術(shù)前2 h飲用碳水化合物對老年胃腸道手術(shù)患者胃容量及反流誤吸風(fēng)險的影響：前瞻性隨機對照研究

劉 霞，翟文虎，陳盼盼，許 婷，范 丹，魏新川

1川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，四川南充 6370002四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 四川省人民醫(yī)院麻醉科， 成都 610036

傳統(tǒng)的術(shù)前禁食禁飲觀念認為，術(shù)前禁食大于8 h、禁飲大于4 h可降低術(shù)中胃容量和酸度，降低圍手術(shù)期發(fā)生反流誤吸的風(fēng)險[1]。但長時間的禁食禁飲造成大量營養(yǎng)和水分丟失，甚至導(dǎo)致嚴重脫水和低血糖反應(yīng)，影響術(shù)后切口愈合，延長住院時間[2- 3]。美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)在指南中明確提出，允許術(shù)前2 h飲用不含酒精的清飲料[4]。該指南適應(yīng)人群為行擇期手術(shù)且胃排空能力正常的成年患者，對行開放胃腸道手術(shù)的老年患者未作具體說明，這在一定程度上限制了該理念的推廣應(yīng)用。

近年來，有研究人員嘗試采用床旁超聲技術(shù)判斷胃內(nèi)容物性質(zhì)，并提出適應(yīng)不同人群胃容量計算的數(shù)學(xué)模型[5- 10]，如三分法。本研究嘗試采用超聲技術(shù)評估老年胃腸道手術(shù)患者在新禁飲禁食理念指導(dǎo)下麻醉前胃容量的情況，并進一步評估其發(fā)生反流誤吸的風(fēng)險。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2017年12月至2018年10月在四川省人民醫(yī)院擇期行開放性胃腸道手術(shù)且預(yù)期手術(shù)時間超過2 h的老年患者入選本研究，隨機分為試驗組和對照組。收集患者年齡、性別、身高、體重、ASA分級、擬行手術(shù)類型等相關(guān)信息。

入選標準：ASA評分為Ⅱ～Ⅲ級；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)<35 kg/m2；年齡65～85歲。

排除標準：反流誤吸高風(fēng)險患者(胃排空延遲或障礙、賁門失遲緩癥、幽門梗阻或者消化道梗阻等)；既往有胃腸道手術(shù)史；糖尿病；精神障礙不能合作者。

本研究獲得四川省人民醫(yī)院倫理委員會審批同意(審批號：2018157)，所有患者術(shù)前簽署知情同意書。

1.2 分組

試驗組患者術(shù)前禁食8 h，術(shù)前2 h口服200 ml碳水化合物(宜昌人福)，小口分次，10 min內(nèi)服完；對照組術(shù)前禁食8 h，禁飲4 h。兩組患者術(shù)前均不放置胃管，待全麻插管后再按需置入胃管。

1.3 胃容量評估

固定一名床旁胃超聲技術(shù)培訓(xùn)合格的專職麻醉醫(yī)生進行胃超聲檢查。麻醉前按照45°半坐位(體位1)及右側(cè)臥位(體位2)的先后順序掃描胃竇，測量不同體位下胃竇部的頭尾徑(D1)及前后徑(D2)(圖1)，計算胃竇部橫截面積(cross-sectional area，CSA，mm2，CSA=π×D1×D2/4[11])、半坐位胃容量 [gastric volume，GV，ml，GV1=-215+57 log CSA1(mm2)-0.78×年齡(歲)-0.16×身高(cm)-0.25×體重(kg)-0.8×ASA評分+16 ml (急診手術(shù))+10 ml(術(shù)前服用抑酸劑)][12]及右側(cè)臥位下GV[GV2=-27.0+14.6×CSA2(mm2)×1.28×年齡(歲)][10]。每例患者測量3次，取平均值記為該例測量結(jié)果。

1.4 胃容量半定量評估

采用超聲半定量3分評估法[10]：(1)平臥位和右側(cè)臥位時胃竇部均未發(fā)現(xiàn)明顯液體，記為0分，胃竇前壁和后壁接近平行；(2)平臥位時胃竇部無液體而右側(cè)臥位下有明顯液體時記為1分，超聲顯示胃竇呈擴張狀態(tài)，前后壁變薄，有低回聲；(3)兩種體位下胃竇部均能觀察到明顯液體，或任一體位下發(fā)現(xiàn)固體，記為2分。評估人員及患者實施雙盲法。

圖 1 飲用碳水化合物2 h后的胃竇部超聲測量切面A.肝左葉；b：腹主動脈；c：腸系膜上動脈；d：胃竇；D1：頭尾徑；D2：前后徑

1.5 反流誤吸風(fēng)險評估

采用GV與體重比(GV/weight，GV/W)評估反流誤吸風(fēng)險[13]：GV/W <0.8 ml/kg時判定為極低風(fēng)險，0.8～1.5 ml/kg時判定為低風(fēng)險，>1.5 ml/kg時判定為高風(fēng)險。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析，呈正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)(百分數(shù))表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P<0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

共69例患者入選本研究，其中試驗組33例，對照組36例。試驗組平均年齡(69.4±3.9)歲，男性21例，女性12例；對照組平均年齡(70.5±4.7)歲，男性26例，女性10例，兩組患者基線資料、手術(shù)類別、ASA分級無統(tǒng)計學(xué)差異(P均>0.05)(表1)。

2.2 胃容量

半坐位時兩組患者的CSA和GV無統(tǒng)計學(xué)差異(P均>0.05)，但試驗組GV1/W大于對照組(t=2.316，P<0.05)；右側(cè)臥位時，試驗組CSA2、GV2及GV2/W均大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)(表2)。

2.3 超聲半定量評估胃容量

試驗組中，17例(51.5%，17/33)患者超聲半定量評分為0分，15例(45.5%，15/33)為1分，1例(3.0%，1/33)為2分；對照組中，超聲半定量評分為0分和1分的分別有25例(69.4%，25/36)和11例(30.6%，11/36)，無2分患者。兩組評分構(gòu)成比總體無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)(表3)。

表 1 兩組老年胃腸道手術(shù)患者一般臨床資料比較

BMI:體質(zhì)量指數(shù)； ASA:美國麻醉醫(yī)師學(xué)會

表 2 兩組老年胃腸道手術(shù)患者麻醉前超聲測量胃容量比較

CSA：胃竇部橫截面積；GV：胃容量；GV/W：胃容量與體重比

表 3 兩組老年胃腸道手術(shù)患者胃容量超聲半定量 評分比較 [n(%)]

2.4 反流誤吸風(fēng)險

根據(jù)GV/W評估兩組患者反流誤吸風(fēng)險，兩組均無高風(fēng)險患者，組間構(gòu)成比無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)(表4)。

表 4 兩組老年胃腸道手術(shù)患者反流誤吸風(fēng)險 比較 [n(%)]

3 討論

本研究提示，術(shù)前飲用200 ml碳水化合物一定程度上會增加麻醉前患者的胃容量，但通過評估GV/W[10，14]，兩組均無高風(fēng)險患者，麻醉誘導(dǎo)時所有患者未發(fā)生反流誤吸，提示麻醉前胃容量間的統(tǒng)計學(xué)差異并無臨床意義，術(shù)前飲用碳水化合物可在老年胃腸道手術(shù)患者中安全實施。

縮短禁食禁飲時間不僅可改善患者術(shù)前身體機能，提高患者對麻醉和手術(shù)的耐受力和降低術(shù)后胰島素抵抗[3，15]，還有降低酮體生成、預(yù)防酸中毒發(fā)生的作用[16]。

一項關(guān)于結(jié)直腸手術(shù)加速康復(fù)的外科指南推薦，無胃腸動力障礙患者術(shù)前2 h飲用400 ml碳水化合物，不但可以調(diào)節(jié)患者術(shù)前情緒和精神狀態(tài)，還有助于術(shù)后胃腸功能快速恢復(fù)[17]。另一項研究推薦擇期手術(shù)患者術(shù)前2 h口服溶液不宜超過250 ml[14]，因為患者術(shù)前多有緊張焦慮，術(shù)前2 h口服400 ml碳水化合物后，部分患者出現(xiàn)尿頻。由于本試驗研究對象為老年高危手術(shù)患者，故選擇術(shù)前飲用200 ml碳水化合物。以減少對麻醉前胃容量和反流誤吸風(fēng)險的影響。

雖然目前尚無明確反流誤吸高風(fēng)險的胃容量閾值，但一項對800例成年禁食禁飲后胃容量的研究發(fā)現(xiàn)，95%的人群胃容量低于1.5 ml/kg[18]。由于該值是健康人群禁食禁飲后的低概率事件，因此1.5 ml/kg被暫定為反流誤吸高風(fēng)險的胃容量閾值，相對保守，有待更大樣本量研究以提升其預(yù)測反流誤吸的精確度。本研究中試驗組和對照組的反流誤吸風(fēng)險無統(tǒng)計學(xué)差異，與在健康志愿者[19]和擇期手術(shù)患者[20]中的結(jié)果一致，進一步說明術(shù)前飲用200 ml碳水化合物對老年胃腸道手術(shù)患者亦是安全的。

本研究存在以下局限性：(1)在借助公式研究胃容量差異時，并未通過胃管吸引進一步驗證公式的有效性，或提出更適合國人體質(zhì)的老年人群胃容量計算公式；(2)試驗設(shè)計時排除了術(shù)前合并明顯胃排空障礙者，但這類人群在臨床實踐中應(yīng)受到更多關(guān)注，值得進一步研究；(3)未測量飲用碳水化合物后不同時間點的胃容量，故不能明確碳水化合物的胃排空時間；(4)僅觀察了飲用200 ml碳水化合物的胃容量變化，未設(shè)置多個變量組，下一步將研究術(shù)前飲用不同容量液體對胃容量的影響；(5)樣本量較少，需大樣本進一步證實該結(jié)論的可靠性。

綜上，老年患者胃腸道手術(shù)前2 h飲用200 ml碳水化合物，雖增加了患者麻醉前的胃容量，但反流誤吸的風(fēng)險并未增加，可在臨床實踐中按照操作規(guī)范安全實施。