋型骨折。本研究共納入嚴(yán)重踝關(guān)節(jié)骨折及脫位43例，男31例，女12例；年齡18-63歲，平均39.4歲。致傷原因：高處墜落傷17例，交通事故傷18例，扭傷5例，運動傷3例。右側(cè)29例，左側(cè)14例。雙踝骨折伴脫位21例，三踝骨折伴脫位14例，合并下脛腓聯(lián)合損傷43例，合并三角韌帶損傷11例。根據(jù)Lauge-Hansen分型：旋前-外旋型Ⅲ度損傷2例，Ⅳ度損傷3例；旋前-外展型Ⅲ度損傷7例；旋后-外旋型Ⅲ度損傷17例，Ⅳ度損傷14例。

2 方法

2.1 術(shù)前處理：患者入院后及時通過手法復(fù)位恢復(fù)患肢基本力線，跟骨骨牽引平衡制動，解除對血管神經(jīng)皮膚的壓迫。應(yīng)用脫水劑脫水消腫并加強(qiáng)護(hù)理。及時處理踝關(guān)節(jié)周圍皮膚軟組織張力性水泡，皮膚挫傷、擦傷等。術(shù)前均行踝關(guān)節(jié)X線片、踝關(guān)節(jié)CT平掃及三維重建，必要時行踝關(guān)節(jié)MRI檢查，了解踝關(guān)節(jié)情況并通過影像學(xué)資料分析判斷是否合并下脛腓聯(lián)合及三角韌帶損傷，制定詳細(xì)的術(shù)前治療方案[4]。待腫脹消退及局部皮膚軟組織條件允許后行手術(shù)治療。

2.2 手術(shù)方法：采用腰麻或連續(xù)硬膜外麻醉，患者視骨折類型取平臥位(內(nèi)外踝骨折者)或健側(cè)漂浮體位(三踝骨折者)，患肢氣囊止血帶止血，患肢抬高3-5分鐘后應(yīng)用氣囊止血帶止血。按照順序依次復(fù)位外踝、后踝及內(nèi)踝骨折端，其中外踝和后踝切口選擇沿腓骨后緣至外踝尖下向前的“L”形切口、內(nèi)踝顯露切口選擇沿內(nèi)踝后緣至內(nèi)踝尖下向前的弧形切口。于跟腱外緣與外踝后緣之間做一長8-10cm的縱形遠(yuǎn)端繞過外踝頂點切口，長度根據(jù)骨折情況調(diào)整。逐層分離皮下組織，向后內(nèi)側(cè)牽開腓骨長短肌，顯露腓骨骨折端，直視下解剖復(fù)位后用普通重建鋼板或解剖鋼板固定。采用同一切口，沿后脛腓韌帶分離，向外側(cè)牽開腓骨長短肌，向內(nèi)側(cè)牽開踇長屈肌，顯露后踝骨折端，根據(jù)后踝骨折塊大小用1-2枚拉力螺釘從前向后或從后向前固定后踝骨折塊。對術(shù)前X線片或CT測量顯示下脛腓關(guān)節(jié)分離的患者，同時復(fù)位外踝和下脛腓關(guān)節(jié)。術(shù)中選用1-2枚全螺紋螺釘或半螺紋空心螺釘在關(guān)節(jié)近端3-4 cm處平行于脛骨關(guān)節(jié)面固定下脛腓關(guān)節(jié)，并同時利用下伸肌支持帶轉(zhuǎn)位修復(fù)重建下脛腓前韌帶[5]。固定螺釘由后向前呈25°-30°通過腓骨，并固定3-4層骨皮質(zhì)。在踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)按內(nèi)踝上述切口做一長3-5 cm的弧形切口，注意保護(hù)大隱靜脈及隱神經(jīng)，逐層分離皮下組織，顯露內(nèi)踝骨折端及內(nèi)側(cè)三角韌帶，徹底清理內(nèi)踝關(guān)節(jié)面與踝穴間的碎骨快及嵌插骨折端的軟組織，以免影響距骨復(fù)位。復(fù)位固定內(nèi)踝時，通常要求清晰顯露內(nèi)側(cè)踝穴輪廓線來判斷內(nèi)踝骨折塊的位置，術(shù)中以內(nèi)踝的踝穴側(cè)和前側(cè)作為復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)，復(fù)位和固定內(nèi)踝，內(nèi)踝的固定，可選用螺釘或空心釘固定。修復(fù)損傷的內(nèi)側(cè)三角韌帶：修復(fù)三角韌帶深層時采用分步復(fù)位預(yù)置縫線法，即先將踝關(guān)節(jié)向外側(cè)脫位，然后分離顯露脛距后韌帶，根據(jù)脛距后韌帶斷裂的部位使用雙線錨釘(施樂輝公司，TwinFix 3.5mm，美國)縫合(距骨或內(nèi)踝止點處斷裂)或使用2-0可吸收縫線縫合(脛距后韌帶中部斷裂，如撕裂嚴(yán)重?zé)o法堅強(qiáng)縫合則使用錨釘縫合)，先在踝關(guān)節(jié)向外脫位狀態(tài)下預(yù)置錨釘或縫線，但暫不拉緊打結(jié)，然后采用常規(guī)方式復(fù)位踝關(guān)節(jié)骨折并內(nèi)固定，透視見踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙恢復(fù)后再將縫合脛距后韌帶的縫線收緊打結(jié)。

2.3 術(shù)后處理：術(shù)后補(bǔ)液及營養(yǎng)支持，常規(guī)預(yù)防使用抗生素24-48小時。患肢使用布朗氏架或枕頭抬高。術(shù)后第2天患肢行肌肉收縮鍛煉；術(shù)后4周進(jìn)行踝關(guān)節(jié)被動和主動相結(jié)合的適量背伸、跖屈功能鍛煉，石膏托或支具外固定4-6周；術(shù)后6周去除外固定不負(fù)重下地活動；術(shù)后12周取出下脛腓聯(lián)合固定釘，并視骨折愈合情況逐漸負(fù)重行走。術(shù)后12-18個月取出內(nèi)固定裝置。

2.4 術(shù)后隨訪及療效評價標(biāo)準(zhǔn)：患者術(shù)后半年內(nèi)每個月及半年后每3個月門診隨訪1次至術(shù)后1年，1年后每半年門診隨訪1次，均攝踝關(guān)節(jié)正側(cè)位、自重應(yīng)力位(術(shù)后3個月)X線片，觀察骨折復(fù)位情況及韌帶修復(fù)情況，以了解骨折對位及愈合情況，記錄出現(xiàn)的并發(fā)癥。根據(jù)美國足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會(American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS)踝與后足功能評分系統(tǒng)[6]評價術(shù)后關(guān)節(jié)功能。該評分包括疼痛、功能、對線3個方面，滿分100分。90-100分為優(yōu)，75-89分為良，50-74分為可，<50分為差。創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎定義為X線片示脛距關(guān)節(jié)或距下關(guān)節(jié)間隙減小或有骨贅、軟骨下骨硬化、囊性變表現(xiàn)[7]，并根據(jù)Morrey- Wiedeman X線分級標(biāo)準(zhǔn)[8]進(jìn)行分級。同時測量患者術(shù)前、術(shù)后踝關(guān)節(jié)自重應(yīng)力位X線片的內(nèi)踝間隙[9]并進(jìn)行比較。

3 結(jié)果：本組患者手術(shù)時間90-190分鐘，平均120分鐘。使用錨釘縫合修補(bǔ)三角韌帶4例，可吸收縫線直接縫合7例；所有患者利用1-2枚金屬螺釘固定下脛腓聯(lián)合關(guān)節(jié)，13例利用下伸肌支持帶轉(zhuǎn)位修復(fù)重建下脛腓前韌帶。2例患者發(fā)生內(nèi)踝切口部分皮膚壞死，未發(fā)生感染，傷口痂下愈合；其余切口1期愈合。術(shù)后骨折愈合時間12-24周。43例患者均得到隨訪，隨訪時間12-56個月，平均21.2個月。骨折愈合時間12 -24周。術(shù)后12周取出下脛腓固定釘。術(shù)后發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎5例，未發(fā)生感染，骨不連，骨折畸形愈合的并發(fā)癥。末次隨訪踝關(guān)節(jié)活動范圍背伸21.7°-26.8°，跖屈38.5°-44.7°。末次隨訪療效評定根據(jù)美國足踝外科評分系統(tǒng)評定療效：優(yōu)24例，良11例，中4例，差4例，優(yōu)良率82.6%。

4 典型病例：患者，男，49歲，因“高處摔傷至右踝關(guān)節(jié)疼痛、活動受限3小時”于2013年5月2日入院。術(shù)前X線片及踝關(guān)節(jié)CT三維重建圖像(圖1A-C)。入院診斷：(1)右踝關(guān)節(jié)骨折及脫位(旋前-外旋型Ⅳ度)；(2)右踝前方皮膚擦挫傷。入院后給予患肢跟骨骨牽引。入院后第7天在連續(xù)硬腰外麻醉下行“踝關(guān)節(jié)骨折及脫位切開復(fù)位內(nèi)固定、下脛腓前韌帶重建及三角韌帶縫合修補(bǔ)術(shù)” (圖1D-G)。術(shù)后第3天攝片示骨折復(fù)位良好(圖1H-I)。術(shù)后26個月X線片(圖1J-K)，踝關(guān)節(jié)背伸跖屈活動度(圖1L-M)，AOFAS功能評分：90分，功能：優(yōu)。

A

B

C

D

G

H

I

J

L

M

圖1患者，男，49歲，右踝關(guān)節(jié)骨折及脫位(旋前-外旋型Ⅳ度)。術(shù)前X線片及踝關(guān)節(jié)CT三維重建圖像(A-C)。下脛腓前韌帶斷裂及術(shù)中重建縫合(D-E),三角韌帶斷裂及術(shù)中縫合修補(bǔ)(F-G)。術(shù)后X線片示骨折復(fù)位良好(H-I)。術(shù)后26個月X線片(J-K)，踝關(guān)節(jié)背伸跖屈活動度(L-M)

討 論

內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)(內(nèi)踝、距骨內(nèi)側(cè)面和三角韌帶)、外側(cè)結(jié)構(gòu)(腓骨遠(yuǎn)端、距骨外側(cè)面和外側(cè)韌帶)和下脛腓聯(lián)合等3個復(fù)合體是踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。嚴(yán)重踝關(guān)節(jié)骨折及脫位的患者，踝關(guān)節(jié)整體平衡喪失，特別是對于旋前-外旋型、旋前-外展型、旋后-外旋型Ⅲ度及Ⅲ度以上的踝關(guān)節(jié)骨折及脫位，內(nèi)側(cè)三角韌帶及下脛腓韌帶復(fù)合體幾乎都存在著嚴(yán)重?fù)p傷，踝關(guān)節(jié)整體平衡遭到嚴(yán)重破壞。雖然經(jīng)外科干預(yù)使骨折及脫位復(fù)位，堅強(qiáng)內(nèi)固定后骨性解剖序列恢復(fù)正常，但上述重要的腱性組織結(jié)構(gòu)仍未恢復(fù)正常的平衡穩(wěn)定，對骨性結(jié)構(gòu)的“捆綁”作用功能喪失，踝關(guān)節(jié)仍處于不穩(wěn)定平衡狀態(tài)。因此，嚴(yán)重的踝關(guān)節(jié)骨折及脫位，恢復(fù)軟組織平衡與恢復(fù)骨性結(jié)構(gòu)平衡同等重要。雖然踝關(guān)節(jié)骨折及脫位的臨床治療及研究有廣泛的發(fā)展和進(jìn)步，但對于三角韌帶、下脛腓聯(lián)合韌帶的損傷的診斷方法，是否需要修復(fù)及修復(fù)的方式等，目前仍存在很多的爭議[10-11]。

三角韌帶是踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定的唯一韌帶結(jié)構(gòu)，分為淺深兩層，其主要作用是維持距骨在踝穴的正常位置，防止距骨的外翻或后移，但深層對踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定作用大于淺層。三角韌帶損傷的機(jī)制是暴力作用于外展或外旋的踝關(guān)節(jié)，常常合并踝關(guān)節(jié)骨折，而單純急性三角韌帶損傷很少見。本組Lauge-Hansen分型的旋前-外旋型、旋前-外展型及旋后-外旋型三種損傷是其典型的損傷類型。對于外踝骨折同時伴有踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)三角韌帶區(qū)域有腫脹、瘀斑及壓痛等應(yīng)懷疑三角韌帶損傷，如果同時伴有踝穴位X線片上內(nèi)側(cè)間隙增寬可診斷為三角韌帶斷裂。關(guān)節(jié)鏡檢查和切開檢查是明確三角韌帶斷裂最直接的方法，但臨床實際工作中實施比較困難。重力應(yīng)力位X線片、MRI和超聲檢查是目前常用予診斷三角韌帶斷裂的方法。結(jié)合文獻(xiàn)報道和我們的臨床經(jīng)驗，有以下情況時需手術(shù)中修復(fù)三角韌帶[12]：(1)踝穴位X線片示內(nèi)側(cè)間隙較對側(cè)≥5 mm，距骨向外側(cè)脫位或半脫位，此種情況說明三角韌帶完全斷裂及伴有淺層不同程度的損傷；(2)踝關(guān)節(jié)骨折復(fù)位固定后，外翻應(yīng)力試驗發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定，說明深層和淺層都斷裂；(3)關(guān)節(jié)復(fù)位固定后，踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙仍增寬≥1 mm者，可能為斷裂的三角韌帶或其他組織嵌入，需要手術(shù)探查關(guān)節(jié)間隙。作者對于Ⅲ度及Ⅲ度以上的旋前-外旋型、旋前-外展型及旋后-外旋型損傷病例中有合并內(nèi)踝骨折者，術(shù)中行內(nèi)固定的同時利用同一切口探查三角韌帶，若存在斷裂損傷，同時予以修復(fù)；若無內(nèi)踝骨折，但術(shù)前及術(shù)中發(fā)現(xiàn)同時存在上述情況者，予以探查修復(fù)。本組病例依據(jù)三角韌帶斷裂類型選擇錨釘縫合修補(bǔ)三角韌帶4例，可吸收縫線直接縫合7例，術(shù)后隨訪未發(fā)現(xiàn)異物排斥反應(yīng)及異物感。下脛腓聯(lián)合是維持踝關(guān)節(jié)完整性和穩(wěn)定性的重要組成部分，嚴(yán)重踝關(guān)節(jié)骨折脫位常合并下脛腓聯(lián)合損傷。下脛腓聯(lián)合損傷的治療在臨床上存在很大的爭議，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為下脛腓聯(lián)合損傷應(yīng)通過手術(shù)干預(yù)，良好準(zhǔn)確的復(fù)位能達(dá)到較好的臨床效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生[4，13]。目前，下脛腓聯(lián)合損傷治療的爭論主要體現(xiàn)在固定方式方法選擇方面，是剛性固定還是非剛性固定[14]？臨床上應(yīng)用最廣泛的仍是AO推薦的皮質(zhì)骨螺釘固定，且臨床療效確實可靠。本組病例均聯(lián)合金屬螺釘固定下脛腓聯(lián)合，同時根據(jù)骨折脫位類型導(dǎo)致下脛腓聯(lián)合損傷類型及程度利用下伸肌支持帶修復(fù)重建下脛腓聯(lián)合前韌帶。目前通過自體韌帶移植重建下脛腓韌帶主要適用于亞急性或慢性陳舊性下脛腓聯(lián)合關(guān)節(jié)分離者[15]。作者根據(jù)踝關(guān)節(jié)骨折脫位損傷機(jī)制及臨床觀察發(fā)現(xiàn)下脛腓聯(lián)合關(guān)節(jié)損傷可發(fā)生在下脛腓前韌帶、后韌帶和橫韌帶，或者三者同時發(fā)生損傷。但目前臨床上通過自體肌腱移植修復(fù)重建下脛腓聯(lián)合關(guān)節(jié)時也主要是重建下脛腓前韌帶，并可獲得踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。生物力學(xué)實驗證實在下脛腓前韌帶及骨間韌帶之間重建下脛腓，既可以增強(qiáng)生物力學(xué)性能，又可以改善踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[16]。作者認(rèn)為恢復(fù)下脛腓聯(lián)合關(guān)節(jié)穩(wěn)定性主要是對下脛腓前韌帶的重建，并且通過解剖學(xué)基礎(chǔ)研究及臨床觀察后[5，17]采用下伸肌支持帶重建下脛腓前韌帶并聯(lián)合金屬螺釘固定來恢復(fù)下脛腓聯(lián)合關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，本組病例中根據(jù)骨折脫位損傷類型，其中13例利用下伸肌支持帶轉(zhuǎn)位修復(fù)重建下脛腓前韌帶。所有患者于術(shù)后12周下地負(fù)重行走前取出下脛腓聯(lián)合固定金屬螺釘，未發(fā)現(xiàn)螺釘斷裂及末次隨訪未發(fā)現(xiàn)下脛腓聯(lián)合分離或關(guān)節(jié)不穩(wěn)。

嚴(yán)重踝關(guān)節(jié)骨折及脫位是踝關(guān)節(jié)的嚴(yán)重?fù)p傷，是踝關(guān)節(jié)骨與韌帶等軟組織的整體平衡破壞，以整體治療理念為指導(dǎo)，重視骨與軟組織整體修復(fù)，這樣可更好得提高嚴(yán)重踝關(guān)節(jié)骨折及脫位的臨床療效。但本研究的不足之處，一是缺乏病例對照研究；二是病例數(shù)有限，而且缺乏大量、長期的隨訪數(shù)據(jù)，雖然初期觀察效果令人滿意，尚需要進(jìn)一步研究和完善。我們相信隨著踝關(guān)節(jié)損傷機(jī)制、生物力學(xué)研究的深入及醫(yī)學(xué)生物材料學(xué)的發(fā)展，嚴(yán)重踝關(guān)節(jié)損傷修復(fù)中的有關(guān)難點問題會得到良好的解決。