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    腸系膜淋巴瘤外傷破裂致失血性休克1例

    2018-03-03 09:25:27靳紅旗滑麗美
    武警醫(yī)學(xué) 2018年11期
    關(guān)鍵詞:下腹腸系膜實(shí)性

    靳紅旗,董 宇,滑麗美

    腸系膜腫瘤臨床罕見,且缺乏典型癥狀,極易誤診誤治。該腫瘤組織來源復(fù)雜,種類繁多,其中以淋巴來源的腫瘤最為常見,囊性腫瘤多為淋巴管囊腫,實(shí)性腫瘤以惡性淋巴瘤最為多見[1]。筆者報(bào)道因腸系膜淋巴瘤外傷破裂致失血性休克1例。

    1 病例報(bào)告

    患者,男,48歲,因發(fā)現(xiàn)腹部包塊15 d,外傷后腹痛2 d加重8 h急診入院。入院前15 d發(fā)現(xiàn)右下腹有一拳頭大小包塊,輕度腹脹不適,未在意。2 d前與其妻吵架,被踢傷下腹部,即感右下腹劇痛,休息后逐漸緩解。8 h前睡眠中突感右下腹劇痛難忍,并發(fā)生暈厥,被家人急送至我院。查體:脈搏96次/min,血壓90/60 mmHg,神志清,精神差,急性失血面容,未觸及腫大淋巴結(jié)。腹部查體:右下腹明顯隆起,可觸及25 cm×20 cm×15 cm巨大包塊,質(zhì)硬,界清,活動(dòng)度可,觸壓痛明顯,移動(dòng)性濁音陽(yáng)性, 腸鳴音弱2次/min。腹腔穿刺抽出不凝血。血常規(guī)檢查:紅細(xì)胞3.09×1012/L,血紅蛋白70 g/L,白細(xì)胞10.8×109/L,中性粒細(xì)胞82.4%/L;腹部B超檢查:右下腹可見巨大實(shí)性腫塊,中量腹水;腹部CT:右下腹見25.4 cm×11.7 cm×8.6 cm實(shí)性腫塊,邊界清楚,內(nèi)部密度不均,可見岀血影,周圍腸管受壓,考慮腸系膜占位。入院診斷:(1)閉合性腹部外傷 腹腔內(nèi)大出血;(2)失血性休克;(3)腹腔內(nèi)腫瘤破裂?急診在全麻下行剖腹探查,術(shù)中見腹腔內(nèi)有出血及血凝塊約3000 ml,末端回腸系膜見25 cm×20 cm×15 cm包塊,表面見3處長(zhǎng)約5~10 cm不規(guī)則裂口,創(chuàng)面有活動(dòng)性出血,約60 cm回腸與腫塊關(guān)系密切,腸系膜根部見數(shù)枚直徑1~3 cm淋巴結(jié),術(shù)中完整切除腫塊及受侵的回腸,因回腸斷端靠近盲腸。因術(shù)前未做腸道準(zhǔn)備,一期吻合風(fēng)險(xiǎn)大,故行近端回腸造口術(shù)。大體標(biāo)本:腫塊為實(shí)性,切面似爛魚肉,局部腸壁增厚,腸腔狹窄。病理檢查:回腸系膜低度惡性B細(xì)胞淋巴瘤,侵及周圍淋巴結(jié)。手術(shù)順利,術(shù)后給予化療,二期手術(shù)關(guān)閉造瘺?,F(xiàn)術(shù)后2年,患者一般情況良好,無不適主訴,復(fù)查腹腔腫大淋巴結(jié)消失,全身未發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)。

    2 討 論

    腸系膜腫瘤臨床比較少見,文獻(xiàn)報(bào)道占活檢標(biāo)本的0.044%,其組織來源復(fù)雜,種類繁多,國(guó)外報(bào)道34種,國(guó)內(nèi)報(bào)道26種[2]。腸系膜腫瘤主要表現(xiàn)為腹部腫塊和腹痛,早期無任何不適,一般在腫塊長(zhǎng)大或出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)才被發(fā)現(xiàn),其主要并發(fā)癥為腫瘤繼發(fā)感染、破潰、受侵腸管扭轉(zhuǎn)及穿孔。由于本病臨床少見,且組織種類較多,因而術(shù)前確診率很低,僅為9.38%~40.20%[3]。腸系膜腫瘤的治療以手術(shù)為主,由于術(shù)前確診率低,加之有時(shí)出現(xiàn)急腹癥而需急診手術(shù),容易出現(xiàn)術(shù)前準(zhǔn)備不充分(尤其是腸道準(zhǔn)備),切口選擇不當(dāng)?shù)惹闆r。本例腸系膜惡性淋巴瘤臨床罕見,且因外傷破裂致失血性休克者,國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)鮮有報(bào)道。由于受傷前腹部已有腫塊,因此術(shù)前考慮腫瘤外傷破裂可能性大,但因入院時(shí)已出現(xiàn)了失血性休克,不容臨床進(jìn)行充分的術(shù)前腸道準(zhǔn)備,導(dǎo)致術(shù)中不能完成切除腸道的一期吻合。

    筆者認(rèn)為,對(duì)于腹部腫塊要詳細(xì)詢問病史,認(rèn)真查體,常規(guī)行腹部B超或CT,明確腫塊位置、大小、質(zhì)地(實(shí)性或囊性)、與腸道關(guān)系,非腸道來源者,要考慮腸系膜腫瘤的可能。原發(fā)腸系膜腫瘤包括良性和惡性腫瘤,良性腫瘤以單純囊腫和淋巴管瘤多見,其B超、CT均提示為囊性包塊;惡性腫瘤包括惡性淋巴瘤、平滑肌肉瘤、脂肪肉瘤等。腸系膜惡性淋巴瘤多呈分葉狀,其典型增強(qiáng)CT表現(xiàn)為“三明治”征,即均勻強(qiáng)化的淋巴結(jié)腫塊包繞在腸系膜血管周圍[4]。平滑肌肉瘤增強(qiáng)CT顯示包塊不均勻強(qiáng)化,易侵犯鄰近組織器官,脂肪肉瘤CT表現(xiàn)為脂肪及軟組織混合密度,增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化[5]。

    此外,腸系膜腫瘤還要與腸道腫瘤和腹膜后腫瘤相鑒別,腸道腫瘤多有腹痛、便血等癥狀,鋇透或腸鏡檢查提示病變位于腸道,腹膜后腫瘤位置深在、固定,影像檢查可有腹膜后器官如腎、輸尿管、血管受壓移位表現(xiàn)。腹部腫塊也可在B超、CT引導(dǎo)下行穿刺活檢進(jìn)行確診,進(jìn)而制定精準(zhǔn)的治療方案。外科手術(shù)是腸系膜惡性淋巴瘤綜合治療的重要組成部分,手術(shù)以完整切除腫瘤為原則,瘤體是否完全切除對(duì)疾病預(yù)后存在明顯影響[6]。當(dāng)腫瘤出現(xiàn)破裂、受侵腸管穿孔、扭轉(zhuǎn)等危急情況時(shí),即便不能確診,外科醫(yī)師掌握手術(shù)指征及時(shí)手術(shù)探查十分重要,條件許可時(shí)盡量做好術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)中行快速冰凍切片檢查明確腫瘤性質(zhì),手術(shù)力求完整切除瘤體。腸管受侵犯者,需切除相應(yīng)腸管,惡性淋巴瘤術(shù)后給予化療、靶向治療及支持治療。

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