自制微型外固定支架結合植骨治療指骨骨折骨不愈合

鄭一舟，毛文，闞方，張明煥，李唯，祈福，李紅，劉雷

(武漢市第三醫(yī)院骨科，湖北 武漢 430074)

外傷性指骨骨折臨床很常見，但骨折不愈合很少見[1]。一般認為，造成指骨骨折不愈合的原因多與指骨骨折伴骨缺損、傷口感染、治療措施不當有關[2]，且指骨是小短骨，手部的功能活動依靠掌指骨及其關節(jié)連結和肌腱的活動來完成，掌指關節(jié)及指骨關節(jié)活動幅度大，不易復位及固定，其體積短小，可利用的內(nèi)固定空間少，加上手內(nèi)在肌的牽拉移位，使指骨骨折后發(fā)生骨折畸形或不愈合的概率較大。傳統(tǒng)鋼板螺釘內(nèi)固定具有所占空間大、對組織損傷大、增加感染機會、影響骨折愈合、應力遮擋及切口大等缺點；而使用克氏針內(nèi)固定無明顯的抗分離作用，甚至其本身都容易導致骨折端分離，造成骨不愈[3]。我院自2013年6月至2016年12月采用自制微型外固定支架結合同種異體骨植骨治療外傷性指骨骨折不愈合8例，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共8例，男6例，女2例；年齡28～65歲，平均45.5歲。致傷原因：機器壓傷3例，絞傷2例，其他3例。骨折類型：開放性骨折5例，閉合性骨折3例。粉碎性骨折3例，橫形骨折5例，其中伴骨缺損2例。骨折部位，均為指骨體部骨折，其中近節(jié)指骨5例，中節(jié)指骨3例。所有病例均于4～7個月來院就診。早期處理方法：清創(chuàng)后1～3枚克氏針固定5例，微型鋼板內(nèi)固定1例，鋁板外固定2例。入院后X線片顯示：骨折端光滑，髓腔封閉，骨痂形成少，骨折移位，假關節(jié)形成。

1.2 自制指骨外固定支架材料 20 g骨水泥(聚甲基丙烯酸甲酯)1包，同種異體松質(zhì)骨1包，2.5 mL注射器針筒(剪去針筒兩端)1個，1.5 mm克氏針數(shù)枚。

1.3 手術方法 臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下，上臂上氣壓止血帶，于患指指背作正中或側旁切口，顯露骨折端，切除骨折斷端纖維瘢痕組織，咬除骨折端硬化骨質(zhì)，打通兩斷端指骨骨髓腔，松解肌腱黏連，手法松解掌指、指間關節(jié)黏連，行骨折復位，斷端間植同種異體松質(zhì)骨粒，C型臂透視骨折位置滿意后以克氏針臨時固定，于指骨骨折近端指背側旁(避開指伸肌腱中央束)，分別鉆入2枚1.5 mm克氏針并穿透對側骨皮質(zhì)，在2.5 mL注射器針筒相應位置鉆出4個小孔，插入克氏針，調(diào)整注射器針筒與患指平行，移除臨時固定的克氏針，再次透視骨折位置固定滿意，調(diào)制骨水泥致拉絲期時灌入注射器內(nèi)，使克氏針與針管內(nèi)骨水泥干結成一體，剪去針筒上多余的克氏針，關閉切口。

2 結 果

所有病例均得到隨訪，隨訪時間6～12個月，平均7.5個月。分別于術后1、2、3、6個月行X線片檢查，術后第2天開始指導患者手指功能鍛煉，外固定架于8周后拆除，本組病例12周后X線片均出現(xiàn)骨折線模糊，有足量骨痂生長，活動時患指無疼痛，達到臨床愈合。根據(jù)中華醫(yī)學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[4]評定，優(yōu)4例，良3例，差1例，優(yōu)良率87.5%。

典型病例為一53歲男性患者，擠壓傷致左拇指近節(jié)指骨骨折3個月，在外院行石膏外固定治療，因拇指不能活動并疼痛收入我院。拍片示左拇指近節(jié)指骨骨折，骨折移位。入院診斷：左拇指近節(jié)指骨骨折(陳舊性)骨不愈合。完善相關檢查后，行自制微型外固定支架結合植骨治療。術后指導患者手指功能鍛煉，外固定架于8周后拆除，X線片顯示骨折線模糊，豐富骨痂生長。術后4個月復查左拇指伸、屈、對指、握拳均活動良好，無疼痛(見圖1～4)。

圖1 術前X線片示左拇指近節(jié)指骨骨折，骨不愈合 圖2 術中應用自制外固定支架固定 圖3 術后2個月X線片示骨折愈合

圖4 術后4個月手指功能良好

3 討 論

手外傷時，指骨骨折臨床很常見，經(jīng)過各種處理大都骨折愈合，少部分出現(xiàn)骨折不愈合，分析原因可能為清創(chuàng)不徹底，克氏針固定后骨折端松動不牢靠，鋼板內(nèi)固定時剝離組織過多，而行外固定固定致骨折再移位所致。我們認為要使骨折愈合應做到以下幾點：a)要達到骨折的解剖復位，使外力作用的負荷盡量經(jīng)過骨干中軸線，對骨折端施加一定的應力刺激；b)要對骨折端進行穩(wěn)定有效的固定，為骨折愈合創(chuàng)造一個合適的力學環(huán)境；c)斷端間骨缺損處要植自體或同種異體骨，促進骨折愈合；d)要盡早作患指功能鍛煉，減少骨折并發(fā)癥的發(fā)生。人們普遍認為，骨折處的彈性固定是促進骨折愈合的有效方式，骨外固定支架則是較理想的彈性固定形式之一[5]。微形外固定支架是一種介于骨折內(nèi)固定與外固定之間的固定方式，在自體外面對某一骨折部位進行制動、固定，創(chuàng)傷小[6]。通過骨水泥填充克氏針與針筒間的間隙，干結后形成一個整體的微形外固定支架跨過骨折端，維持指體的力線，避免骨折端不穩(wěn)定導致的再次移位[7]。術中應注意手部骨骼雖位置表淺，但由復雜的滑動裝置包繞，進行外固定針穿剌時有一定的危險，為避免干擾這些滑動裝置，需要選擇相對安全的固定平面[8]，克氏針應從指背外側穿入并稍過對側骨皮質(zhì)；切除骨折斷端纖維瘢硬化骨質(zhì)并打通骨髓腔，植骨并行肌腱及關節(jié)黏連松解，有利于骨折愈合和手指關節(jié)功能的康復；支架固定臂應盡量平行并貼近患指，以使外固定支架中的鋼針有足夠的張力保持骨折的穩(wěn)定。我們采用自制微型外固定支架結合同種異體植骨的優(yōu)勢在于：a)結構簡單，材料容易取得；b)操作簡單，安裝方便；c)固定骨折牢靠，能有效防止骨折端的旋轉、分離、前后移位，具有對骨折全方位的調(diào)整作用；d)固定針不過關節(jié)，不占據(jù)組織結構空間，降低了對軟組織、肌腱、神經(jīng)、血管的二次損傷，最大限度地保護已經(jīng)損傷的組織血循[9]，有利于早期患者手指功能鍛煉，減少骨折并發(fā)癥的發(fā)生；e)外固定支架中的克氏針對骨折處有一定的彈性加壓作用，配合植骨使骨折愈合概率大大增加。所以我們認為，這種方法在治療指骨骨折不愈合方面是個不錯的選擇。