腹直肌旁入路治療骨盆骨折的臨床應(yīng)用

姚藝藝 駱兆配 林善文 王永標(biāo) 李長(zhǎng)虎 李宇鵬 羅盛珍 林進(jìn)標(biāo)

(陽(yáng)江市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科 ， 廣東 陽(yáng)江 529500 )

骨盆骨折是臨床骨科較為常見(jiàn)的一種骨折類(lèi)型，骨盆的骨性結(jié)構(gòu)是環(huán)狀的，并不規(guī)則，生理解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，因此骨折復(fù)位難度也比較大[1]。目前，臨床治療骨盆骨折的“金標(biāo)準(zhǔn)”為切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，以往臨床主要以髂腹股溝入路或改良Stoppa入路作為手術(shù)入路方式，但這2種入路方式創(chuàng)傷較大或臨床應(yīng)用有一定限制[2]。經(jīng)腹直肌旁入路方式是一種新的手術(shù)入路，為進(jìn)一步分析該手術(shù)入路的臨床效果，本文對(duì)比分析了我院在2017年6月-2018年3月期間收治的60例骨盆骨折手術(shù)患者分別選擇腹直肌旁入路以及改良Stoppa入路的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取我院在2017年6月-2018年3月期間收治的60例骨盆骨折手術(shù)患者，所有患者均通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情同意，同時(shí)排除了有手術(shù)禁忌證患者?，F(xiàn)將60例患者按照不同入路方式采取隨機(jī)抽簽法分為觀察組(30例)和對(duì)照組(30例)，觀察組中男18例，女12例；患者年齡20-59歲，平均(38.7±1.2)歲。對(duì)照組中男17例，女13例；患者年齡21-60歲，平均(38.9±1.1)歲。2組患者年齡、性別等資料采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理未發(fā)現(xiàn)明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

2 方法：2組患者入院后結(jié)合患者骨折情況進(jìn)行下肢骨牽引固定或者骨盆外固定支架進(jìn)行固定，全身狀況穩(wěn)定再手術(shù)。對(duì)照組患者采用改良Stoppa入路進(jìn)行手術(shù)。觀察組患者采用腹直肌旁入路進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中對(duì)患者實(shí)施氣管插管全身麻醉處理，從腹直肌旁入路，可選擇會(huì)陰上方(平陰毛上界)行一道8-10cm橫切口，可按照患者骨折部位合理調(diào)整切口位置。也可選擇腹壁外側(cè)直切口，體表投影為腹直肌外側(cè)緣，取臍與髂前上棘連線中點(diǎn)為切口上緣，選取腹股溝韌帶中點(diǎn)作為切口下緣，可結(jié)合骨折部位適當(dāng)上下移動(dòng)，切口大概在4-9cm左右。切開(kāi)皮膚及皮下組織，從腹直肌外緣分離顯露腹直肌前鞘、弓狀線、子宮圓韌帶、腹外斜肌腱膜、腹外斜肌、腹肌溝淺環(huán)、腹壁下動(dòng)脈等。通過(guò)弓狀線上方順著腹直肌鞘外側(cè)將腹內(nèi)外斜肌以及腹橫肌切開(kāi)，通過(guò)腹膜后間隙把腹膜、盆腔內(nèi)組織牽引至內(nèi)側(cè)，將腹膜后神經(jīng)、血管以及骨盆內(nèi)側(cè)真骨盆環(huán)結(jié)構(gòu)充分顯露。牽引閉孔神經(jīng)血管至內(nèi)側(cè)，牽拉髂外血管、股神經(jīng)、髂腰肌等至外側(cè)，將恥骨聯(lián)合一直到骶髂關(guān)節(jié)整個(gè)半骨盆環(huán)內(nèi)側(cè)充分顯露。對(duì)骨折部位進(jìn)行復(fù)位，確認(rèn)復(fù)位滿(mǎn)意后，在預(yù)定位置上放置提前塑形的鋼板，同時(shí)選取螺釘妥善固定骨折端。術(shù)后在腹膜外間隙后髖臼后方留置引流管24-48小時(shí)，預(yù)防性使用抗生素，預(yù)防DVT及鎮(zhèn)痛預(yù)防異位骨化。

3 觀察指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)2組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間等指標(biāo)，同時(shí)應(yīng)統(tǒng)計(jì)2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。骨折復(fù)位質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)Tometta標(biāo)準(zhǔn)判斷骨折復(fù)位質(zhì)量，優(yōu)：骨盆后環(huán)分離移位在4mm以?xún)?nèi)；良：骨盆后環(huán)分離移位在4-10mm左右；可：骨盆后環(huán)分離移位在11-20mm；差：骨盆后環(huán)分離移位超過(guò)20 mm。

5 結(jié)果

5.1 2組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間等指標(biāo)對(duì)比：觀察組患者術(shù)中出血量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具體見(jiàn)表1。

表1 2組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間等指標(biāo)對(duì)比

5.2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比：觀察組患者術(shù)后出現(xiàn)下肢靜脈血栓、感染、腹部皮下脂肪液化等并發(fā)癥發(fā)生率13.3%，顯著低于對(duì)照組40.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=17.848，P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比(n，%)

5.3 2組患者骨折復(fù)位質(zhì)量對(duì)比：觀察組患者骨折復(fù)位優(yōu)良率86.7%，顯著高于對(duì)照組66.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=10.237，P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組患者骨折復(fù)位質(zhì)量對(duì)比(n，%)

討 論

骨盆的結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，因此骨盆骨折一直以來(lái)是臨床骨科的難點(diǎn)，內(nèi)固定手術(shù)實(shí)施難度較大，且患者面臨很大風(fēng)險(xiǎn)[3]。目前，髂腹股溝入路是骨盆骨折內(nèi)固定術(shù)最常用的手術(shù)入路方式，但這種手術(shù)入路方式需要解剖股血管、股外側(cè)皮神經(jīng)、淋巴管束、股神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)，操作較為復(fù)雜，而且這種入路方式很難充分顯露高位髖臼骨折、四方體、骶髂周?chē)钦鄣冉Y(jié)構(gòu)，且復(fù)位固定難度較大[4]。改良Stoppa入路普遍被同行接受及應(yīng)用，但改良Stoppa入路適用范圍窄，此時(shí)更需開(kāi)辟一條新的手術(shù)入路。

近年來(lái)，經(jīng)腹直肌旁入路方式應(yīng)用日益廣泛，且臨床效果良好。本次研究結(jié)果表明，觀察組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間等指標(biāo)均少于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組患者術(shù)后出現(xiàn)下肢靜脈血栓、感染、腹部皮下脂肪液化等并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，觀察組患者骨折復(fù)位優(yōu)良率也顯著高于對(duì)照組。這和魏新旺等[5]研究報(bào)道結(jié)果基本相符。腹直肌旁入路的優(yōu)點(diǎn)主要體現(xiàn)在以下幾方面[6-7]：(1)該種手術(shù)方式操作簡(jiǎn)單，且手術(shù)路徑解剖層次較為清晰，經(jīng)腹膜后組織間隙、腹直肌旁入路，不會(huì)損傷重要的血管、神經(jīng)。(2)該種入路方式的手術(shù)時(shí)間較短，且一旦手術(shù)醫(yī)師操作熟練，手術(shù)5-10分鐘后就可以抵達(dá)腹膜后，骨盆環(huán)也會(huì)顯露出來(lái)，便于進(jìn)行復(fù)位內(nèi)固定，可有效縮短手術(shù)時(shí)間。(3)腹直肌旁入路方式的手術(shù)操作對(duì)患者的損傷較小，術(shù)中操作都是縱形顯露，不會(huì)過(guò)度牽拉縱向走行的神經(jīng)及血管，造成副損傷。(4)該種手術(shù)入路方式有3個(gè)操作窗口，可在直視下復(fù)位、固定真骨盆環(huán)、髂骨內(nèi)側(cè)面以及方形區(qū)，可有效避免無(wú)法妥善固定方形區(qū)的問(wèn)題，很好彌補(bǔ)改良Stoppa入路、改良Stoppa 入路操作難以固定、無(wú)法充分顯露、切口小等諸多缺點(diǎn)。這個(gè)窗口可將髖臼后柱內(nèi)側(cè)緣一直到坐骨棘水平都充分暴露出來(lái)，可在肉眼直視下復(fù)位高位髖臼后柱骨折，并采用空心拉力螺釘順行固定，避免聯(lián)合后方入路加重創(chuàng)傷，也不用特殊的導(dǎo)向工具。(5)術(shù)中出血較少，腹直肌旁入路操作過(guò)程中可將閉孔血管、髂外血管、“死亡冠”血管以及腹壁下血管等充分暴露出來(lái)，避免橫形切斷，因此術(shù)中出血較少。(6)腹直肌旁入路術(shù)后恢復(fù)較快，且術(shù)中無(wú)需切斷肌肉組織，可經(jīng)肌間隙分離，復(fù)位、固定骨折后，只需要將外斜肌腱膜、腹內(nèi)肌腱膜縫合即可，這樣可有效縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。

綜上所述，與改良Stoppa入路比較，腹直肌旁入路治療骨盆骨折在手術(shù)視野、微創(chuàng)方面均有優(yōu)勢(shì)，并發(fā)癥發(fā)生率大大降低，適合推廣應(yīng)用及進(jìn)一步探討。