成人日間手術加速康復外科麻醉管理專家共識

中華醫(yī)學會麻醉學分會“成人日間手術加速康復外科麻醉管理專家共識”工作小組

日間手術(ambulatory surgery)概念最早是由英格蘭的Nicoll醫(yī)師提出。中國日間手術合作聯(lián)盟定義的日間手術是指患者在一日(24 h)內(nèi)入、出院完成的手術或操作(不含門診手術)，對于特殊病例由于

病情需要延期住院的患者，住院最長時間不超過48 h。

加速康復外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)是以循證醫(yī)學證據(jù)為基礎的圍手術期優(yōu)化措施，有助于減少手術應激與炎癥反應，促進患者快速康復，提高患者圍手術期安全性和舒適性[1- 4]。ERAS相關優(yōu)化臨床措施需外科、麻醉科、護理、營養(yǎng)等多學科通力協(xié)作。

日間手術患者住院時間明顯縮短，床位周轉率得到了極大提高[5]。ERAS理念下的麻醉管理為日間手術安全、舒適和高效發(fā)展奠定了基礎，為將ERAS理念更好地應用于成人日間手術，中華醫(yī)學會麻醉學分會專門成立了“成人日間手術加速康復外科麻醉管理專家共識”工作小組，并制定了本專家共識。

本共識依據(jù)的循證醫(yī)學證據(jù)質(zhì)量和推薦強度按照GRADE等級進行分級，證據(jù)質(zhì)量分高、中、低、極低共4個級別，推薦強度分強烈推薦和一般性推薦共2個級別[6]。

1 術前

1.1 宣教

【建議】術前宣教應作為常規(guī)開展項目，貫穿整個圍手術期。證據(jù)級別：低；推薦級別：一般性推薦。

日間手術的種類及患者的篩選均有嚴格標準，多數(shù)患者病情穩(wěn)定且對手術麻醉耐受性好，但術前焦慮、緊張等情緒仍不同程度地影響患者術后康復[7]。術前應由專門的醫(yī)護人員在麻醉科門診對患者及家屬進行宣教，可采用口頭、宣傳冊、展板及多媒體等多種形式。術前宣教內(nèi)容包括：麻醉和手術方案及相關并發(fā)癥處理預案，術前及術后有利于康復的建議(如戒煙戒酒、早期進食、早期下床活動)，日間手術麻醉ERAS方案的目的及流程等。術前宣教一定程度上可緩解患者緊張、焦慮情緒，也可使患者了解自己在整個醫(yī)療計劃中發(fā)揮的作用，有利于增加患者對醫(yī)療行為的理解與配合。

1.2 訪視與評估

【建議】日間手術患者術前應在麻醉科門診進行術前訪視及評估。證據(jù)級別：低；推薦級別：一般性推薦。

術前訪視與評估應在麻醉科門診完成。術前訪視與評估的目的包括評判患者是否可施行日間手術；根據(jù)患者病情及手術特點制定優(yōu)化的麻醉方案。

麻醉醫(yī)師在術前應仔細了解患者病史、完成體格檢查、根據(jù)患者病情制定輔助檢查項目，進行美國麻醉醫(yī)師學會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級及氣道評估，評價營養(yǎng)狀況、基礎疾病及心肺等重要臟器功能，審慎評估麻醉、手術風險及患者耐受性。評估患者發(fā)生術后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting, PONV)的風險，并根據(jù)相應風險制定預防PONV的合理方案(詳見“3.2惡心嘔吐的預防及治療”部分)。對于肥胖患者，采用STOP-Bang量表作為睡眠呼吸暫停綜合征術前篩查工具[8- 9](表1)。對于合并心血管疾病的患者，采用改良心臟風險指數(shù)(revised cardiac risk index, RCRI)、代謝當量(metabolic equivalent of task, MET)評估圍手術期嚴重心臟并發(fā)癥的風險及心血管事件發(fā)生率[10- 11]，必要時請相關科室或多學科會診并予針對性治療。對于術前并存肺部并發(fā)癥的患者，術前呼吸功能鍛煉有助于提高手術麻醉耐受性。對于合并其他重要臟器疾病及存在術前用藥史的患者，相應評估內(nèi)容及處理意見參見《麻醉科門診建設專家指導意見》[12]。

表 1 睡眠呼吸暫停綜合征篩查量表(STOP-Bang量表)[8- 9]

1.3 腸道準備

【建議】術前不推薦機械性腸道準備。證據(jù)級別：中；推薦級別：強烈推薦。

術前腸道準備可引起患者體液大量丟失，導致水電解質(zhì)失衡，故不推薦對日間手術患者常規(guī)進行機械性腸道準備[13- 14]。術前腸道準備僅適用于需要術中結腸鏡檢查或有嚴重便秘的患者。

1.4 禁食禁飲

【建議】麻醉前6 h可進食淀粉類固體食物，但不包括油炸、脂肪及肉類食物；2 h可口服無渣清亮飲品。證據(jù)級別：中；推薦級別：一般性推薦。

術前的代謝準備有助于改善患者饑餓、煩躁等不適癥狀，降低胰島素抵抗，維持機體正氮平衡[15]。術前6 h可進食淀粉類固體食物，但不包括油炸、脂肪及肉類食物，術前2 h可口服清流質(zhì)食物[16]。術前2～4 h口服12.5%含碳水化合物的飲品(≤400 ml)可降低圍手術期胰島素抵抗的發(fā)生率(糖尿病患者除外)[17- 18]，對于有胃排空延遲或胃腸梗阻的患者，需延長禁食禁飲時間[16]。超聲技術可用于評估患者胃容量[18]。

1.5 用藥

【建議】術前不建議常規(guī)使用鎮(zhèn)靜抗焦慮藥。證據(jù)級別：中；推薦級別：強烈推薦。

日間手術術前不予常規(guī)使用鎮(zhèn)靜抗焦慮類藥物[19]。嚴重焦慮或緊張者可酌情使用短效抗焦慮藥，老年患者術前應慎用抗膽堿能藥物及苯二氮卓類藥物[20]。

2 術中

2.1 優(yōu)化的麻醉方案及監(jiān)測

【建議】麻醉方案推薦全麻，可復合神經(jīng)阻滯，遵循個體化原則；推薦使用起效快、消除快、肝腎毒性小的麻醉藥物。證據(jù)級別：中；推薦級別：強烈推薦。

全麻可廣泛應用于日間手術。椎管內(nèi)麻醉存在出血、感染、尿潴留等風險，因此在日間手術麻醉中不作推薦。神經(jīng)阻滯技術可為患者提供良好的術后鎮(zhèn)痛。全麻復合神經(jīng)阻滯不僅可顯著降低術后疼痛，減少麻醉藥用量，同時也可促進患者術后早期康復[21- 22]，但實施神經(jīng)阻滯時應注意局麻藥的濃度和劑量，避免影響術后肢體運動功能，特別是下肢神經(jīng)阻滯，需慎重選擇和仔細評估。局部浸潤麻醉及監(jiān)測下麻醉管理(monitored anesthesia care, MAC)等也可應用于日間手術。

日間手術麻醉應選擇起效快、作用時間短、消除快、對肝腎功能影響小的藥物。丙泊酚、依托咪酯、七氟烷、地氟烷等均可安全用于日間手術麻醉[23]。對于鎮(zhèn)痛藥物，麻醉醫(yī)師應根據(jù)患者情況和手術類型選擇不同種類的阿片類藥物，如芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼等。對于肌松藥物，日間手術可選擇中短效非去極化肌松藥，原則上不使用肌松拮抗劑。對于存在PONV高風險的人群，建議使用全靜脈麻醉[24]。

日間手術麻醉中應常規(guī)進行無創(chuàng)血壓、心電圖及脈搏血氧飽和度監(jiān)測，需氣管插管、喉罩通氣及MAC的患者應監(jiān)測呼氣末二氧化碳。根據(jù)患者及手術的需要，必要時行有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測、血氣分析、麻醉深度監(jiān)測或肌松監(jiān)測等。對于全麻手術時間>30 min的患者，術中應進行體溫監(jiān)測。

2.2 呼吸管理

【建議】對于手術時間長、腹腔鏡手術患者及合并肺部疾病的患者采用保護性肺通氣策略；麻醉期間避免高濃度吸氧。證據(jù)級別：高；推薦級別：強烈推薦。

日間手術麻醉術中呼吸管理以維持有效通氣和氧合為目標。對于手術時間長、腹腔鏡手術患者及合并肺部疾病的患者采用保護性肺通氣策略[25]，其主要措施包括低潮氣量(6～8 ml/kg預測體重)、呼氣末正壓通氣及肺復張手法。術中應根據(jù)呼氣末二氧化碳分壓調(diào)整通氣參數(shù)，對于特殊體位或腹腔鏡手術的患者，呼氣末二氧化碳分壓并不能如實反映動脈血二氧化碳分壓，必要時根據(jù)動脈血氣水平指導呼吸參數(shù)的調(diào)節(jié)。

全麻期間純氧通氣可增加術中及術后肺不張的風險，因此麻醉期間應避免高濃度氧氣吸入[26]。對于擬行區(qū)域阻滯麻醉、MAC的患者術中也應予以吸氧，必要時進行呼氣末二氧化碳監(jiān)測。

2.3 循環(huán)及液體管理

【建議】對于低、中風險手術的患者，采用非限制性補液；對于老年、經(jīng)治療后病情穩(wěn)定的ASAⅢ級患者，推薦使用目標導向的液體管理策略。證據(jù)級別：中；推薦級別：強烈推薦。

優(yōu)化的循環(huán)及液體管理是ERAS的重要組成部分。術前液體管理目標是避免使患者處于脫水狀態(tài)。術中液體治療的目標是維持體液內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，避免因液體負荷或灌注不足引起的器官功能障礙。對于低、中風險手術患者，非限制性補液可降低術后PONV的發(fā)生率，有利于術后快速康復[27- 28]。對于老年、經(jīng)治療后病情穩(wěn)定的ASA Ⅲ級患者，推薦使用目標導向的液體管理策略[29- 31]，可適當使用α1腎上腺素能受體激動劑[32]。術后應鼓勵患者盡早進食[29]。晶體和膠體均可用于日間手術患者圍手術期補液[33- 34]，晶體推薦使用平衡鹽溶液[35]。

2.4 體溫管理

【建議】推薦圍手術期常規(guī)監(jiān)測體溫，及時處理出現(xiàn)的低體溫。證據(jù)級別：高；推薦級別：強烈推薦。

術中低體溫可增加切口感染風險、誘發(fā)凝血功能障礙、影響機體藥物代謝、導致麻醉蘇醒延遲等[36]。避免術中低體溫可降低平均住院時間、減少圍手術期心血管事件發(fā)生率及死亡率[37]。術前應評估患者是否存在低體溫風險，監(jiān)測并記錄體溫，保持患者溫暖直至安全轉運至手術間。對于全麻手術麻醉時間>30 min的患者，術中進行體溫監(jiān)測并予主動保溫至患者體溫≥36 ℃。術中保溫措施包括采用壓力暖風毯、輸注液體加溫至37 ℃、加溫沖洗液等。術后監(jiān)測、記錄并維持患者體溫≥36 ℃[38]。

2.5 鼻胃管及導尿管留置的管理

【建議】日間手術不常規(guī)放置鼻胃管及導尿管。證據(jù)級別：高；推薦級別：強烈推薦。

擇期手術中不推薦常規(guī)留置鼻胃管減壓。與放置鼻胃管相比，未放置鼻胃管的患者術后胃腸功能恢復更快[39]。導尿管的留置不僅影響患者活動，同時增加尿路感染幾率[40]。日間手術患者術中不推薦常規(guī)放置導尿管。

3 術后

3.1 疼痛管理

【建議】采用多模式鎮(zhèn)痛策略。證據(jù)級別：高；推薦級別：強烈推薦。

麻醉科醫(yī)師、外科醫(yī)師及護理人員組成的圍手術期疼痛管理團隊在疼痛治療方面發(fā)揮重要作用。ERAS方案中的疼痛管理采用預防性鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛策略，并貫穿術前、術中及術后[41- 42]。

為達到理想的鎮(zhèn)痛效果，麻醉醫(yī)師需對患者術前可能影響鎮(zhèn)痛效果的情況進行評估，包括醫(yī)療和精神合并癥、合并用藥情況、慢性疼痛病史以及藥物濫用情況，并為患者提供鎮(zhèn)痛教育，讓患者學會使用VAS評分。術前可給予患者口服非甾體抗炎藥(nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs)以減少術后阿片類藥物的用量和減輕術后疼痛，但不推薦在術前給予患者阿片類藥物[42]。

術后鎮(zhèn)痛的管理要點包括：(1)術后鎮(zhèn)痛藥物首選口服用藥，盡量避免肌注給藥；(2)預防性使用對乙酰氨基酚或NSAIDs；(3)弱阿片類藥物主要用于輕、中度急性疼痛的治療，強阿片類藥物可用于中、重度疼痛治療，對于內(nèi)臟痛明顯的患者可考慮使用κ受體激動劑[43- 45]；(4)推薦加巴噴丁、普瑞巴林、氯胺酮、利多卡因、右美托咪定等作為多模式鎮(zhèn)痛的一部分[46- 50]；(5)評估疼痛治療效果，并相應調(diào)整治療計劃，對于接受阿片類藥物治療的患者監(jiān)測不良事件，并予相應處理[42]。

除藥物治療外，對于行開腹手術的患者，切口局部浸潤麻醉、腹橫肌平面神經(jīng)阻滯可有效緩解術后疼痛[51]；對于關節(jié)置換手術患者，局部浸潤鎮(zhèn)痛可緩解術后疼痛，有益于術后功能鍛煉[52]；對于行上、下肢手術的患者，區(qū)域神經(jīng)阻滯可提供良好的術后鎮(zhèn)痛[53]。

3.2 惡心嘔吐的預防及治療

【建議】減少發(fā)生PONV的基線風險因素；低、中?；颊卟捎?～2種干預措施；高?；颊卟捎寐?lián)合止吐和多模式止吐策略。證據(jù)級別：高；推薦級別：強烈推薦。

術后PONV嚴重影響患者康復，高風險人群PONV發(fā)生率高達80%[54]。推薦使用Apfel簡易風險評分預測日間手術患者發(fā)生PONV的風險[55](表2)。根據(jù)相關風險因素將患者分為低危(0～1個危險因素)、中危(2或3個危險因素)及高危(>3個危險因素)人群。

表 2 術后惡心嘔吐危險因素評分(Apfel簡易風險評分)[55]

目前預防PONV最為簡單可靠的方式為多模式預防，其中包括非藥物預防與藥物預防[54]。非藥物預防主要通過降低基線風險來減少PONV發(fā)生率，具體措施包括：可區(qū)域麻醉患者盡量避免全麻、避免使用揮發(fā)性麻醉藥(優(yōu)先使用丙泊酚)、避免使用笑氣、阿片類藥物使用量最小化、術前禁飲時間盡可能縮短、術中充分補液等[54]。對于PONV低、中危風險患者，采取1～2種干預措施；對于PONV高風險患者，考慮采取降低PONV基線風險的策略，同時建議采用聯(lián)合治療(≥ 2種干預措施)和多模式治療(表3)。對于未接受預防性藥物治療或預防性治療失敗的PONV患者，應給予止吐藥治療，且應選用與預防性用藥藥理作用不同的藥物(表4)。

3.3 早期下床及術后鍛煉

【建議】推薦術后清醒后可半臥位或適量在床活動，無需去枕平臥。證據(jù)級別：中；推薦級別：強烈推薦。

術后早期下床活動可促進呼吸、胃腸道、肌肉等多系統(tǒng)器官功能恢復，有效預防肺部感染、下肢深靜脈血栓形成等術后并發(fā)癥[56]。建議術后清醒后可半臥位或適當床上活動。

表 3 常用預防術后惡心嘔吐藥物的使用劑量和時間

-：未說明

表 4 與風險相關的成人術后惡心嘔吐防治策略

A：地塞米松，4 mg；B：昂丹司瓊，4 mg；C：氟哌利多，1 mg；D：茶苯海明，1 mg/kg；TIVA：全靜脈麻醉

3.4 改善睡眠質(zhì)量

【建議】推薦通過圍手術期心理干預、完善術后鎮(zhèn)痛、保證舒適的睡眠環(huán)境等手段改善睡眠質(zhì)量。證據(jù)級別：高；推薦級別：強烈推薦。

睡眠障礙是術后患者面臨的常見問題。術后睡眠障礙與譫妄、疼痛及圍手術期心血管事件等密切相關[57- 59]，嚴重影響患者的術后康復。術后疼痛、環(huán)境因素如護理人員的干擾、光線、噪音等是影響睡眠的重要因素[60]。圍手術期心理干預、完善的術后鎮(zhèn)痛、舒適的睡眠環(huán)境(避免強光、噪音)等措施可有效改善術后睡眠[58, 61]，促進患者快速康復。

3.5 離院標準

【建議】改良Aldrete評分9分以上可離開麻醉后監(jiān)測治療室(postanesthesia care unit, PACU)，麻醉后離院評分(postanesthesia discharge score, PADS)≥9分方可離院。證據(jù)級別：中；推薦級別：強烈推薦。

麻醉醫(yī)師和外科醫(yī)師共同評估患者是否可以離院[5]。改良Aldrete評分9分以上方可離開PACU(表5)。PADS≥9分方可離院，達不到標準則轉入普通病房[5]。

表 5 改良Aldrete評分表

3.6 術后隨訪

【建議】患者出院后24 h內(nèi)進行術后隨訪。證據(jù)級別：中；推薦級別：強烈推薦。

患者出院后24 h內(nèi)應進行術后隨訪。如患者有需要，應延長隨訪時間。如患者出現(xiàn)麻醉相關并發(fā)癥應麻醉科門診隨診[5]。

共識專家組名單

編寫組組長：馬正良(南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院)、黃宇光(北京協(xié)和醫(yī)院)

編寫組成員(按姓氏漢語拼音排序)：刁玉剛(北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院)、郭曲練(中南大學湘雅醫(yī)院)、侯百靈(南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院)、李天佐(首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院)、劉子嘉(北京協(xié)和醫(yī)院)、呂蘊琦(鄭州大學第一附屬醫(yī)院)、閔蘇(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院)、錢玥(南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院)、蘇躍(首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院)、王國年(哈爾濱醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院)、薛張綱(復旦大學附屬中山醫(yī)院)、楊瑞(陜西省人民醫(yī)院)、張鐵錚(北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院)、周海燕(浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院)

執(zhí)筆人：顧小萍(南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院)、倉靜(復旦大學附屬中山醫(yī)院)