強(qiáng)調(diào)實(shí)踐為主的個(gè)性化全科門診教學(xué)模式

鄒武松，王園美，王志紅，鄭大衛(wèi)，陳楓，楊喬欣

(1.武漢市第四醫(yī)院 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬普愛醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，湖北 武漢 430032；2.大衛(wèi)醫(yī)療集團(tuán)家庭科，加利福尼亞 95823；3.俄亥俄州醫(yī)生集團(tuán)內(nèi)科，俄亥俄 43214；4.波士頓醫(yī)療聯(lián)盟內(nèi)科，馬薩諸塞 01970)

全科門診是全科醫(yī)師工作的主戰(zhàn)場(chǎng)，也是體現(xiàn)獨(dú)立行醫(yī)能力的最終落腳點(diǎn)。全科門診會(huì)接觸到大量初診患者，涉及的疾病種類較多，需要醫(yī)師有縝密的臨床邏輯思維推理能力，可以在短時(shí)間內(nèi)從紛繁復(fù)雜的信息中得出正確的診斷，對(duì)醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)要求很高，尤其對(duì)剛畢業(yè)的住院醫(yī)師來(lái)說(shuō)難度更大。為保障患者的就醫(yī)感受，目前很多培訓(xùn)基地的全科門診帶教以觀摩見習(xí)為主，或采用標(biāo)準(zhǔn)化患者模擬訓(xùn)練，難以讓住院醫(yī)師充分實(shí)踐，不利于門診診療能力的培養(yǎng)，以至于大量的全科住院醫(yī)師畢業(yè)后難以勝任社區(qū)門診工作。

要培養(yǎng)出合格的全科醫(yī)師，門診培訓(xùn)也必須從“以學(xué)為主”過(guò)渡到“以練為主”的培養(yǎng)模式。中美全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)項(xiàng)目著重強(qiáng)調(diào)門診實(shí)踐的重要性。住院醫(yī)師培訓(xùn)第1年就進(jìn)入社區(qū)開始門診訓(xùn)練，門診培訓(xùn)強(qiáng)調(diào)由住院醫(yī)師初診，讓他們直接參與診療，著力建立起真實(shí)的臨床實(shí)踐環(huán)境，循序漸進(jìn)地引導(dǎo)和培養(yǎng)住院醫(yī)師的獨(dú)立門診能力。同時(shí)，針對(duì)低年資住院醫(yī)師水平參差不齊的現(xiàn)狀，我們分別設(shè)計(jì)了兩種培訓(xùn)方式，以期對(duì)低年資住院醫(yī)師提供與臨床水平相適應(yīng)的個(gè)性化培訓(xùn)。

門診培訓(xùn)經(jīng)歷了2年的逐步改進(jìn)和實(shí)踐后，我們?yōu)榇嗽O(shè)計(jì)了調(diào)查問(wèn)卷。通過(guò)對(duì)住院醫(yī)師的問(wèn)卷調(diào)查，了解和觀察不同年級(jí)住院醫(yī)師在多項(xiàng)門診能力方面的變化，同時(shí)通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查收集好的建議并汲取成功的經(jīng)驗(yàn)，希望對(duì)今后全科門診教學(xué)培訓(xùn)模式改進(jìn)提供有益參考。

1 美國(guó)家庭醫(yī)學(xué)科住培的門診教學(xué)

目前美國(guó)臨床門診教學(xué)，主要有兩個(gè)模式作為指導(dǎo)教學(xué)的基礎(chǔ)理論[1]：斯坦福帶教發(fā)展模式和一分鐘教學(xué)模式?；谶@兩個(gè)理論，美國(guó)家庭醫(yī)學(xué)科門診住院醫(yī)師培訓(xùn)基本使用三步培訓(xùn)法。第一步，由住院醫(yī)師獨(dú)立在診察室初診患者，通過(guò)問(wèn)診采集全面的現(xiàn)病史、既往史、家族史及個(gè)人史，做必要的檢查，做出初步的診斷與鑒別診斷。第二步，總結(jié)上述臨床信息，返回帶教室向帶教老師做簡(jiǎn)要匯報(bào)，帶教老師初步了解病情。第三步，住院醫(yī)師與帶教老師一同返回診察室，為患者做出最后的治療建議或者方案。

在一些培訓(xùn)基地，每日門診結(jié)束后有一個(gè)帶教醫(yī)師指導(dǎo)的當(dāng)日病例教學(xué)討論分析會(huì)?？偨Y(jié)經(jīng)驗(yàn)、糾正不足、發(fā)現(xiàn)規(guī)律、強(qiáng)化知識(shí)。對(duì)于比較重要的教學(xué)點(diǎn)，帶教老師會(huì)安排布置家庭學(xué)習(xí)和文獻(xiàn)查閱，日后專門安排相應(yīng)的病例教學(xué)討論。在門診的培訓(xùn)過(guò)程中，一位帶教老師同時(shí)指導(dǎo)或者管理多名住院醫(yī)師。住院醫(yī)師從培訓(xùn)開始就在帶教老師指導(dǎo)下直接接診，并在數(shù)年的培訓(xùn)期間保持同患者的全程隨訪。所有住院醫(yī)師的醫(yī)療責(zé)任由當(dāng)日的門診指導(dǎo)帶教老師最終負(fù)責(zé)。

美國(guó)的家庭醫(yī)學(xué)培訓(xùn)基地一般隸屬醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院或者社區(qū)醫(yī)院的家庭醫(yī)學(xué)科或系，有全職的基地主任和全職及兼職的帶教老師。家庭醫(yī)學(xué)科的門診培訓(xùn)方法理念是日?；?、實(shí)戰(zhàn)化。強(qiáng)調(diào)住院醫(yī)師的門診實(shí)踐機(jī)會(huì)，門診培訓(xùn)固定每周一到數(shù)個(gè)半天，穿插于日常病房培訓(xùn)之間，貫穿整個(gè)培訓(xùn)始終。強(qiáng)調(diào)基層定位、慢病管理、長(zhǎng)期隨訪。

2 中美全科住院醫(yī)師住培項(xiàng)目門診教學(xué)

毋庸諱言，我國(guó)當(dāng)前一部分醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的水準(zhǔn)與醫(yī)學(xué)發(fā)達(dá)國(guó)家尚有差距，患者的就醫(yī)習(xí)慣以及醫(yī)療法律法規(guī)也有差異。我們沒(méi)有直接復(fù)制美國(guó)門診教學(xué)方式，而是做了流程方面的改進(jìn)，以期通過(guò)循序漸進(jìn)的方式完成門診教學(xué)目標(biāo)。我們也將門診培訓(xùn)固定化，穿插于日常病房培訓(xùn)之間，貫穿在整個(gè)3年培訓(xùn)中。由于住院醫(yī)師之間的個(gè)體差異極大、水平參差不齊，我們針對(duì)不同能力的學(xué)員在初期實(shí)行兩種不同的培訓(xùn)方式：“駕校VIP 培訓(xùn)法”和“分步培訓(xùn)法”并設(shè)定目標(biāo)。達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)后再轉(zhuǎn)入到標(biāo)準(zhǔn)三步法教學(xué)。

2.1 駕校VIP 培訓(xùn)法 類似于駕駛員的培訓(xùn)方式，即住院醫(yī)師“開車”，帶教醫(yī)師在旁全程指導(dǎo)。由住院醫(yī)師和帶教醫(yī)師同時(shí)直接接診，面對(duì)患者。以住院醫(yī)師為主體完成診療，帶教老師在必要時(shí)參與、補(bǔ)充和糾正。全程注重維護(hù)住院醫(yī)師的形象和積極性，就診完成后再針對(duì)問(wèn)題一起討論。

2.2 分步培訓(xùn)法 具體步驟，見圖1。

圖1 分步培訓(xùn)法Figure1 Step-by-step outpatient training

針對(duì)不同起點(diǎn)的住院醫(yī)師，門診教學(xué)又分為“五步法”和“三步法”。其中五步法是指：（1）住院醫(yī)師在診察室接診患者，介紹自己并建立起醫(yī)患關(guān)系、采集病史、測(cè)量生命體征并做相關(guān)體格檢查，了解院患者的健康狀況、現(xiàn)存的檢查結(jié)果。根據(jù)所有患者資料，思考鑒別診斷，做出初步診斷，提出治療方向或計(jì)劃，準(zhǔn)備向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，爭(zhēng)取在15分鐘內(nèi)完成。（2）住院醫(yī)師在帶教室向帶教醫(yī)師匯報(bào)病例，要求簡(jiǎn)明扼要，按規(guī)范流程匯報(bào)病史、體檢、檢查、鑒別診斷，這一過(guò)程一般不超過(guò)5 分鐘。帶教老師指導(dǎo)、修正、討論診治方案并給出建議。（3）住院醫(yī)師返回診察室，根據(jù)上級(jí)醫(yī)師的建議，補(bǔ)充和完善病史采集及體格檢查。（4）住院醫(yī)師再次返回帶教室，進(jìn)行二次匯報(bào)、教學(xué)討論。（5）住院醫(yī)師同帶教醫(yī)師一起返回診察室，由住院醫(yī)師告知患者診斷及治療方案，同時(shí)帶教老師向患者確認(rèn)最終診療，完成門診臨床工作。

起點(diǎn)較高或經(jīng)過(guò)一段時(shí)間培訓(xùn)達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)的住院醫(yī)師，門診教學(xué)可以按標(biāo)準(zhǔn)三步法進(jìn)行：即減少五步法的第3、第4 步。

不同教學(xué)方法的選擇，主要是根據(jù)不同的年級(jí)住院醫(yī)師的臨床基礎(chǔ)而定。低年資和基礎(chǔ)較薄弱的住院醫(yī)師采用“駕校VIP 培訓(xùn)法”和“五步法”，在帶教過(guò)程中既給予獨(dú)立實(shí)踐機(jī)會(huì)，又為住院醫(yī)師保駕護(hù)航。對(duì)于預(yù)約患者實(shí)行“五步法”，患者接受度較好，待門診能力提升后再逐步過(guò)渡到“三步法”。

3 探索及體會(huì)

隨著醫(yī)療改革的深入和分級(jí)診療的逐步實(shí)施，三級(jí)醫(yī)院職責(zé)定位為危急重癥患者的診治，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診量將逐年上升。全社會(huì)迫切需要大量高素質(zhì)、具有獨(dú)立行醫(yī)能力、同質(zhì)化的全科醫(yī)師來(lái)承擔(dān)筑底性、基礎(chǔ)性的醫(yī)療服務(wù)工作。短時(shí)間內(nèi)高效地培養(yǎng)大量的合格全科醫(yī)師成為既迫切又十分有挑戰(zhàn)性的任務(wù)。

全科醫(yī)師以健康為中心，為個(gè)人、家庭以及社區(qū)提供連續(xù)性、綜合性服務(wù)，其診療疾病以常見病、多發(fā)病、慢性病、未分化疾病為主。正由于這樣的特征，使全科醫(yī)師大多數(shù)工作都可以以門診形式完成。目前國(guó)內(nèi)的全科培訓(xùn)以病房訓(xùn)練為主，基層實(shí)踐基地側(cè)重公共衛(wèi)生技能的培訓(xùn)，全科門診訓(xùn)練以觀摩為主，門診能力的培訓(xùn)有待加強(qiáng)。

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外針對(duì)全科門診培訓(xùn)教育做出了不少理論探索和實(shí)踐嘗試。一些醫(yī)院嘗試性地提出了門診優(yōu)先的培養(yǎng)模式[2-3]。國(guó)內(nèi)北京協(xié)和醫(yī)院利用現(xiàn)有普通內(nèi)科門診資源，每周開設(shè)一個(gè)單元的教學(xué)門診[4]。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院研究并建立了“縱向垂直門診教學(xué)方法-門診教學(xué)4 步法”[5]。在美國(guó)，醫(yī)學(xué)教育以“學(xué)習(xí)金字塔(Learning Pyramid)”[6]和“能力金字塔（Competency Pyramid）”[7]兩大理論為支柱，注重全科醫(yī)師的全方位、多面向的能力培養(yǎng)[8]。

在中美全科項(xiàng)目中，我們強(qiáng)調(diào)一個(gè)“練”字，必須建立起一個(gè)以“練”代“學(xué)”、以“練”促“學(xué)”的培養(yǎng)環(huán)境，從“看”到“干”，從旁觀者到參與者，授之以漁，培養(yǎng)住院醫(yī)師的職業(yè)熱情和使命感[9]，這一理念也充分貫徹于門診教學(xué)實(shí)踐中。

但是，在具體實(shí)施過(guò)程中我們注意到一個(gè)普遍的擔(dān)憂，即住院醫(yī)師由于醫(yī)學(xué)院教育的學(xué)制不同，造成個(gè)體之間的差異極大，水平參差不齊。很多帶教醫(yī)師擔(dān)心對(duì)低年資住院醫(yī)師過(guò)早、過(guò)大的放手會(huì)引發(fā)醫(yī)療事故和糾紛。針對(duì)這一實(shí)際情況，我們對(duì)住院醫(yī)師的臨床能力做了大致分類，對(duì)不同能力的學(xué)員在初期實(shí)行兩種不同的培訓(xùn)方式，即“駕校VIP 培訓(xùn)法”和“分步培訓(xùn)法”，以提供細(xì)分的、有針對(duì)性的個(gè)體化培訓(xùn)。

駕校VIP 培訓(xùn)法為一對(duì)一輔導(dǎo)，適合還沒(méi)有醫(yī)師執(zhí)照和臨床基礎(chǔ)較薄弱的低年資住院醫(yī)師。帶教醫(yī)師可以全程跟進(jìn)，能準(zhǔn)確了解住院醫(yī)師的問(wèn)題和實(shí)際能力。住院醫(yī)師接診患者時(shí)心理負(fù)擔(dān)比較小，患者也較為容易接受。但一對(duì)一的教學(xué)大量占用帶教師資的時(shí)間，不利于有效利用教學(xué)資源，學(xué)員往往會(huì)存在依賴感，不利于充分調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)的自主性。

分步培訓(xùn)法可以實(shí)現(xiàn)一對(duì)多的指導(dǎo)，充分給予住院醫(yī)師實(shí)踐的時(shí)間和機(jī)會(huì)，有利于培養(yǎng)臨床決斷力和職業(yè)自信心，適用于具備初步門診能力和已經(jīng)取得醫(yī)師執(zhí)照的住院醫(yī)師。其中以標(biāo)準(zhǔn)三步法為主體，低年資住院醫(yī)師可從五步法開始，逐步過(guò)渡到三步法。三步法流程簡(jiǎn)單、易于實(shí)施，患者感受度較好。

無(wú)論是“駕校VIP 培訓(xùn)法”還是“分步培訓(xùn)法”，其核心理念都是強(qiáng)調(diào)在門診培訓(xùn)中貫徹實(shí)踐第一的原則，強(qiáng)調(diào)實(shí)戰(zhàn)，有兩個(gè)特點(diǎn)：一是以“學(xué)習(xí)者”為中心，提高學(xué)習(xí)主動(dòng)性、增強(qiáng)責(zé)任感。整個(gè)培訓(xùn)過(guò)程以學(xué)習(xí)者為主體，帶教老師“掌舵”、把關(guān)，給予補(bǔ)充、監(jiān)督和修正。把學(xué)習(xí)者推到整個(gè)教學(xué)的中心位置，改變傳統(tǒng)以“學(xué)”“看”為主的培訓(xùn)模式。讓住院醫(yī)師變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)，讓學(xué)習(xí)者承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，讓住院醫(yī)師有機(jī)會(huì)接受“臨床決斷”的訓(xùn)練。住院醫(yī)師在接診過(guò)程中得到了實(shí)戰(zhàn)訓(xùn)練，增強(qiáng)了臨床自信心、學(xué)習(xí)主動(dòng)性和工作責(zé)任感。二是通過(guò)社區(qū)門診教學(xué)，熟悉未來(lái)工作環(huán)境。盡量將門診教學(xué)放在有資質(zhì)的社區(qū)醫(yī)療中心進(jìn)行。全科醫(yī)師畢業(yè)后的主要工作場(chǎng)所在社區(qū)門診或者診所，社區(qū)門診教學(xué)可讓學(xué)員貼近未來(lái)工作環(huán)境，學(xué)習(xí)實(shí)用技能，例如與社區(qū)患者的有效溝通、咨詢，多病共存患者的管理，把握轉(zhuǎn)會(huì)診的指征與時(shí)機(jī)，了解各種相關(guān)制度規(guī)定，以及熟悉社區(qū)患者的社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況等。

我們采用自主設(shè)計(jì)的問(wèn)卷調(diào)查表，分別于規(guī)范化培訓(xùn)開始時(shí)、規(guī)范化培訓(xùn)半年后對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行了問(wèn)卷調(diào)查，以期初步了解住院醫(yī)師對(duì)門診培訓(xùn)的看法。調(diào)查內(nèi)容包括5 個(gè)方面：病史采集、體格檢查、全科思維、醫(yī)患溝通、健康教育。問(wèn)卷調(diào)查以選擇題的方式進(jìn)行選擇，答案按不合格、需改進(jìn)、合格、良好、優(yōu)秀依次分為5 個(gè)等級(jí)，分別對(duì)應(yīng)1 至5 分。選取武漢市第四醫(yī)院 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬普愛醫(yī)院2017、2018年進(jìn)入中美全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試點(diǎn)項(xiàng)目的42 名全科住院醫(yī)師為調(diào)查對(duì)象。數(shù)據(jù)顯示，住院醫(yī)師們普遍認(rèn)為通過(guò)門診培訓(xùn)，在病史采集、體格檢查、全科思維、健康教育等方面的能力均有不同程度的提升，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1?，F(xiàn)階段這一初步調(diào)查結(jié)果由于存在參與人員樣本數(shù)量少、調(diào)查時(shí)間短等缺陷，結(jié)果的客觀性尚有待檢驗(yàn)，我們后續(xù)將持續(xù)進(jìn)一步觀察和報(bào)道。

表1 住院醫(yī)師在6 個(gè)月門診培訓(xùn)前后的不同表現(xiàn)Table1 Comparison of residents’ performance before and after 6 months of outpatient clinical training

經(jīng)過(guò)在門診的教學(xué)嘗試，我們注意到以下一些問(wèn)題：由于門診尤其社區(qū)中心門診并非傳統(tǒng)的教學(xué)場(chǎng)所，與教學(xué)醫(yī)院相比師資的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)相對(duì)較弱；門診患者對(duì)教學(xué)的認(rèn)同和依從度也較低。有的就診患者感覺(jué)成了教具，對(duì)住院醫(yī)師認(rèn)同感不強(qiáng)；部分帶教老師既要看病又要教學(xué)，感覺(jué)壓力大，門診質(zhì)量下降等。為解決以上難題，我們做了如下改進(jìn)：首先，設(shè)立專門的教學(xué)門診，盡量選取有教學(xué)資質(zhì)的醫(yī)師作為帶教醫(yī)師，包括安排上級(jí)教學(xué)醫(yī)院優(yōu)秀師資定期赴社區(qū)門診，固定坐診時(shí)間，有利于建立穩(wěn)定的患者群體，建立醫(yī)患互信，提升患者的依從性。其次，關(guān)注患者感受，把控門診時(shí)間。爭(zhēng)取對(duì)復(fù)診患者提前預(yù)約，減少就診等待時(shí)間。

綜上所述，全科醫(yī)師的門診教學(xué)依然以貫徹實(shí)踐第一為首要原則，無(wú)論何種培訓(xùn)方法均應(yīng)以學(xué)習(xí)者為中心，貼近未來(lái)工作環(huán)境，最終目的是盡快培養(yǎng)出能獨(dú)立承擔(dān)門診工作的高素質(zhì)全科醫(yī)師。

致謝：感謝武漢常青社區(qū)衛(wèi)生中心和普愛醫(yī)院中美全科基地所有住院醫(yī)師和帶教醫(yī)師的大力支持。感謝美國(guó)華人執(zhí)業(yè)醫(yī)師協(xié)會(huì)（SCAPE）赴武漢教學(xué)團(tuán)隊(duì)的精誠(chéng)合作。