腹腔鏡治療成人重復腎及輸尿管畸形的技術探討

蔣永超 邢紹強 張學峰 孫長海 董禮明

（威海市中心醫(yī)院泌尿外科，山東 威海 264400）

重復腎輸尿管畸形是一種少見的先天性畸形，是指一側正常腎區(qū)有兩個腎臟，兩套集合系統(tǒng)，該兩腎常融合一體，共處一個腎包膜內。通?；疾÷蕿?/125，往往伴有重復輸尿管畸形[1-2]。主要多見于女性，女性為男性的2倍[3]。于1993 年 Jordan 等[4]報道了首例腹腔鏡下兒童重復腎+同側輸尿管切除獲得成功。而成人常常因為查體或出現尿路感染、腰部疼痛、腎積水、尿失禁、排尿困難等出現臨床癥狀時檢查發(fā)現。而成人出現臨床癥狀時往往需手術干預。現將2016年1月至2019年1月于我院行腹腔鏡下重復腎及輸尿管切除術治療的成人重復腎及輸尿管21例進行分析，觀察患者手術及圍手術期的參數主要包括手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后引流及并發(fā)癥等。并對手術經驗進行總結。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組21例患者，男性7例，女性14例。年齡16～77歲，平均45.6歲，其中左側為10例，右側為9例，雙側為2例，重復腎位于上極18例，下極3例（圖2），臨床表現：查體時偶然發(fā)現的為11例，出現同側腰部疼痛的為8例，因反復發(fā)作泌尿系感染后檢查發(fā)現的2例。所有患者術前均行泌尿系超聲及泌尿系CTU檢查，部分患者行MRU檢查，部分患者行輸尿管逆行造影（圖2），明確診斷為重復腎輸尿管伴重度腎積水。

圖1 A：右側重復腎輸尿管位于上極；B：右側重復腎輸尿管位于下極；C：雙側重復腎輸尿管，左側重復腎位于上極，無功能；D：左側重復腎輸尿管位于下極，無功能；E：右側重復腎及輸尿管，重復腎內可見結石，重復腎無功能

1.2 方法：麻醉成功后，均先取截石位，膀胱鏡下沿正常輸尿管口，置入F5輸尿管導管，標記正常輸尿管。

腹腔途徑：置管成功后取側臥位。在鎖骨中線肋緣下采用尖刀橫行切開皮膚約5 mm，采用Veress氣腹針穿刺入腹腔，接氣腹機，注入CO2氣體，設定腹腔壓力14 mm Hg。氣腹建立滿意后，于平臍胸骨旁線處采用10 mm Trocar1穿刺成功后，置入25°STORZ腹腔鏡，接監(jiān)視器，觀察下于平臍腋前線處采用Trocar2穿刺成功，直視下于鎖骨中線置入Trocar3，分別置入操作件，縱行切開側后腹膜，于脂肪囊外游離腎及輸尿管?？梢娭貜湍I及輸尿管（圖2），充分游離重復腎輸尿管，找到重復腎血管并應用Hom-o-lok離斷后（圖2），給予切除重復腎臟，注意找到與正常腎臟邊界，允許殘留少許重復腎組織，避免損傷正常腎臟，切除后應用電凝棒電灼殘留的重復腎盂黏膜（圖2）。向下游離重復輸尿管，可見到正常輸尿管中的F5輸尿管支架管（圖2），游離時注意遠離正常輸尿管，當游離至髂血管時，改為經Trocar3置入腹腔鏡，助手可至患者頭側操作腹腔鏡，術者經其他Trocar操作，繼續(xù)游離重復輸尿管至膀胱，給予切斷，輸尿管殘端給予Hom-o-lok夾閉，沿輸尿管支架管注入美蘭，見術野中無滲出，取出重復腎及輸尿管（圖3），手術結束。

后腹腔途徑：置管成功后取側臥位。在腋中線髂嵴上一橫指處切開皮膚、皮下組織，分離腹外斜肌、腹內斜肌及腹橫肌，將腹膜反折盡量向前推送。經該切口置入擴張器，以50 mL針管注入約500 mL氣體，建立腹膜后間隙。退出擴張器，在腋前線、腋后線與肋緣下交點處分別作兩處切口，分別置入Trocar，腋中線髂嵴上切口置入10 mm Trocar，設定腹腔壓力14 mm Hg。分別置入操作件，于腎包膜與腎周脂肪之間游離腎臟，仔細游離重復腎的動脈、靜脈，分別以Hem-o-lok結扎并切斷（圖2），后充分游離重復腎臟，找到與正常腎組織的交界（圖2），向下找到重復的輸尿管，并找到內有輸尿管支架管的正常輸尿管，注意避讓，盡可能向下游離重復輸尿管，于最低點處切斷，輸尿管殘端給予Hom-o-lok夾閉。后沿上位和下位腎交界處切除重復腎，應用電凝棒燒灼重復腎盂黏膜（圖2），沿輸尿管支架管注入美蘭，見術野中無滲出，取出重復腎及輸尿管（圖3），手術結束。

2 結果

21例手術均獲得成功，無中轉開放手術。手術時長100～245 min，平均手術時長（157±34.6）min，術中出血30～200 mL，平均術中出血（50±42.8）mL，均無需輸血治療，術后住院時間4～9 d，平均術后住院時間（6.3±1.5）d，術后引流管留置時間與術后住院時間一致，所有患者均拔除引流管后出院，Trocar數量均為3個。1例患者于術后1個月復查時發(fā)現腎周尿漏，給予超聲引導下穿刺抽液引流，患者逐漸恢復。術后均隨訪3個月，于術后3個月回院行超聲及腎功能檢查，均未發(fā)現異常。所有患者術前的臨床癥狀消失，對治療效果滿意。

3 討 論

圖2 A：右側重復腎血管；B：左側重復腎與正常腎實質交界處，下方可見正常腎動靜脈；C：重復輸尿管與內有輸尿管支架管的正常輸尿管；D：膨大輸尿管末端；E：電凝棒燒灼重復腎盂黏膜

圖3

重復腎輸尿管畸形是一種少見的先天性畸形，自從第1例Jordan和Winslow報道的腹腔鏡半腎切除術之后[4]，腹腔鏡治療重復腎在兒科中的應用一直有較多的報道。然而，對于成人重復腎行重復腎切除術的數據和研究是有限的。大多數重復腎畸形是無癥狀的，沒有臨床意義。然而。早期觀察到這些患者是很重要的，因為長期的并發(fā)癥可能導致嚴重的后果。而發(fā)現重復腎的兒科患者中，有近50%的患者存在需要治療的并發(fā)癥[5-6]。這些并發(fā)癥都可以通過早期干預得到有效治療[7]。成人中，對于無功能的重復腎輸尿管的治療主要針對存在臨床癥狀的患者，出現這些臨床癥狀則說明重復腎輸尿管畸形已引起了嚴重的并發(fā)癥而需手術治療，一些最常見的并發(fā)癥與完全重復腎的輸尿管異位有關，常伴有輸尿管末端囊腫，異位輸尿管開口，在女性中可能導致尿失禁或男性中可導致盆腔囊腫，異位輸尿管開口為盲端時，可出現重度腎積水引起腰腹部的疼痛或影響腎功能，而輸尿管反流時會引起復發(fā)性尿路感染（UTIs）[8-14]。如果處理不當，復發(fā)性尿路感染可導致腎臟瘢痕和永久性腎功能損害[7,11]，目前的手術方式主要包括開放手術和腹腔鏡手術，隨著腹腔鏡技術的進步及術者熟練度的提高，腹腔鏡的優(yōu)點也逐漸放大，越來越多的人選擇腹腔鏡[13]。腹腔鏡技術可分為經腹腔途徑及后腹腔途徑，后腹膜入路及經腹腔入路的選擇，應根據術者手術經驗及患者腎積水情況決定。不管方法如何，二者較傳統(tǒng)的開放手術都有明顯的優(yōu)勢[8-9]。經腹腔入路可以有更大的操作空間和更好的視野。腹膜后入路可以更快的到達腎蒂，減少腹腔內器官損傷的風險和縮短排便恢復時間，然而它也存在操作空間狹小的缺點。

經驗分享：對于既往反復泌尿系感染的患者，應適當增加trocar數量，因為反復感染的患者，通常輸尿管周圍粘連較重，需仔細分離，避免正常腎血管或腎實質，尤其是正常輸尿管的損傷，而對于存在腎積膿的患者，建議術前經皮腎造口引流，膿液較多者可沖洗，控制感染，控制膿毒癥患者術后感染加重的風險，對于是否切除全長輸尿管，Lucan 等[12]研究發(fā)現，輸尿管全程切除可能存在損傷下端正常輸尿管，因此建議行低位切除輸尿管，對于輸尿管殘端是否需要封閉，我們同意Abouassaly等人的觀點[10]，若發(fā)現存在輸尿管反流，則盡量全程切除輸尿管，避免術后反流，引起感染等，為了定位正常輸尿管，術前膀胱鏡下于正常輸尿管置入一根F5輸尿管導管，術中則可正確識別，分離時注意緊貼重復輸尿管，避免正常輸尿管的損傷[5]，在輸尿管下段，兩根輸尿管關系較近，分離時尤其需要注意不要損傷正常輸尿管的血供，最好超聲刀與剪刀配合使用。同時我們建議術中盡量完全切除重復腎，避免殘存腎組織，出現尿滲。對于下段輸尿管的游離，我們的手術經驗是可改變腹腔鏡位置，腹腔鏡改為肋下Tocar進入，助手至患者頭側操作腹腔鏡，患者改為頭低位，術者應用余下tocar操作，則可以繼續(xù)向下游離輸尿管至膀胱，可以避免增加操作鞘。對于術中發(fā)現正常腎盂與擴張的重復腎盂分界不清或術后欲查看正常腎盂有無損傷，我們建議可沿此輸尿管導管注入美蘭，于腹腔鏡下查看有無滲出，以便及時處理損傷的正常輸尿管。

并發(fā)癥：我們有1例患者于術后1個月復查時發(fā)現腎周積液，考慮為尿漏，我們仔細分析手術過程，考慮原因是該患者重復腎位于上極，因為上極重復腎實質顯露困難，半腎切除后容易出現殘存的腎實質，這些殘存的腎實質術后可能繼續(xù)分泌尿液，導致尿漏[15]，若特殊原因無法完全切除重復的腎組織，根據我們的經驗，建議應用電凝棒電灼殘存腎實質，避免術后尿漏。

總之，腹腔鏡下治療重復腎及輸尿管畸形是安全可行的，術中盡量完全切除重復腎，避免殘存腎組織出現尿滲。對于存在膀胱輸尿管反流的，應盡量完全切除重復輸尿管，避免并發(fā)癥出現，對于腹腔鏡及后腹腔鏡應根據術者手術經驗及患者腎積水情況決定，由于本組病例隨訪時間有限，目前仍需對本組病例其遠期療效進行跟蹤評估。