術(shù)中靜脈輸注利多卡因優(yōu)化術(shù)后疼痛管理并加速胃腸功能恢復：回顧性隊列研究

衛(wèi)佼佼，張越倫，盧素芳，任麗英，王英麗，申 樂，黃宇光

中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院 1麻醉科 3醫(yī)學科學研究中心， 北京 1007302民航總醫(yī)院麻醉科， 北京 100123

自加速康復外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)理念推出以來，多模式鎮(zhèn)痛(multimodal analgesia, MMA)得到普及，患者自控使用靜脈阿片類藥物鎮(zhèn)痛成為治療術(shù)后中重度疼痛的策略之一[1- 3]。由于阿片類藥物可引起惡心、嘔吐等不良反應，長期大量使用甚至會導致成癮，因此如何減少圍手術(shù)期阿片類藥物的用量成為普遍關(guān)注的問題[4- 5]。

ERAS理念提倡術(shù)后MMA，目標包括減輕疼痛、早期下地活動、促進胃腸道功能恢復、降低并發(fā)癥發(fā)生率[6]。目前多部ERAS指南推薦利多卡因作為術(shù)后MMA藥物[7- 9]。筆者團隊既往研究發(fā)現(xiàn)，婦科腹腔鏡手術(shù)中使用低劑量利多卡因不僅具有較好的鎮(zhèn)痛效果，且可減少術(shù)中阿片類藥物的用量，加速術(shù)后康復，這可能與利多卡因通過鎮(zhèn)痛、抗炎、抗痛覺過敏的特性有關(guān)[10- 12]。本研究進一步觀察了在腹盆部手術(shù)(開放性及腹腔鏡手術(shù))中靜脈輸注利多卡因?qū)πg(shù)后鎮(zhèn)痛及康復的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性收集2017年1月至2019年5月間在北京協(xié)和醫(yī)院行腹盆部手術(shù)患者的臨床資料，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、美國麻醉醫(yī)師學會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級、手術(shù)種類、手術(shù)時間以及麻醉時間等。其中術(shù)中持續(xù)靜脈輸注利多卡因者設(shè)為試驗組，未采用術(shù)中持續(xù)輸注利多卡因者作為對照組。

納入標準： (1)ASA分級為 Ⅰ～Ⅲ 級的患者；(2)擇期腹盆部手術(shù)全身麻醉者；(3)術(shù)后24 h內(nèi)使用舒芬太尼自控鎮(zhèn)痛(patient-controlled analgesia, PCA)。

排除標準：(1)術(shù)前采用神經(jīng)阻滯；(2)訪視時已撤除鎮(zhèn)痛泵且無數(shù)據(jù)記錄或數(shù)據(jù)記錄不完整者(圖1)。

本研究已通過中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院倫理審查委員會審核(倫理審核編號：S-K918)。

圖 1兩組接受腹盆部手術(shù)患者納入流程圖

PCA：患者自控鎮(zhèn)痛

1.2 麻醉管理及分組

對照組采用靜吸復合全麻或全靜脈麻醉方案，靜吸復合全麻誘導采用芬太尼(人福，中國宜昌)1～2 μg/kg、丙泊酚(AstraZeneca，意大利)2.0～2.5 mg/kg、羅庫溴銨(Hameln Pharmaceuticcals GmbH,德國)0.6 mg/kg，術(shù)中維持采用氧氣-氧化亞氮-七氟醚混合吸入，維持肺泡最低有效濃度(minimum alveolar concentration，MAC)在1.0%～1.3%，間斷追加芬太尼與羅庫溴銨；全靜脈麻醉誘導采用靜脈靶控輸注丙泊酚3～6 μg/ml、芬太尼1～2 μg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg，術(shù)中持續(xù)靶控輸注丙泊酚3～4 μg/ml并間斷追加芬太尼與羅庫溴銨。試驗組在上述麻醉方案基礎(chǔ)上加用靜脈輸注利多卡因(遂成藥業(yè)，中國天津)，誘導劑量1.0～1.5 mg/kg，維持劑量1.0～1.5 mg/(kg·h)，直至手術(shù)結(jié)束。

1.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛方案及觀察指標

術(shù)后均采用靜脈舒芬太尼PCA，濃度0.3～0.6 μg/ml，持續(xù)輸注量1～2 μg/h，單次注射劑量2～4 μg，鎖定時間10～15 min。

觀察術(shù)后24 h內(nèi)舒芬太尼用量、PCA按壓次數(shù)，靜息及活動狀態(tài)下的疼痛視覺模擬評分(visual analogue score，VAS)為主要結(jié)局指標，惡心嘔吐情況、首次排氣時間為次要結(jié)局指標。上述資料由當日麻醉科值班人員及術(shù)后疼痛治療小組(麻醉科手術(shù)室高年資護士1名及低年資護士1～2名)至病房訪視、記錄，上下午各1次。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料先行正態(tài)分布檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù) (四分位數(shù))表示，組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料以頻數(shù)(百分數(shù))表示，組間比較采用卡方檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

共納入122例符合納入和排除標準的患者，其中試驗組67例，對照組55例，平均年齡(51±15)歲(18～83歲)；男性54人，女性68人；兩組基線資料匹配，性別、年齡、BMI、ASA分級、手術(shù)時間、手術(shù)種類等指標未見統(tǒng)計學差異(表1)。

表 1 兩組腹盆部手術(shù)患者一般臨床資料比較

BMI：體質(zhì)量指數(shù)，ASA：美國麻醉醫(yī)師學會

2.2 疼痛管理相關(guān)指標比較

試驗組術(shù)后24 h內(nèi)舒芬太尼用量和PCA自主按壓次數(shù)明顯減少(P均<0.05)(表2)，靜息及活動狀態(tài)VAS≤3分者比例均更高(97.0%比85.5%，χ2=3.938，P=0.047; 68.7%比47.3%，χ2=5.710，P=0.017)(表3)。

2.3 胃腸道功能恢復情況

試驗組和對照組術(shù)后24 h內(nèi)惡心嘔吐發(fā)生率無統(tǒng)計學差異(P均>0.05)，但試驗組術(shù)后24 h內(nèi)的排氣率顯著增加(26.9%比5.5%，χ2=9.717,P=0.002)(表4)。

3 討論

本研究顯示，術(shù)中靜脈輸注利多卡因可顯著降低術(shù)后24 h內(nèi)舒芬太尼用量和PCA的需求，加速術(shù)后胃腸道功能的恢復。

表 2 兩組腹盆部手術(shù)患者術(shù)后24 h內(nèi)舒芬太尼自控鎮(zhèn)痛情況比較

表 3 兩組腹盆部手術(shù)患者術(shù)后24 h靜息及活動狀態(tài) 疼痛視覺模擬評分比較 [n(%)]

表 4 兩組腹盆部手術(shù)患者術(shù)后24 h胃腸道功能 恢復情況比較 [n(%)]

多項研究顯示，術(shù)中靜脈輸注利多卡因可減少結(jié)直腸術(shù)中阿片類藥物的使用，并降低惡心的發(fā)生率[13- 16]。2016年的胃腸道手術(shù)ERAS指南建議在MMA中使用利多卡因：誘導前30 min內(nèi)靜脈注射負荷量利多卡因1.5 mg /kg(理想體重)，術(shù)中持續(xù)輸注維持量2 mg/(kg·h)(理想體重)[7]。腹盆部手術(shù)術(shù)中使用低劑量利多卡因同樣可以減少術(shù)后阿片類藥物用量，加速術(shù)后胃腸道功能恢復，降低局麻藥中毒及心律失常等風險[17- 19]。

小劑量靜脈輸注利多卡因可通過抑制腦干功能及阻斷氣管內(nèi)和咽喉部的外周反射，抑制咳嗽，減少應激反應，減少嗆咳導致的切口疼痛[19]。局部注射利多卡因后可與α亞單位的特定區(qū)域結(jié)合，抑制電壓門控鈉離子通道[valtage-gated sodium channel(VGSC)或Nav]開放，減少鈉離子內(nèi)流所引起的細胞膜去極化，抑制動作電位傳播和神經(jīng)元興奮，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[20]；此外，利多卡因可增強阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用，具有抗炎、抗痛覺過敏的特性[10]。

人體內(nèi)阿片受體分布廣泛，故阿片類藥物鎮(zhèn)痛的同時可能對胃腸道、呼吸系統(tǒng)、肌肉骨骼系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)產(chǎn)生不同影響，如阿片類藥物與腸道μ受體結(jié)合，導致蠕動減少、運輸時間延長，使糞便吸收更多水分，形成便秘，且阿片類藥物的副作用通常呈劑量依賴性[21- 22]。利多卡因可減少阿片類藥物的用量，由于其對不同類型鈉通道幾乎無選擇性，靜脈注射利多卡因鎮(zhèn)痛的潛在機制可能較局部阻斷外周神經(jīng)更復雜。VGSC是利多卡因的作用位點之一，是由α-亞基與調(diào)節(jié)β-亞基(β1-β4)結(jié)合形成的異聚體整合膜糖蛋白，哺乳動物有10種α-亞基，Nav1.1～Nav1.9及Nax[23]。Nav1.7、Nav1.8和Nav1.9主要位于外周神經(jīng)系統(tǒng)(利多卡因的靶點，遺傳缺陷會引起疼痛或不敏感)，Nav1.5在胃腸道表達[24],或許可以解釋利多卡因促進腸道快速恢復的機制。雖然炎癥對組織損傷修復具有重要作用，但過度炎癥刺激對圍手術(shù)期的康復則有影響，如導致胃腸動力受損，靜脈輸注利多卡因可通過調(diào)節(jié)炎癥級聯(lián)反應中的不同靶點促進胃腸動力恢復[25]。利多卡因可增加大腦皮層細胞內(nèi)的Ca2+濃度，而軀體感覺神經(jīng)元Ca2+電流的調(diào)節(jié)是引發(fā)神經(jīng)病理性疼痛的潛在機制之一[26- 27]。低壓激活的T型鈣通道(Cav3.1、Cav3.2和Cav3.3)參與疼痛信號傳導，其中Cav3.2亞型尤其與軀體神經(jīng)性疼痛(神經(jīng)損傷、糖尿病、中毒性化療)和內(nèi)臟疼痛(結(jié)腸超敏反應)密切相關(guān)[28]。

本研究為回顧性隊列研究，尚存在一定局限性。首先，試驗組和對照組間比較惡心嘔吐未見顯著差異，可能與樣本例數(shù)不足有關(guān)。同時，盡管兩組間舒芬太尼用量存在差異，但因差異較小[加權(quán)平均差為0.01 μg/(kg·h)]，此劑量是否具有臨床實際價值，仍需大樣本研究驗證。其次，本研究未調(diào)整術(shù)中術(shù)后非甾體類藥物的使用情況，結(jié)果可能會受到一定影響。此外，僅分析術(shù)后24 h內(nèi)的疼痛及胃腸道功能恢復情況，并未涵蓋感染、出血等并發(fā)癥及其他各臟器功能的恢復情況，需進一步開展前瞻性研究，將感染、并發(fā)癥、呼吸功能訓練、基本生活及活動能力等指標納入研究，延長隨訪時間，對長期預后作進一步分析。

綜上，全身麻醉的基礎(chǔ)上持續(xù)靜脈輸注利多卡因，可能會優(yōu)化腹盆部手術(shù)后的疼痛管理，改善胃腸道功能，加速術(shù)后康復，在MMA中發(fā)揮一定作用。