CBL結(jié)合階梯式教學(xué)模式在耳內(nèi)鏡技術(shù)規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用與探索

吳旋，陳塏鈿，莊惠文，熊觀霞，江廣理，文衛(wèi)平

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科醫(yī)院，廣東 廣州 510080）

近幾年，耳內(nèi)鏡微創(chuàng)外科蓬勃發(fā)展，耳內(nèi)鏡技術(shù) 在當(dāng)今耳科疾病診治中具有越來(lái)越重要的作用[1-2]。隨著耳內(nèi)鏡技術(shù)廣泛開展及推廣，越來(lái)越多基層耳鼻咽喉科醫(yī)師接觸并開始應(yīng)用耳內(nèi)鏡治療耳科疾病，但由于中內(nèi)耳解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，手術(shù)操縱空間狹小，耳內(nèi)鏡手術(shù)的潛在并發(fā)癥日益增多，為解決以上問題，須進(jìn)行耳內(nèi)鏡技術(shù)規(guī)范化培訓(xùn)。目前，國(guó)內(nèi)外有關(guān)耳內(nèi)鏡手術(shù)的教學(xué)培訓(xùn)無(wú)指南文件可循，在臨床教學(xué)中亦未見相關(guān)文獻(xiàn)。盡管已有不少關(guān)于內(nèi)鏡技術(shù)，如鼻內(nèi)鏡和腹腔鏡技術(shù)在住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師培訓(xùn)工作的教學(xué)文獻(xiàn)[3-4]，雖有一定共性，但由于所屬學(xué)科、亞?？撇煌?，耳內(nèi)鏡技術(shù)教學(xué)培訓(xùn)不可以照搬其他?？苾?nèi)鏡技術(shù)教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，必須探索適合耳內(nèi)鏡技術(shù)專業(yè)學(xué)科特色的教學(xué)方法。中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科在國(guó)內(nèi)較早開展耳內(nèi)鏡外科技術(shù)，學(xué)科同時(shí)亦是教育部和衛(wèi)生部國(guó)家級(jí)重點(diǎn)專科，每年有相當(dāng)數(shù)量耳鼻咽喉科進(jìn)修醫(yī)師在本科室學(xué)習(xí)耳內(nèi)鏡技術(shù)。既往在耳內(nèi)鏡技術(shù)臨床帶教過(guò)程中，大多采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，如“師傅帶徒弟”式教學(xué)，以教師手術(shù)操作為主，學(xué)員動(dòng)手機(jī)會(huì)少，造成學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣和積極性低，手術(shù)操作能力及臨床思維能力無(wú)法較好提升，已經(jīng)不適用于培養(yǎng)進(jìn)修醫(yī)師，需要對(duì)傳統(tǒng)的帶教模式進(jìn)行改革。以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法（Case-Based Learning，CBL）是一種以病例為核心、以問題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為主體、以教師為主導(dǎo)的教學(xué)模式，符合臨床醫(yī)學(xué)教育的特點(diǎn)[5]，在多個(gè)學(xué)科臨床教學(xué)中獲得較好效果[5-7]。近年來(lái)，筆者所在的耳內(nèi)鏡教學(xué)團(tuán)隊(duì)在耳內(nèi)鏡技術(shù)培訓(xùn)教學(xué)中采用CBL 結(jié)合階梯式教學(xué)模式，通過(guò)對(duì)比分析兩種不同教學(xué)模式在耳內(nèi)鏡技術(shù)培訓(xùn)的實(shí)踐過(guò)程及結(jié)果，以達(dá)到改進(jìn)教學(xué)方法，提高耳內(nèi)鏡技術(shù)教學(xué)質(zhì)量的目的，同時(shí)積累耳內(nèi)鏡技術(shù)規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，為進(jìn)一步推廣耳內(nèi)鏡技術(shù)提供參考，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017年1月至2018年12月在中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科，進(jìn)行耳內(nèi)鏡技術(shù)規(guī)范化培訓(xùn)的48 名進(jìn)修學(xué)員為研究對(duì)象，分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組。2017 級(jí)22 名學(xué)員為對(duì)照組，其中男18 人，女4 人，平均年齡（31.8±2.5）歲；2018 級(jí)26 名學(xué)員為實(shí)驗(yàn)組，其中男19 人，女7 人，平均年齡（32.9±1.8）歲。進(jìn)修學(xué)員65%來(lái)自二甲醫(yī)院，35%來(lái)自三甲醫(yī)院，所有學(xué)員既往均無(wú)耳內(nèi)鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，學(xué)員均被告知本研究的方法、目的及意義，學(xué)員自愿參與本研究。

1.2 研究方法 對(duì)照組采用傳統(tǒng)臨床帶教模式，實(shí)驗(yàn)組采用CBL 結(jié)合階梯式教學(xué)模式，兩組學(xué)員在性別、年齡及所屬醫(yī)院級(jí)別方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究時(shí)間均以進(jìn)修學(xué)習(xí)1年為限，耳內(nèi)鏡技術(shù)帶教老師由耳科高年資主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師擔(dān)任。

1.3 教學(xué)實(shí)施

1.3.1 對(duì)照組教學(xué) 采用傳統(tǒng)教學(xué)模式進(jìn)行臨床帶教。培訓(xùn)學(xué)員入科后學(xué)習(xí)醫(yī)院各項(xiàng)制度，安排入耳科病區(qū)學(xué)習(xí)，在教師的指導(dǎo)下進(jìn)行患者圍術(shù)期管理，每天跟隨帶教老師查房，在老師指導(dǎo)下開立醫(yī)囑、術(shù)前談話、術(shù)后檢查及換藥，觀摩帶教老師手術(shù)或者以第一助手身份參與耳內(nèi)鏡手術(shù)。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)組教學(xué) 實(shí)驗(yàn)組采用CBL 結(jié)合階梯式教學(xué)模式。培訓(xùn)學(xué)員入科后學(xué)習(xí)醫(yī)院各項(xiàng)制度，耳內(nèi)鏡教學(xué)團(tuán)隊(duì)安排具體教學(xué)工作，階梯式教學(xué)模式分為3 個(gè)階段：耳內(nèi)鏡操作訓(xùn)練、耳內(nèi)鏡顳骨解剖訓(xùn)練、臨床手術(shù)實(shí)踐。第一階段，在帶教老師指導(dǎo)下在門診內(nèi)鏡室進(jìn)行耳內(nèi)鏡檢查、治療操作及耳內(nèi)鏡術(shù)后復(fù)查操作等訓(xùn)練。第二階段，采用顳骨標(biāo)本，在帶教老師指導(dǎo)下進(jìn)行耳內(nèi)鏡下中內(nèi)耳解剖訓(xùn)練，辨認(rèn)耳內(nèi)鏡下的各個(gè)解剖標(biāo)志，熟悉并掌握常見的耳內(nèi)鏡手術(shù)步驟。第三階段在耳科病區(qū)進(jìn)行臨床手術(shù)實(shí)踐，在帶教老師指導(dǎo)下進(jìn)行患者圍術(shù)期管理。術(shù)前，進(jìn)修學(xué)員匯報(bào)病例，綜合術(shù)前鼓膜圖、聽力與乳突CT 等檢查資料，教師及學(xué)員圍繞手術(shù)病例進(jìn)行討論，結(jié)合該類病例治療最新研究進(jìn)展，探討手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)前談話溝通重點(diǎn)。手術(shù)過(guò)程中教師講解手術(shù)技巧及術(shù)中注意事項(xiàng)，學(xué)員可針對(duì)術(shù)中情況提出問題。手術(shù)后，學(xué)員完成手術(shù)記錄，帶教老師及時(shí)修改。術(shù)后查房，針對(duì)術(shù)后患者可能出現(xiàn)的常見并發(fā)癥，學(xué)員從解剖、病理生理學(xué)角度分析原因及提出處理意見，老師分析糾正偏差、規(guī)范術(shù)后處理流程。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1 考試成績(jī) 培訓(xùn)開始前及結(jié)束時(shí)，兩組學(xué)員均進(jìn)行專業(yè)理論及技能操作考試。專業(yè)理論及技能操作考核各100 分，專業(yè)理論考核內(nèi)容包括耳科常見疾病的基礎(chǔ)理論、典型病例及手術(shù)要點(diǎn)。技能操作考核內(nèi)容包括耳內(nèi)鏡操作及治療、耳內(nèi)鏡手術(shù)基礎(chǔ)操作（如耳道皮瓣分離、復(fù)位及術(shù)中止血等操作）

1.4.2 問卷調(diào)查 培訓(xùn)結(jié)束時(shí)對(duì)兩組學(xué)員進(jìn)行不記名問卷調(diào)查，了解兩種教學(xué)模式的實(shí)施效果，自制問卷調(diào)查表，評(píng)價(jià)項(xiàng)目包括：學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)效率、手術(shù)操作能力、術(shù)中應(yīng)變能力、并發(fā)癥處理能力、醫(yī)患溝通能力、臨床思維能力、理論知識(shí)熟悉程度、疾病系統(tǒng)性、自學(xué)能力、兩種教學(xué)模式的滿意程度。評(píng)價(jià)結(jié)果分為優(yōu)秀、良好和一般3 項(xiàng)，良好和優(yōu)秀評(píng)價(jià)所占比率為良好率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0 軟件對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，分別采用t 檢驗(yàn)及Fisher's 精確概率法，以P ＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組學(xué)員培訓(xùn)前后業(yè)務(wù)考核結(jié)果 兩組學(xué)員培訓(xùn)前專業(yè)理論成績(jī)及耳內(nèi)鏡技能操作成績(jī)差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，培訓(xùn)結(jié)束時(shí)專業(yè)理論成績(jī)及技能操作成績(jī)比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），實(shí)驗(yàn)組成績(jī)優(yōu)于對(duì)照組，見表1。

表1 兩組進(jìn)修學(xué)員耳內(nèi)鏡技術(shù)培訓(xùn)前后理論及技能考試成績(jī)（x ±s）Table1 Theoretical and technical examination scores of two groups before and after Ear endoscopy training(x ±s)

2.2 問卷調(diào)查結(jié)果 共發(fā)放調(diào)查問卷48 份，收回有效問卷48 份，有效問卷回收率為100%。結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組學(xué)員對(duì)該組教學(xué)模式的滿意良好率達(dá)92.31%。在提高學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)效率、手術(shù)操作能力、術(shù)中應(yīng)變能力、醫(yī)患溝通能力、臨床思維能力、并發(fā)癥處理技巧、理論知識(shí)熟練程度及對(duì)教學(xué)模式滿意度等方面，實(shí)驗(yàn)組均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；在自學(xué)能力、疾病系統(tǒng)性等方面，兩組學(xué)員評(píng)價(jià)結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具體結(jié)果，見表2。

表2 進(jìn)修學(xué)員對(duì)耳內(nèi)鏡技術(shù)培訓(xùn)兩種教學(xué)模式的評(píng)價(jià)結(jié)果Table2 Evaluation of the two teaching models of otoendoscopy training for advanced students

3 討 論

3.1 CBL 教學(xué)法在耳內(nèi)鏡技術(shù)規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)實(shí)踐優(yōu)缺點(diǎn) 既往耳內(nèi)鏡技術(shù)臨床教學(xué)實(shí)踐，由于臨床工作繁忙及不夠重視，臨床帶教大多采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，以上級(jí)帶教老師查房及手術(shù)操作為主。教師把臨床知識(shí)及手術(shù)操作過(guò)程中的大量觀點(diǎn)及信息以“填鴨式”方式傳遞給學(xué)員，傳統(tǒng)教學(xué)模式以教師為主導(dǎo)，進(jìn)修學(xué)員處于教學(xué)的被動(dòng)地位，極大地制約了學(xué)員主觀能動(dòng)性的發(fā)揮，不利于學(xué)員臨床創(chuàng)新能力培養(yǎng)和知識(shí)面的拓展，臨床思維和手術(shù)操作等能力無(wú)法提高。根據(jù)對(duì)照組教學(xué)實(shí)踐結(jié)果，傳統(tǒng)教學(xué)方法導(dǎo)致學(xué)員學(xué)習(xí)興趣低下，進(jìn)修醫(yī)師的耳內(nèi)鏡理論成績(jī)及耳內(nèi)鏡操作技能成績(jī)提高不理想，學(xué)員對(duì)傳統(tǒng)教學(xué)模式滿意度僅為54.54%。為增強(qiáng)耳內(nèi)鏡技術(shù)教學(xué)效果，需要對(duì)傳統(tǒng)教學(xué)方法進(jìn)行改革。CBL 教學(xué)法起源于20 世紀(jì)初美國(guó)哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院和法學(xué)院，教學(xué)過(guò)程中由教師選擇典型病例，引導(dǎo)學(xué)員進(jìn)行深入的分析和討論，激發(fā)學(xué)員學(xué)習(xí)的興趣，調(diào)動(dòng)學(xué)員的求知欲，再由教師對(duì)案例進(jìn)行講解，使學(xué)員從生動(dòng)的典型案例中學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)，培養(yǎng)學(xué)員的臨床思維能力[8]。CBL 教學(xué)法改變了教師單純灌輸臨床知識(shí)，學(xué)員被動(dòng)接受的傳統(tǒng)教學(xué)模式的缺點(diǎn)，同時(shí)與臨床實(shí)踐緊密結(jié)合，具備啟發(fā)式教學(xué)的特點(diǎn)，近年來(lái)CBL 教學(xué)法在多個(gè)臨床學(xué)科規(guī)范化培訓(xùn)中獲得廣泛關(guān)注[9-11]。

然而，CBL 教學(xué)法在耳內(nèi)鏡技術(shù)規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中卻存在一定的局限性，耳內(nèi)鏡技術(shù)教學(xué)強(qiáng)調(diào)手術(shù)操作能力培養(yǎng)和提高，一名合格的耳內(nèi)鏡外科醫(yī)師，需要長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)強(qiáng)化手術(shù)操作訓(xùn)練。耳內(nèi)鏡手術(shù)操作空間狹小，手術(shù)操作大多由主刀一人完成，耳內(nèi)鏡技術(shù)CBL 教學(xué)實(shí)踐過(guò)程中，盡管部分進(jìn)修學(xué)員已具備一定的耳內(nèi)鏡及耳科理論基礎(chǔ)，但由于均無(wú)耳內(nèi)鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，面對(duì)耳內(nèi)鏡手術(shù)復(fù)雜、多樣性，中內(nèi)耳復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)及術(shù)前CT、MR 等影像學(xué)資料所能提供的信息無(wú)法與術(shù)中所見匹配，學(xué)員對(duì)耳內(nèi)鏡手術(shù)步驟及處理細(xì)節(jié)難以理解和消化吸收，許多手術(shù)步驟過(guò)目即忘，術(shù)中亦無(wú)法提出相應(yīng)的問題討論，從而無(wú)法構(gòu)建屬于自己的耳內(nèi)鏡手術(shù)知識(shí)體系。手術(shù)操作示教時(shí)實(shí)際上又可能變成教師單方面手術(shù)示教和講解，學(xué)員難免回到被動(dòng)接受的傳統(tǒng)教學(xué)模式，沒有機(jī)會(huì)進(jìn)行手術(shù)操作，無(wú)法提高手術(shù)操作能力。因此，耳內(nèi)鏡技術(shù)規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)實(shí)踐中，CBL 教學(xué)還需配合其他手術(shù)教學(xué)模式，耳內(nèi)鏡外科醫(yī)師手術(shù)操作能力提高不能單純靠討論和講解，還須通過(guò)反復(fù)的手術(shù)操作訓(xùn)練，才能有效增強(qiáng)教學(xué)效果。

3.2 階梯式教學(xué)模式有效提高進(jìn)修學(xué)員耳內(nèi)鏡手術(shù)操作能力 與其他?？迫缑谀蛲饪?、胃腸外科內(nèi)鏡技術(shù)培訓(xùn)步驟和內(nèi)容不同，耳內(nèi)鏡技術(shù)培訓(xùn)教學(xué)具備?？铺厣?，如大多涉及術(shù)中聽力功能重建，中內(nèi)耳結(jié)構(gòu)細(xì)微且解剖復(fù)雜，耳內(nèi)鏡手術(shù)操作空間狹窄，耳內(nèi)鏡技術(shù)學(xué)習(xí)周期長(zhǎng)，適宜采取循序漸進(jìn)、分階段培訓(xùn)教學(xué)。階梯式教學(xué)模式是近年來(lái)興起的一種內(nèi)鏡手術(shù)教學(xué)理念[3，12]，應(yīng)用于多個(gè)臨床學(xué)科手術(shù)培訓(xùn)教學(xué)，教學(xué)效果良好[3，12-13]。本研究中，實(shí)驗(yàn)組采用階梯式教學(xué)模式，進(jìn)修學(xué)員首先在門診耳內(nèi)鏡室進(jìn)行耳內(nèi)鏡檢查治療操作強(qiáng)化訓(xùn)練，熟練單手操作，熟悉耳內(nèi)鏡及常用器械的配合使用，熟悉耳內(nèi)鏡下中內(nèi)耳的標(biāo)志和部位及耳內(nèi)鏡檢查操作技巧。隨后利用顳骨標(biāo)本進(jìn)行耳內(nèi)鏡下中內(nèi)耳解剖訓(xùn)練，進(jìn)修學(xué)員通過(guò)耳內(nèi)鏡下顳骨解剖操作訓(xùn)練，不僅可提高耳內(nèi)鏡手術(shù)操作技巧，還可辨認(rèn)內(nèi)鏡下的各個(gè)解剖標(biāo)志，熟悉常見耳內(nèi)鏡手術(shù)步驟。進(jìn)行耳內(nèi)鏡下中內(nèi)耳解剖訓(xùn)練，在耳內(nèi)鏡技術(shù)教學(xué)實(shí)踐過(guò)程中有著不可替代的優(yōu)勢(shì)，也是耳內(nèi)鏡外科醫(yī)師必備的成長(zhǎng)之路。第三階段的臨床手術(shù)實(shí)踐，手術(shù)時(shí)帶教老師講解手術(shù)技巧及注意事項(xiàng)，進(jìn)修學(xué)員通過(guò)吸收既往經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，避免犯類似錯(cuò)誤。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間和相當(dāng)數(shù)量的耳內(nèi)鏡手術(shù)助手訓(xùn)練后，可在老師指導(dǎo)下完成部分或全程手術(shù)操作，帶教老師放手不放眼。經(jīng)過(guò)上述階梯式耳內(nèi)鏡技術(shù)培訓(xùn)后，實(shí)驗(yàn)組學(xué)員耳內(nèi)鏡手術(shù)操作能力明顯提高，技能操作考核成績(jī)優(yōu)于對(duì)照組學(xué)員。問卷調(diào)查結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組學(xué)員耳內(nèi)鏡手術(shù)操作能力及術(shù)中應(yīng)變能力得到較大程度提升，自評(píng)良好率均優(yōu)于對(duì)照組學(xué)員。此外，學(xué)員了解并熟悉耳內(nèi)鏡手術(shù)步驟及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，圍術(shù)期醫(yī)患溝通能力也獲得提高。

3.3 CBL 結(jié)合合階梯式教學(xué)模式有效提高進(jìn)修學(xué)員學(xué)習(xí)興趣及臨床思維能力 耳內(nèi)鏡技術(shù)培訓(xùn)教學(xué)實(shí)踐中采用CBL 結(jié)合階梯式教學(xué)模式，不但可以使沒有耳內(nèi)鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的學(xué)員能夠在短時(shí)間內(nèi)快速熟悉及掌握耳內(nèi)鏡手術(shù)操作，與此同時(shí)，學(xué)員的主動(dòng)學(xué)習(xí)意識(shí)及臨床思維能力也得到較大提升。本研究中，臨床手術(shù)實(shí)踐階段采用CBL 教學(xué)法，教師為主導(dǎo)，進(jìn)修學(xué)員為主體，圍繞臨床病例術(shù)前、術(shù)后病情討論分析，可充分發(fā)揮進(jìn)修學(xué)員主觀能動(dòng)性，學(xué)員較快掌握耳內(nèi)鏡手術(shù)圍術(shù)期規(guī)范處理方法及技巧。經(jīng)過(guò)耳內(nèi)鏡技術(shù)規(guī)范化培訓(xùn)后，實(shí)驗(yàn)組學(xué)員熟練掌握耳內(nèi)鏡技術(shù)理論知識(shí)，專業(yè)理論成績(jī)優(yōu)于對(duì)照組學(xué)員。培訓(xùn)結(jié)束時(shí)問卷調(diào)查顯示，實(shí)驗(yàn)組學(xué)員認(rèn)為并發(fā)癥處理能力及臨床思維能力已得到較大程度提升，學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)效率、理論知識(shí)熟悉程度等自評(píng)良好率均優(yōu)于對(duì)照組學(xué)員，實(shí)驗(yàn)組學(xué)員對(duì)該組教學(xué)模式的滿意良好率達(dá)92.31%，優(yōu)于對(duì)照組學(xué)員的評(píng)價(jià)。

4 結(jié) 語(yǔ)

綜上所述，耳內(nèi)鏡技術(shù)培訓(xùn)教學(xué)實(shí)踐中，采用CBL 結(jié)合階梯式教學(xué)模式，充分調(diào)動(dòng)了進(jìn)修學(xué)員學(xué)習(xí)積極性，極大鍛煉了學(xué)員耳內(nèi)鏡手術(shù)操作能力及臨床思維能力，有效地提升教學(xué)質(zhì)量。耳內(nèi)鏡手術(shù)作為一門新興微創(chuàng)外科手術(shù)，近幾年在全國(guó)耳科學(xué)界興起并蓬勃發(fā)展，臨床教學(xué)模式尚無(wú)經(jīng)驗(yàn)可循，本研究對(duì)耳內(nèi)鏡手術(shù)教學(xué)模式進(jìn)行初步探索，獲得初步研究結(jié)論，該教學(xué)模式適合于耳內(nèi)鏡技術(shù)培訓(xùn)教學(xué)。但由于本研究樣本量尚少、觀察時(shí)間短，今后需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量及進(jìn)行多中心臨床教學(xué)實(shí)踐，以證實(shí)該教學(xué)模式實(shí)用性及先進(jìn)性，從而深入推廣應(yīng)用。