探討融合影片觀摩的新型臨床帶教模式

俞海，陳嬿*，黃慮

（1.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科；2 教育處，上海 200040）

在醫(yī)學(xué)教育（Medical Education）中如何采用生動的帶教方式（Education Mode）提高醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性非常重要。復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科是教學(xué)醫(yī)院的臨床重點學(xué)科，本科室不斷地思考和探索臨床帶教模式的改革，讓住院醫(yī)師在解決問題的同時學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識。電影（Film）是通過具體的形象，特別是人物形象，直接訴諸觀眾視覺和聽覺的藝術(shù)。電影的特點是具有廣大的群眾性、強大的表現(xiàn)力、無比的精確性和敏銳性、概括和典型化的巨大能力[1]。如何把電影和臨床教學(xué)有機結(jié)合是臨床醫(yī)師在帶教過程中產(chǎn)生的靈感。我們通過不斷的實踐，認為這是一種可行的教學(xué)方式，我們稱之為醫(yī)學(xué)電影教學(xué)模式（Film-Based Medical Education Mode）。以下我們采用一個實際的案例介紹此新型教學(xué)模式。

1 資料與方法

地點：科室示教室；對象：神經(jīng)內(nèi)科病房進修醫(yī)師8 名、實習(xí)醫(yī)師4 名、護士2 名、本基地住培學(xué)員4 名、主治醫(yī)師2 名；電影名稱：《Awakenings》，出品時間1990年，發(fā)行公司：哥倫比亞影業(yè)公司，中文譯名《無語問蒼天》，由羅伯特·德尼羅（Robert De Niro）和羅賓·威廉姆斯（Robin Williams）主演，某視頻網(wǎng)站付費在線播放，醫(yī)院無線網(wǎng)網(wǎng)絡(luò)支持， 自行制作宣傳海報。課后采用表格反饋授課效果，見表1。

表1 醫(yī)學(xué)影片觀摩教學(xué)反饋Table1 Film-Based Medical Education feedback form

2 帶教要點

這部電影根據(jù)Oliver Sacks醫(yī)師真實故事改編[2-3]。主要內(nèi)容是一位年輕醫(yī)師（羅賓·威廉姆斯飾演）在一家醫(yī)院任職，發(fā)現(xiàn)院內(nèi)很多患者的診斷并不正確，通過仔細地觀察，他發(fā)現(xiàn)很多臨床表現(xiàn)和證據(jù)提示，這些患者罹患的是其他疾病-帕金森病，而這種疾病有治療的希望。因為當時有種很重要的藥物剛被發(fā)現(xiàn)并用于帕金森病的臨床治療，這種藥物就是左旋多巴（L-dopa），在排除一系列阻礙后給其中一位患者（羅伯特·德尼羅飾演）試驗性地使用了此種藥物并獲得了顯著的療效，之后擴大樣本，很多患者也使用了左旋多巴，這些患者的癥狀開始出現(xiàn)明顯的改善，原本完全不能動的患者，逐漸“醒”了過來，所以電影的英文名稱叫Awakenings（蘇醒）。但遺憾的是，藥物的效果很快開始逐漸衰退，一味增加劑量后患者出現(xiàn)了明顯的不良反應(yīng)，如情緒異常（Emotional Abnormality）、異動癥（Dyskinesia）等。該試驗最后不得不終止，停藥后這些患者又陷入了“沉睡”。最終的結(jié)局看似很無奈，呼應(yīng)了中文譯名《無語問蒼天》。

通過這部電影可以進行帶教的內(nèi)容主要分以下幾個部分：第一部分是強調(diào)人文關(guān)懷，電影告訴我們不僅需要治療患者軀體疾病，更重要的是安慰與幫助。有很多疾病目前無法治愈，但精神方面的安慰也是治療非常重要的部分，看似無奈的結(jié)局在患者最后留下的文字里，主人公體會到了這次治療的意義所在；第二部分是衍生出幾個概念可以根據(jù)受眾實際情況進行選擇性拓展。如腦炎后帕金森綜合征[4]、帕金森病與感染的關(guān)系[5]、左旋多巴的一些藥理方面的知識[6]、開關(guān)現(xiàn)象和異動癥[7]等。這些內(nèi)容在電影結(jié)束后由主持的帶教老師通過小講課的形式為學(xué)員做簡單的介紹（一般小于30 分鐘），以加深學(xué)員的印象，如果有興趣還可以查閱Oliver Sacks 醫(yī)師當年的論文，里面有更詳細的描述[8-9]。課后采用自制反饋表格進行調(diào)查并反饋，進行下一步改進。

3 結(jié)果與反饋

本次教學(xué)活動調(diào)查對象均填寫醫(yī)學(xué)影片觀摩教學(xué)反饋表。表格中有開放式和封閉式問題（表1）。在評估觀影效果部分，影片介紹的疾病名稱100%都填寫正確，疾病特點書寫為開放式，最多的答案為“癥狀為進展性（50%）”“癥狀可部分治療（50%）”“少動強直為主要表現(xiàn)（45%）”，基本符合該疾病的臨床表現(xiàn)。

在對本次教學(xué)活動的反饋部分中得到了很高的評價，選擇“非常滿意”的有14 人，占70%，其余30%選擇“滿意”。100%的觀眾或?qū)W員反饋對神經(jīng)內(nèi)科有興趣，而且所有的參加者都表示經(jīng)過這個活動對神經(jīng)內(nèi)科的興趣會增加，這些信息提示該教學(xué)活動效果很好。

關(guān)于該模式的優(yōu)點前三的意見是“演員的表現(xiàn)形式生動（30%）”“對疾病的認識加深（25%）”“認識到了人文關(guān)懷的重要性（20%）”；缺點排名前三的意見為“播放不連貫（50%）”“過程中缺少互動（20%）”“疾病知識部分不能理解（10%）”。留言匯總我們也收到了“希望提供更多的影片和開展更多的活動”“希望在放映前對疾病相關(guān)知識做一個介紹，結(jié)束后的介紹太簡單了”“希望結(jié)合病房現(xiàn)有的病例進行演示”等反饋。這些反饋對我們都非常有幫助，部分改進會在以后的帶教活動中逐步落實并完善。

4 討 論

4.1 反饋討論 參加者對這次教學(xué)活動反饋很好，對我們有很大的激勵作用。不過對于用影片協(xié)助教學(xué)，國外早有先例，檢索到的最早關(guān)于電影用于醫(yī)學(xué)教育的文獻是1946年[10]。1993年加拿大多倫多《無語問蒼天》這部電影被添加到臨床藥理學(xué)課程中，電影播放被安排在所有課程的末尾，并以大課形式組織討論，研究生課程的《無語問蒼天》教學(xué)是以小組形式進行，這部電影用于教學(xué)得到很高的評價，被認可為PBL 教學(xué)的范例[11]。我們并沒有與加拿大的同道溝通過，但顯然意見是統(tǒng)一的。這是我們教學(xué)的初步探索，經(jīng)過實踐和反饋，我們認為這確實是一個很好的形式，之后還將加入其他電影，通過不同的影片帶教和更多觀眾參與反饋以驗證這一實踐方法的優(yōu)勢。

4.2 帶教要求 實際帶教有以下要求：（1）帶教老師首先要熟悉這部電影，建議在帶教前觀看一到兩遍，內(nèi)容是否符合帶教要求由科室內(nèi)臨床教學(xué)專家組審核，入選電影往往以介紹一種疾病為主，不宜過多過雜，每部電影時長不應(yīng)超過2 小時。（2）用于帶教的電影應(yīng)該是真實故事改編，減少杜撰部分對疾病真實表現(xiàn)的影響。（3）帶教的電影不得存在版權(quán)問題，目前國家對于知識產(chǎn)權(quán)的保護力度很大，臨床帶教活動不應(yīng)觸及此紅線。（4）盡量讓學(xué)員一次看完整部電影，通過完整的觀看才能更好地體會電影表現(xiàn)的意境和情節(jié)，避免一邊看電影一邊講解或者只看不講。（5）如果通過網(wǎng)絡(luò)播放，需要穩(wěn)定的網(wǎng)絡(luò)支持和一定的硬件支持，若有教育經(jīng)費可以適當升級硬件設(shè)備。（6）帶教老師可以在電影開始前做簡短的介紹或播映完畢后做簡短的小結(jié)，例如對電影所介紹的疾病進行簡短的介紹，或者介紹部分演員甚至還可以把一部分對電影的評價先告訴大家，激發(fā)大家對學(xué)習(xí)的興趣。（7）根據(jù)觀眾人群的不同（實習(xí)醫(yī)師、低年資住院醫(yī)師、高年資住院醫(yī)師或者主治醫(yī)師等）制定相應(yīng)帶教的目標（了解疾病、人性探討、學(xué)術(shù)交流等），增加觀影與臨床的契合，如果病房有相關(guān)案例更好，大家可以迅速地學(xué)以致用。

4.3 優(yōu)缺點 目前這個模式存在以下缺點：（1）電影來源有限，符合帶教條件和審核要求的電影數(shù)量比較少，本科室目前符合條件的電影僅5 部。（2）電影播放時間比較長，往往需要1.5 ～2 個小時，只能利用中午或晚上下班以后，如果拆分兩場會影響效果。（3）有一定的硬件和網(wǎng)絡(luò)要求，本次帶教活動因為網(wǎng)絡(luò)和硬件問題數(shù)次中斷，大大影響了效果。（4）考核內(nèi)容還需要進一步完善。

優(yōu)勢也很明顯。（1）這是一種很新穎的帶教模式，大大調(diào)動了學(xué)員的積極性。演員演繹的情節(jié)表現(xiàn)生動，讓學(xué)生、學(xué)員印象深刻，很容易記住一些重要的信息，如疾病的臨床表現(xiàn)。（2）授課范圍可大可小，使用范圍廣，醫(yī)護人員或?qū)W生都能從中有所收獲。（3）場地要求相對不高，靈活機動，5G 網(wǎng)絡(luò)運行后前景更為廣闊。（4）對師資人員數(shù)量要求不高，對日常醫(yī)療工作幾乎“0”影響，所有內(nèi)容包括介紹、電影播放、反饋表填寫等均可實現(xiàn)電子化和網(wǎng)絡(luò)化。（5）目前我們使用的都是英語電影，電影觀摩還有助于外語聽力的鍛煉，如果加入現(xiàn)場英語討論和授課，效果會更佳。

綜上所述，醫(yī)學(xué)電影教學(xué)模式既不同于簡單看一部電影，又有別于上大課的教學(xué)模式，試行以后很受廣大學(xué)員和醫(yī)護人員歡迎。但目前國內(nèi)采取這種模式的教學(xué)醫(yī)院鳳毛麟角，這與國外有一定的差距，我們需要積極追趕并使用“拿來主義”，開發(fā)出適合中國醫(yī)學(xué)生的教學(xué)模式。同時我們也在積極尋找合適的電影，希望進一步擴大樣本量以做到系列化，目前我們的入選電影都是國外電影，希望華語電影也能夠入選。雖然目前只能做一些小規(guī)模的探索性嘗試，但隨著研究的不斷發(fā)展和深入，融合影片觀摩的新型臨床帶教模式將會被廣大醫(yī)學(xué)教育家所接受和認同。