膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)后快速康復的臨床療效分析

陳暢，陳歌，劉俊才，周浩，周鵬，李忠

(西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院骨與關(guān)節(jié)外科，四川 瀘州 646000)

術(shù)后快速康復(enhanced recovery after surgery，ERAS)是20世紀末由HenrikKehlet提出的一種基于循證醫(yī)學證據(jù)制定的多學科、多模式的圍術(shù)期醫(yī)療方案[1]。ERAS旨在減少圍術(shù)期應激的病理生理反應，實現(xiàn)早期自主功能鍛煉，縮短住院時間，從而減輕患者及醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)濟負擔[2-4]。對于手術(shù)創(chuàng)傷相對較大、住院時間較長的骨與關(guān)節(jié)手術(shù)，如膝關(guān)節(jié)置換、髖關(guān)節(jié)置換，ERAS能改善疼痛癥狀，提高生活質(zhì)量。對于膝關(guān)節(jié)早期單間室的骨關(guān)節(jié)炎或骨壞死，膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)(unicompartmental knee arthroplasty，UKA)被證明是一種成功的手術(shù)方式，能夠有效地緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，重建膝關(guān)節(jié)功能[5-6]。與全膝關(guān)節(jié)置換(total knee arthroplasty，TKA)相比，UKA的優(yōu)勢在于手術(shù)相對微創(chuàng)，保留了前、后交叉韌帶，骨量丟失更少，相對減少術(shù)中及術(shù)后失血，同時能獲得更好的術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能及關(guān)節(jié)活動度(range of motion，ROM)，術(shù)后恢復更快，住院時間短，有利于減輕患者及醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)濟負擔[7-8]。許多國家已經(jīng)將UKA作為門診手術(shù)開展。但是，術(shù)后疼痛仍是UKA術(shù)后功能恢復不佳、患者不滿意和生活質(zhì)量下降的危險因素[9]。在實施ERAS管理之前，UKA的常規(guī)護理包含多種方式，如選擇性的術(shù)前健康教育、口服鎮(zhèn)痛和術(shù)后康復鍛煉。然而，近年來我們科室在減輕術(shù)后疼痛和改善術(shù)后活動功能等方面并沒有任何改進。隨著醫(yī)療條件不斷改善和患者對手術(shù)期望值的提高，通過ERAS方案保證手術(shù)效果的同時減輕術(shù)后疼痛，從而進一步提高患者對骨科手術(shù)的滿意度是值得骨科醫(yī)生研究的方向。

許多早期證據(jù)表明，ERAS方案能夠讓關(guān)節(jié)置換的患者更好、更快地康復，并且不增加術(shù)后并發(fā)癥[10-11]。但是，很少有文獻去研究針對UKA制定的ERAS方案對術(shù)后早期療效以及術(shù)后并發(fā)癥的影響。本次研究中，基于以往的臨床經(jīng)驗和快速康復外科協(xié)會的建議[12]，我們針對膝關(guān)節(jié)UKA制定了一種具有循證基礎(chǔ)的、全面的ERAS方案。本次隨機對照試驗的目的在于評估相對于傳統(tǒng)的圍手術(shù)期管理，ERAS方案對UKA患者的術(shù)后早期療效、滿意度及并發(fā)癥發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2016年1月至2018年1月，本院50例接受UKA的患者采用隨機數(shù)字表法按照1︰1的比例將患者隨機分為兩組。ERAS組25例，男11例，女14例；年齡49～69歲，平均(60.2±4.9)歲。身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)為(24.40±2.96)kg/m2。髖-膝-踝角(hip-knee-ankle angle，HKA)為(171.41±1.20)°。骨關(guān)節(jié)炎Kellgren-Lawrrence分級，Ⅲ級5膝，Ⅳ級20膝。病程17～38個月，平均27.8個月。非ERAS組25例，男10例，女15例；年齡47～69歲，平均(59.8±5.1)歲。BMI(24.57±2.92)kg/m2。HKA為(171.81±2.15)°。骨關(guān)節(jié)炎Kellgren-Lawrrence分級，Ⅲ級4膝，Ⅳ級21膝。病程18～38個月，平均28.3個月。兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性(P>0.05)。

1.2 納入及排除標準 納入標準：a)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎或骨壞死；b)內(nèi)側(cè)副韌帶及前交叉韌帶完好；c)內(nèi)、外翻畸形<10°，屈曲攣縮<5°。排除標準：a)前交叉韌帶損傷；b)外側(cè)間室或多間室關(guān)節(jié)炎癥狀；c)類風濕性關(guān)節(jié)炎；d)脛骨高位截骨術(shù)后。

1.3 ERAS治療方案 對于行UKA的患者，我們設(shè)計了一種具有循證基礎(chǔ)的、全面的ERAS方案。每組患者接受相應方案的所有要素如下所示。

非ERAS組：接受常規(guī)的術(shù)前宣教、術(shù)前評估及術(shù)前準備；術(shù)中均不使用神經(jīng)阻滯；術(shù)后常規(guī)予以抗凝、止痛、預防感染以及康復訓練等。

ERAS組：a)術(shù)前教育：所有患者均在術(shù)前接受關(guān)于UKA的健康教育，并收到一份關(guān)于其康復計劃、日常功能鍛煉及每日鍛煉目標的計劃表。b)術(shù)前評估：根據(jù)患者視覺模擬評分法(visual analogue score，VAS)評估術(shù)前疼痛程度，對于VAS高于4分的患者予以預防性鎮(zhèn)痛，口服NSAIDs類藥物(塞來昔布)或外用丁丙諾啡；術(shù)前將血紅蛋白(hemoglobin，Hb)調(diào)整至正常(女性≥110 g/L，男性≥120 g/L)；對于營養(yǎng)不良或無法正常飲食的患者予以營養(yǎng)支持，并由營養(yǎng)科進行飲食方案的制定；c)最低限度地縮短術(shù)前禁飲禁食時間：麻醉前6 h禁食固體食物、術(shù)前2 h口服高濃度碳水化合物600～800 mL。d)麻醉方式：全麻聯(lián)合患側(cè)神經(jīng)阻滯；e)術(shù)前30 min靜脈滴注配有1 g氨甲環(huán)酸的100 mL生理鹽水；并于術(shù)前30 min預防性靜脈滴注抗生素；縫合前于傷口周圍注射“雞尾酒”(羅哌卡因200 mg、腎上腺素5 mg、曲安奈德5 mg)；f)所有患者術(shù)后首先被轉(zhuǎn)至麻醉復蘇室監(jiān)測，在術(shù)后疼痛、術(shù)后惡心和嘔吐得到控制，并且沒有活動性出血的情況下轉(zhuǎn)移回病房。g)每名患者均應用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，結(jié)合標準化多模式鎮(zhèn)痛：靜脈輸注及口服NSAIDs類藥物(塞來昔布)、曲馬多、羥考酮、外用丁丙諾啡等；接受口服及靜脈鎮(zhèn)痛后疼痛癥狀仍明顯，VAS評分≥5分且嚴重影響術(shù)后功能鍛煉的患者，予以追加神經(jīng)阻滯；h)所有病例術(shù)后當日起常規(guī)靜脈輸入單劑量第2代抗生素頭孢呋辛(無頭孢呋辛過敏病例)；i)術(shù)后12 h開始每日予以低分子肝素鈉抗凝，出院后予以口服利伐沙班至術(shù)后3周；j)物理治療：患者從手術(shù)當天開始接受局部冰敷；患肢彈力繃帶加壓包扎；k)功能鍛煉：麻醉效果減弱后，在手術(shù)當天開始第一次功能鍛煉，包括持續(xù)被動運動(continuous passive motion，CPM)、踝泵、屈伸膝鍛煉；術(shù)后第1天拔除尿管及引流管，囑患者扶拐或完全負重下地站立及行走。

1.4 手術(shù)技術(shù) 同一組高年資醫(yī)師按照Oxford Ⅲ單髁系統(tǒng)手術(shù)操作方案進行，所有假體使用Oxford Ⅲ單髁系統(tǒng)。術(shù)前30 min輸注單劑量的頭孢呋辛(未選取頭孢過敏患者)。所有患者取截石位。全麻滿意后，ERAS組患者患側(cè)予以股神經(jīng)阻滯。常規(guī)消毒鋪巾后于切口周圍緊貼含碘抗菌手術(shù)薄膜?；贾?qū)血后止血帶加壓。取髕旁內(nèi)側(cè)斜形切口，長約8 cm，逐層切開至膝關(guān)節(jié)腔。清除脂肪墊及半月板前部后，探查并確認前交叉韌帶完整性、髕股關(guān)節(jié)以及外側(cè)脛股骨間室軟骨情況，確認是否適合行單髁置換術(shù)。脛骨內(nèi)側(cè)平臺截骨應用脛骨髓外定位截骨器，股骨內(nèi)髁遠端截骨應用股骨髓內(nèi)定位截骨器，并確定股骨假體位置。脛骨平臺及股骨截骨時注意保護前、后交叉韌帶，應保持下肢力線0°或輕度內(nèi)翻。

1.5 觀察指標 在研究登記前研究人員應向患者解釋研究方案并簽署知情同意書。兩組患者均于術(shù)前及術(shù)后隨訪時評估膝關(guān)節(jié)功能，主要評價指標：美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分(hospital for special surgery knee score，HSS)、膝關(guān)節(jié)ROM。通過疼痛評分量表(visual analog scale，VAS)分別評估患者術(shù)前以及術(shù)后在休息時和活動時的疼痛程度，范圍為0～10分，根據(jù)患者主觀疼痛進行自評，0分表示無痛，10分表示劇痛。所有患者于入院當天、術(shù)前、術(shù)后第1天至第4天、第1個月、第3個月收集VAS評分數(shù)據(jù)。

兩組患者均記錄年齡、性別、BMI和疾病病程等一般資料。同時，記錄術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間及住院總費用。末次隨訪時，記錄患者術(shù)后滿意度評分。術(shù)前以及術(shù)后隨訪過程中，所有患者常規(guī)完善站立位下肢全長正側(cè)位X線片，完善膝關(guān)節(jié)MRI，評估前十字韌帶是否完整、髕股關(guān)節(jié)和外側(cè)間室的軟骨情況，評估是否適宜進行單髁置換術(shù)。在術(shù)后隨訪期間，利用下肢全長X線片、CT三維重建評估是否發(fā)生假體周圍感染、假體無菌性松動、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥。盡管進行了隨機分組，但由于患者住院期間能夠相互交流，很可能發(fā)現(xiàn)被分配到哪個組。為了盡可能減少這種潛在的偏倚，我們將同一組的患者分配到同一個住院病房，患者的術(shù)后隨訪也由固定的研究者進行，以確保嚴格遵守方案。

1.6 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計處理。t檢驗比較分析單因素中的計量資料；計算相對危險度(OR)和95%的置信區(qū)間(95%CI)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

50例患者均獲得隨訪，隨訪時間12～22個月，平均隨訪時間為(16.9±4.0)個月。術(shù)后1個月和3個月ERAS組HSS評分改善明顯優(yōu)于非ERAS組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示ERAS方案能改善患者早期康復效果。術(shù)后12個月時，兩組患者的HSS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。兩組患者入院時的膝關(guān)節(jié)ROM比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后1、3、12個月隨訪時，ERAS組的ROM明顯優(yōu)于非ERAS組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表1)。

ERAS組術(shù)中出血量、術(shù)后3 d血紅蛋白下降量、住院天數(shù)、住院費用方面均低于非ERAS組，且差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。在術(shù)后主觀滿意度方面，ERAS組25例患者在術(shù)后12個月隨訪時滿意度評分為(8.60±0.82)分，高于非ERAS組滿意度評分(7.28±1.40)分，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2)。

入院當天兩組患者休息和活動VAS比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；ERAS組術(shù)前、術(shù)后第1～4天的VAS評分低于非ERAS組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示ERAS方案能有效減輕圍手術(shù)期患者疼痛癥狀。另外，ERAS組有4例患者術(shù)后疼痛癥狀仍明顯，VAS評分≥5分且嚴重影響術(shù)后功能鍛煉，均予以追加神經(jīng)阻滯，疼痛癥狀緩解。兩組術(shù)后1個月、3個月的休息和活動時VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學差異(P>0.05，見表3～4)。末次隨訪時，兩組病例均未發(fā)生假體周圍感染、假體無菌性松動、DVT等并發(fā)癥。

表1 兩組患者手術(shù)前后HSS評分及膝關(guān)節(jié)ROM比較

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后各項指標比較

表3 兩組患者手術(shù)前后活動時VAS評分比較分)

表4 兩組患者手術(shù)前后靜息時VAS評分比較分)

3 討 論

ERAS旨在減少圍手術(shù)期應激的病理生理反應，實現(xiàn)早期自主功能鍛煉，縮短住院時間，從而減輕患者及醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)濟負擔[13-14]。Savaridas等[15]的研究顯示ERAS方案縮短住院時間，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，降低再入院率以及住院成本，而且術(shù)后滿意度較高。本次研究中，ERAS組住院天數(shù)、住院費用方面均低于非ERAS組，與上述研究結(jié)論一致。我們認為，術(shù)前對患者進行預防性鎮(zhèn)痛和調(diào)整患者術(shù)前身體狀況，不僅提高了手術(shù)安全性，還減少疼痛對中樞和外周對疼痛的敏化，緩解術(shù)前焦慮，從而減輕術(shù)后疼痛，患者能更加主動進行功能鍛煉。更短的住院天數(shù)不僅減輕患者心理壓力，而且可以降低院內(nèi)耐藥菌感染概率。

Gwynne-Jones等[16]認為ERAS方案能降低膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。本次研究中兩組均未出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。Deng等[17]的研究顯示，在規(guī)律使用低分子肝素和利伐沙班抗凝的情況下，ERAS組的術(shù)后DVT發(fā)生率以及輸血率與對照組無明顯差異。本次研究中兩組患者在隨訪期間均未出現(xiàn)DVT，我們認為這與抗凝藥的規(guī)律應用有關(guān)。另外，下肢超聲檢查、凝血指標檢測和Caprini血栓風險因素評估表有助于術(shù)前早期發(fā)現(xiàn)血栓形成高危患者及已經(jīng)有血栓形成的患者；ERAS方案減少術(shù)中、術(shù)后出血，從而有效降低輸血率以及血腫形成；局部冰敷和加壓包扎減輕患肢腫脹，并且結(jié)合康復器械進行早期功能鍛煉，均可以降低下肢深靜脈血栓發(fā)生率。

Frassanito等[18]的研究結(jié)果顯示，ERAS能降低假體周圍感染的發(fā)生率。術(shù)前Hb降低、圍手術(shù)期自體輸血或異體輸血均是假體周圍感染的危險因素。本次研究中兩組均未出現(xiàn)ERAS假體周圍感染，我們認為術(shù)前對貧血的糾正有助于降低假體周圍感染的發(fā)生率。對于UKA等骨科微創(chuàng)手術(shù)，ERAS方案進一步縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中及術(shù)后失血，從而降低輸血概率，也一定程度降低術(shù)后感染的發(fā)生率。

Sculco等[19]研究顯示，良好的疼痛管理和快速功能鍛煉能改善患者康復效果。Liu等[20]的研究表明，關(guān)節(jié)置換術(shù)后20%的患者在休息時出現(xiàn)中度到重度疼痛，在活動時達到35%。本次研究中，ERAS組在術(shù)后1～4 d休息和活動時的VAS評分均比非ERAS組低，提示ERAS組的疼痛癥狀得到更好的控制。本次研究顯示，多模式鎮(zhèn)痛是控制膝關(guān)節(jié)圍術(shù)期疼痛較為理想的疼痛管理方式。聯(lián)合應用不同的止痛手段，不僅提高圍術(shù)期止痛效果，而且降低單種藥物的劑量及其產(chǎn)生的毒副作用。預防性鎮(zhèn)痛減少疼痛對中樞和外周對疼痛的敏化，緩解術(shù)前焦慮，降低術(shù)后疼痛，減少術(shù)后藥物用量。本次研究中，ERAS組4例術(shù)后疼痛癥狀明顯的患者，追加神經(jīng)阻滯后疼痛癥狀均明顯緩解，提示神經(jīng)阻滯在圍術(shù)期鎮(zhèn)痛效果較好。Stambough等[21]的研究也支持應用神經(jīng)阻滯來達到快速康復的目的。

在術(shù)后康復方面，本次研究中ERAS組的術(shù)后滿意評分高于非ERAS組(P<0.05)，我們認為這與ERAS組疼痛癥狀控制較好、住院時間更短及住院費用更低有關(guān)。Cui等[22]的研究結(jié)果顯示，ERAS方案能減輕術(shù)后早期疼痛，有利于更好地進行早期功能鍛煉。本次研究中，ERAS組在術(shù)后1個月和3個月的HSS評分改善明顯優(yōu)于非ERAS組，這與上述研究結(jié)論相同。分析原因可能是ERAS組術(shù)前健康教育增加了對早期功能鍛煉的積極性，術(shù)后拔除導尿管以及外科引流也有助于早期活動。我們認為，術(shù)后患肢疼痛和腫脹的控制減輕了患者對康復鍛煉產(chǎn)生的抵觸心理。從術(shù)后第1天開始接受CPM等康復鍛煉外，鼓勵患者下地負重活動，均可以改善患者術(shù)后康復效果。

本次研究的隨訪時間相對較短，但是Bolognesi等[23]的研究結(jié)果顯示，UKA在術(shù)后6、12、24個月以及更長隨訪過程中，膝關(guān)節(jié)功能評分差異無統(tǒng)計學意義，因此，我們認為術(shù)后12個月的隨訪結(jié)果能有效評價兩組患者的術(shù)后療效。同時，由于本次研究的病例數(shù)較少，有關(guān)ERAS方案對UKA術(shù)后康復的具體益處，有待增加樣本量進行進一步研究。

綜上所述，全面的ERAS方案可以減少術(shù)后早期疼痛，促進患者的早期康復，減輕患者圍術(shù)期的痛苦，改善UKA術(shù)后早期療效，提高術(shù)后滿意度。因此，對于接受UKA的患者，我們建議實施ERAS方案。