加速康復(fù)臨床路徑優(yōu)化：未來的發(fā)展方向

Zhaosheng Jin，Tong J.Gan

美國紐約州石溪市紐約州立大學(xué)石溪分校健康科學(xué)中心麻醉科，美國紐約 11794

加速康復(fù)臨床路徑(enhanced recovery pathways, ERPs)指一系列的干預(yù)措施，一旦應(yīng)用，可改善患者手術(shù)后的臨床預(yù)后。盡管加速康復(fù)的概念在20世紀(jì)90年代就已提出[1- 2]，但直到很久后，這種做法才獲得廣泛認(rèn)可。鑒于加速康復(fù)項目獲得的成功及其積極結(jié)果，以及來自加速康復(fù)學(xué)會的倡導(dǎo)[3- 4]，ERPs

現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于各類手術(shù)中。本文主要討論ERPs的基本原則、現(xiàn)狀以及未來的發(fā)展方向。

1 加速康復(fù)臨床路徑的基本原則

1.1 促進(jìn)功能恢復(fù)至正常

加速康復(fù)的初心遵循一個基本認(rèn)知——盡管手術(shù)成功具有顯著的治療獲益，但也經(jīng)常伴隨嚴(yán)重的生理紊亂(呼吸循環(huán)、腎、胃腸道和免疫等)[5]和功能紊亂(經(jīng)口進(jìn)食、睡眠、活動和認(rèn)知等)[6- 7]。ERPs致力于最大限度地減輕上述問題并優(yōu)化康復(fù)過程。

1.2 全方位的圍手術(shù)期干預(yù)措施

加速康復(fù)中最重要的醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變是將關(guān)注點(diǎn)從手術(shù)本身轉(zhuǎn)移至更廣泛的圍手術(shù)期。這包括醫(yī)療優(yōu)化、患者教育、最大限度地減少術(shù)前禁食和腸道準(zhǔn)備，同時積極鼓勵恢復(fù)功能至正常(如經(jīng)口進(jìn)食和術(shù)后活動)，并監(jiān)測術(shù)后并發(fā)癥[8- 9]。

1.3 多學(xué)科參與和教育

實施ERPs最重要的是多學(xué)科團(tuán)隊的參與。這不足為奇，手術(shù)前優(yōu)化患者健康和功能狀態(tài)需要專業(yè)知識和技能；術(shù)中最大限度地減少手術(shù)應(yīng)激；并最大限度地促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[10]。在更廣泛的前提下，ERPs的實施還依賴于大量的非臨床工作者，其中包括文職人員、管理人員和其他支持團(tuán)隊。

1.4 基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的干預(yù)措施

為了確保ERPs的實施能夠改善預(yù)后并具有成本效益，僅選擇可能有益的干預(yù)措施至關(guān)重要。ERPs的實施通常以患者預(yù)后為出發(fā)點(diǎn)，以臨床試驗數(shù)據(jù)、臨床觀察和專家共識作為指導(dǎo)[11]。除了基于“外部”證據(jù)外，幾乎所有成功的ERPs都包括監(jiān)測干預(yù)的依從性及其與預(yù)后相關(guān)性的分析系統(tǒng)[12]。使用“內(nèi)部”數(shù)據(jù)，使加速康復(fù)計劃能夠?qū)⑵滟Y源分配重點(diǎn)放于最有效的干預(yù)措施和依從性差的措施中[13]。

2 加速康復(fù)臨床路徑的應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1 適用范圍

ERPs最初僅應(yīng)用于結(jié)直腸和心臟手術(shù)，由于觀察到在其他外科應(yīng)用后患者預(yù)后亦有改善，ERPs目前已應(yīng)用于包括骨科、泌尿外科和婦產(chǎn)科等多個學(xué)科中[14- 18]。

2.2 局限性

ERPs的前提是術(shù)后康復(fù)，這是一個可以通過積極干預(yù)進(jìn)行優(yōu)化的過程，但并不一定適用于所有手術(shù)患者。如年齡較大或虛弱的患者機(jī)體生理儲備較少，康復(fù)時間較長，且可能無法遵從如早活動等體力要求較高的干預(yù)措施[19]；受限于術(shù)前準(zhǔn)備時間，通常無法對急診手術(shù)患者進(jìn)行優(yōu)化，有學(xué)者擔(dān)心在這種情況下，某些加速康復(fù)干預(yù)措施可能無效，并可能導(dǎo)致更嚴(yán)重的后果，例如術(shù)后并發(fā)癥和再入院率增加[20- 21]。另一方面，這也進(jìn)一步促成了這一特殊群體ERPs的發(fā)展。

2.3 特殊群體加速康復(fù)臨床路徑

2.3.1 高齡/虛弱患者

患者年齡是許多手術(shù)中的重要預(yù)后因素(年齡越大，預(yù)后越差)，這與高齡患者術(shù)前伴發(fā)合并癥幾率增加、機(jī)體生理儲備降低以及功能下降相關(guān)(圖1)，與圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率增加均密切相關(guān)。此外，虛弱用于描述與衰老過程和機(jī)體儲備能力喪失相關(guān)的健康狀況，并通常采用功能量表進(jìn)行評分[22- 23]。高齡和虛弱均可導(dǎo)致術(shù)后康復(fù)顯著減緩。研究顯示，加速康復(fù)計劃中納入的老年患者，其住院時間顯著延長[20,24- 25]，并發(fā)癥發(fā)生率較高[20]且依從性更差。當(dāng)然，可以認(rèn)為這些觀察性研究未考慮到高齡或虛弱患者較長的術(shù)后自行恢復(fù)過程，且與基線相比，ERPs仍可能改善預(yù)后。實際上，最新研究報道，高齡與ERPs干預(yù)的依從性顯著降低無關(guān)[24,26]。此外，與傳統(tǒng)的術(shù)后管理相比，外科(骨科、結(jié)直腸和神經(jīng)外科)老年患者的加速康復(fù)干預(yù)與住院時間顯著縮短、并發(fā)癥/再入院率不顯著增加相關(guān)[27- 30]。同樣，Hampton等[31]報道，極度虛弱指數(shù)與患者對ERPs的依從性較低無關(guān)，同時加速康復(fù)干預(yù)與虛弱患者的住院時間顯著縮短、并發(fā)癥發(fā)生率降低相關(guān)。這表明無論患者的年齡和身體狀況如何，ERPs均有益。

2.3.2 急診手術(shù)患者

盡管通常術(shù)前優(yōu)化時間有限，急診手術(shù)患者仍可能在ERPs的術(shù)中和術(shù)后實施中獲益。最新研究指出，進(jìn)行簡明的術(shù)前患者教育，同時采取ERPs術(shù)中和術(shù)后干預(yù)措施，如目標(biāo)導(dǎo)向液體治療、多模式疼痛、術(shù)后惡心嘔吐預(yù)防、早期活動和進(jìn)食等[32- 33]。這些干預(yù)措施可顯著縮短住院時間[33- 34]，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[33,35]。

3 展望

ERPs可以被認(rèn)為是一種標(biāo)準(zhǔn)化、多學(xué)科合作和基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，以改善手術(shù)治療和患者預(yù)后的方法。盡管ERPs傳統(tǒng)上側(cè)重用于能夠耐受術(shù)后康復(fù)過程的擇期手術(shù)患者，但越來越多的證據(jù)表明，該路徑可以針對術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險更高的高齡/虛弱患者以及接受急診手術(shù)的患者進(jìn)行改良。當(dāng)然，這仍然需要更多的研究以確定在這些患者中實施ERPs的具體需求和挑戰(zhàn)。

圖 1隨年齡增長伴發(fā)合并癥患者比例[23]