關(guān)節(jié)鏡下帶線錨釘雙骨隧道治療Meyer-Mckeever Ⅲ型脛骨髁間隆突骨折

張坡，王曉民，時昌韓，班興平，朱闖，戈兵，朱冬承，祝云利

(1.江蘇省泗洪縣人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，江蘇 泗洪 223900；2.上海長征醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，上海 200003)

近年來關(guān)節(jié)鏡下治療脛骨髁間隆突撕脫性骨折越來越多，但固定方式各異，均取得良好的臨床療效。筆者回顧分析2016年1月至2017年12月我科對14例Meyer-Mckeever Ⅲ型脛骨髁間隆突撕脫性骨折采用關(guān)節(jié)鏡下TwinFix帶線錨釘進行固定治療，取得較好臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共14例，男8例，女6例；年齡18～54歲，平均(37.4±9.12)歲。左膝9例，右膝5例；急性損傷12例，陳舊性損傷2例。10例單純脛骨髁間隆突撕脫性骨折，1例合并外側(cè)半月板損傷，2例合并內(nèi)側(cè)半月板損傷，1例合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷。所有患者術(shù)前均行膝關(guān)節(jié)DR、CT、MRI檢查，診斷明確。按Meyer-Mckeever分型14例均為Ⅲ型，ⅢA型11例，ⅢB型3例。

1.2 手術(shù)方法 麻醉成功后，平臥位，止血帶平面外側(cè)手術(shù)臺邊安裝擋板，讓患肢屈膝90°能直立位放置在手術(shù)臺上。取患膝高位前外及前內(nèi)入路，先行關(guān)節(jié)腔沖洗，行關(guān)節(jié)內(nèi)系統(tǒng)檢查，排除有無合并損傷。如合并內(nèi)外側(cè)半月板損傷者則同時行半月板修補或成型術(shù)，如合并有小的游離骨折塊或軟骨碎片則予以取出。掀起脛骨髁間隆突撕脫處骨折塊，清理骨折間碎屑及軟組織，新鮮化骨床。用抓線鉗按壓骨折塊復(fù)位，觀察ACL張力，必要時加深骨床。建立髕腱正中入路，放置鏡頭監(jiān)視，在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)約2 cm處作一約2 cm橫形切口。在ACL脛骨定位器(50°)引導(dǎo)下，自脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)同一平面(相距2 cm)分別向脛骨髁間隆突撕脫的骨床前內(nèi)、前外側(cè)(相當(dāng)于4點及8點鐘位置)骨折緣處鉆入2 mm克氏針，再用4 mm的空心鉆頭沿克氏針鉆骨隧道。打開TwinFix錨釘在骨隧道兩外口之間略下方擰入。用抓線鉗將2根Ethibond縫線的一端先從外側(cè)骨隧道送入關(guān)節(jié)腔，用45°彎(右膝用右彎，左膝用左彎)肩袖縫合鉗通過前外側(cè)入路抓住從外側(cè)骨隧道送入關(guān)節(jié)內(nèi)的2根Ethibond縫線，從前交叉韌帶遠(yuǎn)端基底部(韌帶后1/3間)穿過，前內(nèi)側(cè)入路進入抓線鉗將2根Ethibond縫線拉入內(nèi)側(cè)間室。將縫線繞回外側(cè)間室在前交叉韌帶前方打個半結(jié)，然后用抓線鉗從關(guān)節(jié)外的內(nèi)側(cè)骨隧道伸入關(guān)節(jié)腔拉出關(guān)節(jié)內(nèi)的線頭，復(fù)位骨塊并在體外拉緊縫線，必要時用探鉤或直角鉗輔助復(fù)位，并使縫線半結(jié)正好壓在骨折塊上。屈膝15°位使髁間隆突撕脫的骨塊完全復(fù)位，如有較小的碎骨塊位于邊緣影響整體復(fù)位，可以予以取出。最后完全收緊錨釘縫線兩端于脛骨前方錨釘處打結(jié)固定(見圖1)。

圖1 手術(shù)示意圖

1.3 術(shù)后康復(fù) 常規(guī)放置引流管，術(shù)后48 h拔除。抗炎、抗凝對癥支持治療?；贾珡椓噹Ъ訅喊?周，膝周冰敷，膝關(guān)節(jié)鉸鏈?zhǔn)街Ь吖潭?。術(shù)后14 d內(nèi)固定在完全伸膝(0°)位，指導(dǎo)踝泵運動、直腿抬高、股四頭肌等長收縮及髕骨推移訓(xùn)練。2周后開始活動度鍛煉并下地活動，第3周開始行本體感覺訓(xùn)練。第4周屈曲達(dá)90°，第6～8周膝關(guān)節(jié)活動度達(dá)到健側(cè)范圍，8周后拆除支具開始進行各種膝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練。根據(jù)病情定期攝片復(fù)查，進一步指導(dǎo)鍛煉方式至完全康復(fù)。

2 結(jié) 果

手術(shù)時間40～60 min，平均(48.0±5.52)min。住院時間7～14 d，平均(10.0±1.83)d。術(shù)后隨訪6～24個月，平均(14.8±4.31)個月。未出現(xiàn)感染、延遲愈合或骨折移位松弛。術(shù)后3個月X線片示脛骨髁間隆突骨折復(fù)位及愈合良好。Lanchman試驗檢查14例患者均為陰性，無膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定或松弛現(xiàn)象。膝關(guān)節(jié)活動范圍13例與健側(cè)相同，僅1例(同時修補內(nèi)側(cè)副韌帶)伸直恢復(fù)正常，屈曲在90°～100°。術(shù)后6個月膝關(guān)節(jié)Lysholm評分70～98分，平均(94.8±3.4)分；5例隨訪至術(shù)后24個月，Lysholm評分為(95.6±2.9)分。

典型病例為一48歲男性患者，因跌傷致右膝關(guān)節(jié)腫痛伴活動受限48 h入院，入院時患肢肌力及感覺正常，診斷為右脛骨髁間隆突撕脫性骨折(Meyer-Mckeever Ⅲ型)。入院后予以患肢支具外固定，消腫止痛對癥處理。入院3 d后行關(guān)節(jié)鏡下TwinFix帶線錨釘2根Ethibond縫線復(fù)位固定術(shù)，術(shù)后患者癥狀緩解，膝關(guān)節(jié)屈伸活動良好(見圖2～4)。

圖2 術(shù)前CT及MRI示脛骨髁間隆突撕脫性骨折，骨折塊與骨床完全分離

圖3 術(shù)后次日復(fù)查X線片示骨折復(fù)位及固定良好

圖4 術(shù)后3個月復(fù)查X線片示骨折愈合良好

3 討 論

3.1 治療方式的選擇 脛骨髁間隆突撕脫骨折即前交叉韌帶止點撕脫性骨折，骨折后如不能得到有效的治療，勢必影響前交叉韌帶的張力與強度，進而造成膝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定，加速膝關(guān)節(jié)退變，導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，影響生活質(zhì)量[1]。近年來因競技體育及交通事故的增多，成年人脛骨髁間隆突撕脫骨折的發(fā)生率有增高趨勢[2-3]。臨床分型主要使用Meyers-Mckeever分型[4]，Ⅰ型：無明顯移位，或僅前緣輕度上翹；Ⅱ型：骨折塊前緣上翹，后緣鉸鏈狀連接；Ⅲ型：完全分離移位，又分二個亞型，ⅢA型骨折有移位未旋轉(zhuǎn)，ⅢB型整個髁間棘骨折移位并旋轉(zhuǎn)。

I型骨折通常保守治療，下肢伸直位長腿石膏固定即可。Ⅲ型骨折骨塊分離移位，影響愈合，需要手術(shù)處理。針對Ⅱ型骨折目前存在分岐，有學(xué)者[5]認(rèn)為長腿石膏固定4～6周或輕度過伸位下復(fù)位固定即可取得滿意療效。筆者認(rèn)為Ⅱ型骨折有時不穩(wěn)定，有的骨折塊位置看似良好，但后期因缺乏牢靠的固定而易發(fā)生移位。也有患者依從性差，患肢長時間制動不能耐受，過早的拆除外固定發(fā)生骨折移位的情況。有的Ⅱ型骨折發(fā)生的瞬間骨折間隙嵌入滑膜、半月板或膝橫韌帶而導(dǎo)致骨折不愈合。部分畸形愈合后導(dǎo)致止點抬高，造成交叉韌帶松弛、髁間撞擊等病理改變，出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定或骨關(guān)節(jié)炎。因此，除了Ⅰ型骨折采取保守治療外，對于有移位的Ⅱ型及Ⅲ型骨折應(yīng)積極采取手術(shù)治療[6-7]。

3.2 關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療的優(yōu)點 傳統(tǒng)的關(guān)節(jié)切開骨折復(fù)位鋼絲內(nèi)固定術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大，患者疼痛時間及康復(fù)時間長，后期關(guān)節(jié)發(fā)生黏連率高，易出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬，嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)活動度。并且對合并的關(guān)節(jié)內(nèi)損傷不能同時診治，使手術(shù)效果大打折扣。而關(guān)節(jié)鏡手術(shù)則可以有效避免這些缺點，具有創(chuàng)傷小、出血少、骨折復(fù)位固定可靠、對合并的關(guān)節(jié)內(nèi)損傷(如游離的骨碎片、軟骨片以及半月板)可同時處理、術(shù)后恢復(fù)快、可早期下地活動、并發(fā)癥少等優(yōu)點。目前通過關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療脛骨髁間隆突撕脫骨折越來越多[8-9]。

3.3 固定方式的選擇 目前關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)常用的固定方式有空心螺釘和縫線固定兩種?？招穆葆敼潭m然可靠，但需二次手術(shù)取出，增加了患者痛苦與費用，也浪費醫(yī)療資源。而對于少年兒童，使用空心螺釘過程中有損傷骺板風(fēng)險。且空心螺釘固定法對骨折塊大小要求較高，如骨折塊太小或近粉碎的骨折塊，當(dāng)螺釘擰入途中易造成骨塊碎裂[10]。與之相比，縫線無需取出，可降低費用，減少痛苦。對于青少年患者亦可鉆取直徑2.0 mm的骨道引出Ethibond縫線來固定骨折，可以避免損傷骺板影響骨骼發(fā)育[11]。骨折塊的大小影響不大，即便是粉碎性骨折亦可固定牢固，對局部的血液循環(huán)影響小，方便調(diào)整前交叉的緊張度，而且抗拉力強，與組織相容性好。楊永鵬[12]對上述兩種固定方式通過Meta分析得出關(guān)節(jié)鏡下采用縫線固定比采用空心螺釘固定更具有優(yōu)勢的結(jié)論，術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度更好，關(guān)節(jié)功能評分更高，但膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性方面兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義。筆者通過總結(jié)認(rèn)為錨釘縫線固定方式關(guān)節(jié)鏡下更易操作，錨釘上2根Ethibond縫線強度更高，錨釘尤如拴樁一樣，即使患者有骨質(zhì)疏松或高強度活動在骨折早期也不會發(fā)生骨隧道的切割而松弛。

3.4 手術(shù)操作要點及注意事項 a)術(shù)前要詳細(xì)了解患者受傷機制，常規(guī)行膝關(guān)節(jié)DR、CT、MRI檢查，評估膝關(guān)節(jié)內(nèi)是否合并其他需手術(shù)處理的損傷(如半月板及軟骨損傷)，以便制定手術(shù)方案在術(shù)中及時處理。b)在骨折復(fù)位前如有游離或影響復(fù)位的骨塊應(yīng)予以取出，清理骨折端嵌夾的軟組織，必要時切斷膝橫韌帶，以免影響骨折愈合。c)對于陳舊性骨折術(shù)中要新鮮化骨床以利于骨折愈合，而伴有ACL松弛者應(yīng)加深骨床來恢復(fù)其張力[13]。d)隧道內(nèi)口最好在脛骨骨床前內(nèi)、前外側(cè)(相當(dāng)于4點及8點鐘位置)，這樣可以在保證骨塊均勻受壓力的情況下前緣不會翹起。e)錨釘縫線從韌帶基底部穿線時從韌帶的后1/3穿出，防止骨折塊的滑脫，并且盡量一次成功，避免損傷韌帶。f)術(shù)后康復(fù)要在術(shù)者及康復(fù)師共同指導(dǎo)下進行，做到早期、適當(dāng)、合理、主動的功能鍛煉。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下帶線錨釘雙骨隧道微創(chuàng)治療脛骨髁間隆突撕脫骨折，具有創(chuàng)傷小、操作簡便、固定牢固、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性好、并發(fā)癥少等優(yōu)點，臨床療效較好，適于臨床推廣。