池楊 安楊
編輯此文時,剛好看到協(xié)和醫(yī)院麻醉科羅愛倫教授的一句話:“病人手術(shù)不疼,他不會記得你,疼了他可能會記你一輩子,我希望這一輩子,沒有病人能記得我?!?/p>
于無聲處聽驚雷
安:網(wǎng)上看到兩個帖子,一條題目大意是:每個手術(shù)室都有一個看上去閑著沒事干的醫(yī)生。我第一次進手術(shù)時也很納悶,手術(shù)室有一兩個人從始到終就瞪著機器發(fā)呆,之后明白了他們是麻醉醫(yī)生。另一條恰恰相反,說的是麻醉醫(yī)生過勞死?!翱瓷先ズ荛e的醫(yī)生”怎么能夠累到死?
潘:麻醉醫(yī)生除了在手術(shù)室,還要參與其他工作,比如疼痛治療、重癥監(jiān)護、急救復蘇等。最重要的工作是在手術(shù)室。當初沒有麻醉專業(yè),外科醫(yī)生一邊做手術(shù),一邊要照顧病人,實際上很難一心二用。后來逐漸把這部分工作交給麻醉醫(yī)生,形成獨立的專業(yè)。外科醫(yī)生忙著切病灶,把病人的生命照護交給麻醉醫(yī)生全權(quán)管理。
我們兒科醫(yī)院,絕大部分手術(shù)病人都是全身麻醉,一旦全麻之后,病人的生命跡象就只剩下心率、血壓、呼吸、氧飽和度、血氣分析等這些生命體征了,麻醉醫(yī)生需要一直盯著這些參數(shù),每分每秒鐘都不放過,雖然“看上去很閑”、很平靜,但內(nèi)心一直都波瀾壯闊,起起伏伏,血壓跟著病人的血壓上升而上升,心率跟著病人的心率升高而升高,是于無聲處聽驚雷。麻醉醫(yī)生的工作一直處在高度緊張狀態(tài),加上我們國家麻醉醫(yī)生緊缺,普遍工作時間長,所以非常非常累。
手術(shù)的護航艦隊
安:現(xiàn)代外科學發(fā)展得益于兩艘護航艦,一艘是消毒無菌,控制了感染問題,另一艘是麻醉,解決了患者疼痛問題,所以這個專業(yè)意義非凡。
潘:隨著醫(yī)學的發(fā)展,手術(shù)越做越復雜,越做越難。做簡單手術(shù)可能問題不是很大,但如果要把病人的胸腔、心臟、大腦打開,沒有麻醉醫(yī)生保駕護航,手術(shù)是不可想象的。
安:很多人會認為,把病人麻睡著了不就行了嗎?看似平靜的中間,還有什么?
潘:麻睡著了很簡單,但麻醉專業(yè)性非常強,絕不是這么簡單。麻醉有三個最重要的成分:一個是讓病人睡著了,沒有手術(shù)過程中不好的痛苦體驗;另一個是無痛;第三個是肌肉松弛,手術(shù)可能會刺激病人,出現(xiàn)不良反射,麻醉醫(yī)生要把它抑制掉。就算是最簡單的手術(shù),麻醉醫(yī)生都要過這幾關(guān),最后還要安全地把病人喚醒。
安:兒科麻醉是不是要求更高?風險更大?
潘:對。兒科病人年齡跨度特別大,有的甚至是早產(chǎn)兒,不到一公斤,有的十幾歲,體重有一百多斤,這么大的年齡、體型的跨度,對麻醉醫(yī)生來說挑戰(zhàn)挺大。尤其是新生兒、早產(chǎn)兒,對藥物的代謝能力跟大孩子完全不一樣,讓他(手術(shù)中)順利地入睡,(手術(shù)完)順利地醒過來,絕對不是那么簡單的一個過程。所以就有了兒科??坡樽磲t(yī)生,是麻醉學下面一個亞專業(yè)。
劉:比如年齡,成人只分成年和老年,兒科是一歲之前按月分,一歲以后按年分。
安:你們醫(yī)院很多醫(yī)生講過他們在外科領(lǐng)域的探索,年齡越做越小、病情越做越重,原來不太可能去嘗試的,現(xiàn)在都有可能嘗試了,外科醫(yī)生、內(nèi)科醫(yī)生的探索,你們麻醉也得跟上,這些年,麻醉技術(shù)有進步嗎?
潘:有,非常大。比方說李龍教授到我們醫(yī)院之后,我們就把小孩兒的有創(chuàng)動靜脈壓力監(jiān)測技術(shù)建立起來了,他就可以去開展復雜危重的手術(shù)了。
安:換一個角度說,外科醫(yī)生不斷挑戰(zhàn),也給你們提了新的課題,讓你們有了進步的方向。
潘:有個特別形象的比喻說麻醉醫(yī)生像飛行員,外科醫(yī)生像爆破手,他們兩個人要并肩炸掉一個碉堡,外科醫(yī)生集中全力炸碉堡,麻醉醫(yī)生駕駛著飛機想怎么穿過那些激流險灘,克服不好的氣象條件,還要一起順利安全地返回基地。
劉:自從麻醉學科誕生以來,這兩個學科就是并肩作戰(zhàn)的兄弟。比方開胸、開顱手術(shù),都必須伴隨著麻醉技術(shù)革命性的進步,要在一百年前是不可想象的。
安:你們也會對外科醫(yī)生的工作有一些提示嗎?
潘:麻醉醫(yī)生一直跟手術(shù),對手術(shù)的每個步驟都非常熟悉,對病人全身的狀況會把握得更好,我們經(jīng)常需要兩個科的醫(yī)生一起討論,制定對病人最好的治療方案。
我的價值就是讓你感覺不到我的存在
安:為什么會選麻醉?
劉:我第一次去找導師說我要選擇麻醉專業(yè),導師就說:“你一定要想好,麻醉這個專業(yè)是哪兒最急最重你們就去哪兒。”孩子情況嚴重,我們有可能去急診插管上呼吸機、ICU的病人要扎深靜脈、特別危重的孩子轉(zhuǎn)運,我們也要跟著……這些過程中,大家不一定能注意到我們,我們是很隱形的。
潘:正因為麻醉醫(yī)生在幕后做了大量工作,外科醫(yī)生才能安心做手術(shù),麻醉醫(yī)生工作的價值就是讓你感覺不到我的存在,這恰恰說明我的工作做得很完美。
安:手術(shù)臺上有成功,也一定有不如意的地方,遇到不如意,會是怎樣一種感受?
潘:會特別傷心,我們面對的是一個個鮮活的生命,生命有時候從我們的眼底下就這么流走,對每個醫(yī)生都是挑戰(zhàn)。但麻醉醫(yī)生必須有能力很快調(diào)整自己,如果你一直非常悲痛,這種心情會影響到你對下一個病人的處理,所以麻醉醫(yī)生一定要有非常強的抗壓能力。
安:怎么能堅持下來?
劉:每次調(diào)整過來,還會告訴自己往下走;很累的時候,還會沮喪,但人生就是這樣,波峰底谷,交替進行。如果做到以前沒有做過的東西,或者一個非常有難度的手術(shù)在我們的配合下順利進行,就覺得非常有意義,有價值。
潘:順利地為病人保駕護航帶來的成就感,是發(fā)自內(nèi)心、不可替代的,也是非麻醉醫(yī)生難以體會的。
安:現(xiàn)在麻醉醫(yī)生還是比較緊缺?
潘:非常緊缺,就算增加一倍的人員都不夠用。因為現(xiàn)在對麻醉需求越來越大,不光是手術(shù)室,還有無痛胃腸鏡、有創(chuàng)檢查、止疼、骨折復位等等都需要麻醉醫(yī)生參與。
安:麻醉醫(yī)生成長大約要多久?
潘:大學畢業(yè)之后3年規(guī)范化培訓,假設(shè)來到兒研所,會有兩年的時間成為一個小兒麻醉醫(yī)生,做簡單手術(shù),但是在這個過程中要逐漸學習承擔那些復雜的手術(shù),比如開心臟、開顱、開胸,等等危重、罕見病手術(shù),還需要5年學習。所以要成為一個成熟的麻醉醫(yī)生,至少需要10年。
劉:麻醉專業(yè)的教育比較特殊。外科,我們從解剖課可以很直觀地看到,但是麻醉醫(yī)生在尸體上學不到什么東西,我們還是要給活人做,這讓我們剛開始會覺得很有壓力。
安:我第一次意識到這問題,外科醫(yī)生可以從不再呼吸的身體上學到知識的,但是麻醉醫(yī)生不行,只能在活生生的實踐中提高自己。
麻醉的高境界
安:大家對麻醉還是有很多擔憂,比如會問:為什么要給孩子全麻?會不會對大腦有影響?
潘:我們每天都要被問到。美國有個研究,針對做手術(shù)全麻過的小孩,在他8~15歲時測智商,對照組是沒做過手術(shù)的兄弟姐妹,結(jié)果兩組沒有差異。所以,到現(xiàn)在為止,還沒有證據(jù)證明全身麻醉對人的智力發(fā)育有影響。
安:但畢竟是麻醉,所以一定要以最合適的劑量達到最好的效果,最小的代價獲得最大的效應(yīng)是我們的醫(yī)療目標。有一次跟一個手術(shù),是位老麻醉醫(yī)生指導,手術(shù)完成,縫合完畢,病人剛好醒來,周圍人嘆為觀止。
潘:這是麻醉的最高境界。劉宏妍醫(yī)生就能夠精確掌控到外科醫(yī)生縫完最后一針,病人正好醒來。每個小孩兒的代謝能力是不一樣的,也沒有統(tǒng)一樣的標準,能非常精確把控這種差異,是經(jīng)過千錘百煉積累才能做到的。
安:目前你們也有麻醉門診?
潘:麻醉門診有三個診療范圍,第一術(shù)前麻醉評估,第二是疼痛治療。第三是診療操作的鎮(zhèn)靜。比如做磁共振,小孩兒不配合的話,以前會用睡眠剝奪的方式讓孩子頭一天晚上不能睡覺,第二天還需要鎮(zhèn)靜藥。如果麻醉醫(yī)生來參與,就不需要睡眠剝奪,還可以保證孩子的安全,因為麻醉醫(yī)生最拿手的本事就是保證病人安全,在這個基礎(chǔ)上我們還要向舒適化醫(yī)療努力。
安:有一句話說:“外科大夫是治病的,麻醉醫(yī)生是保命的!”以前,作為一個麻醉醫(yī)生,就是保證病人安全和手術(shù)的順利進行,現(xiàn)代醫(yī)療已從滿足基本需求,向更加舒適、讓病人生活更好的方向努力,這是麻醉醫(yī)學的升級。