低度異位骨化會(huì)影響多發(fā)韌帶重建的臨床療效嗎？

王雪松 張晉 洪雷 張輝 沈杰威 劉心 馮華

北京積水潭醫(yī)院運(yùn)動(dòng)損傷科（北京100035）

異位骨化（heterotopic ossification，HO）是常見(jiàn)于髖、 肘和肩關(guān)節(jié)的繼發(fā)于創(chuàng)傷和手術(shù)后的一種并發(fā)癥[1-8]。 膝關(guān)節(jié)HO 多見(jiàn)于骨折和關(guān)節(jié)置換術(shù)后[2，3，5]，會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限甚至關(guān)節(jié)僵直[9]。

目前關(guān)于HO 的相關(guān)報(bào)道少見(jiàn) （關(guān)于發(fā)生率的研究），但是繼發(fā)于膝關(guān)節(jié)脫位及多發(fā)韌帶損傷后的HO 卻較為常見(jiàn)[1-3]。 Stannard 等[10]報(bào)告膝關(guān)節(jié)脫位后HO 發(fā)生率為26%，其將膝關(guān)節(jié)HO 分為5 度。 14 例膝關(guān)節(jié)脫位后HO 患者1、2 度的有7 例，3 度1 例，4度6 例。 由于膝關(guān)節(jié)韌帶損傷后發(fā)生HO 的幾率較低且癥狀較輕[2，3，5]，因此多數(shù)韌帶損傷后的HO 為低度（1、2 度）HO，而目前尚無(wú)針對(duì)低度HO 的相關(guān)研究。 本研究的目的是探討低度HO 在多發(fā)韌帶損傷重建術(shù)后的發(fā)生率、 發(fā)生位置以及低度HO 的臨床表現(xiàn)等。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為回顧性隨訪研究。 病例來(lái)源于我科2006 年1 月～2009 年6 月連續(xù)收住的72 例多發(fā)韌帶損傷并經(jīng)手術(shù)重建患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：1. 膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷并在我科手術(shù)治療；2. 隨訪時(shí)間大于1 年；3. 最終隨訪時(shí)有膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線片，可用以評(píng)估異位骨化程度。 排除標(biāo)準(zhǔn)：1. 患側(cè)膝關(guān)節(jié)曾有手術(shù)史；2. 合并不可修復(fù)性下肢血管損傷導(dǎo)致最終截肢者；3. 合并嚴(yán)重顱腦或脊髓損傷導(dǎo)致患肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能障礙者。

最終有57 例患者滿足規(guī)定隨訪時(shí)間并入選病例組。 平均年齡29.3 歲（17 歲～44 歲）；男38 例、女19 例；右側(cè)30 例、左側(cè)27 例。 致傷原因：交通傷43例、高處墜落傷6 例、運(yùn)動(dòng)傷2 例、擠壓傷6 例。受傷至手術(shù)時(shí)間平均為378 天（7 天至10 年），損傷嚴(yán)重程度評(píng)分（injury severity scoring，ISS）平均為11.7 分（9 分～26 分）。

1.2 研究方法

1.2.1 分度方法

使用Stannard[10]對(duì)膝關(guān)節(jié)脫位后HO 的分度方法，將HO 分為0～4 度共五度。 其中，0 度最輕，為無(wú)HO；4 度最嚴(yán)重，為關(guān)節(jié)僵直。 每一度的具體分型及描述見(jiàn)圖1。

圖1 分度標(biāo)準(zhǔn)

1.2.2 手術(shù)技術(shù)

所有患者都進(jìn)行MRI 檢查以輔助術(shù)前手術(shù)規(guī)劃。 麻醉下進(jìn)行物理查體和Telos 檢測(cè)。 合并關(guān)節(jié)周?chē)钦壅咴缙谶M(jìn)行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。 后交叉韌帶（posterior cruciate ligament，PCL）損傷使用經(jīng)脛骨隧道和鑲嵌骨塊兩種方法進(jìn)行重建； 內(nèi)側(cè)副韌帶（medial collateral ligament，MCL）損傷低于Ⅲ度進(jìn)行保守治療， Ⅲ度進(jìn)行修補(bǔ)治療； 后外側(cè)角（posterolateral corner,，PLC）損傷進(jìn)行重建治療；前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）損傷曠置（不做處理）或行韌帶重建術(shù)。 對(duì)于無(wú)骨折的患者，首先行韌帶修復(fù)和后交叉韌帶重建手術(shù)。 若合并半月板損傷，早期一并手術(shù)治療。

1.2.3 評(píng)估手段

回顧性分析患者的臨床表現(xiàn)，包括致傷原因、診斷、受傷至手術(shù)時(shí)間、PCL 重建的手術(shù)方法、最終隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)屈膝角度、疼痛評(píng)分（visual analog scale,VAS）、Lysholm 評(píng)分及損傷嚴(yán)重度評(píng)分[12]。 評(píng)估時(shí)間見(jiàn)入選標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.4 麻醉下推拿（massage under anesthesia, MUA）

患者術(shù)后3 個(gè)月經(jīng)康復(fù)鍛煉后屈膝角度＜60°，則進(jìn)行MUA。 并統(tǒng)計(jì)最終行麻醉下推拿的患者例數(shù)在每組的比例。統(tǒng)計(jì)每組患者中行MUA 的例數(shù)可間接反映異位骨化嚴(yán)重程度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

（1） 統(tǒng)計(jì)HO 總發(fā)生率以及各種程度的HO 發(fā)生率；（2）相關(guān)因素分析：對(duì)于連續(xù)的且符合正態(tài)分布的變量資料，采用單因素方差分析（ANOVA）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；若差異有顯著性，則進(jìn)一步通過(guò)兩兩比較計(jì)算組間差異。 對(duì)于非連續(xù)變量資料，采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 所有統(tǒng)計(jì)分析均采用SPSS 18.0 軟件包進(jìn)行計(jì)算。結(jié)果以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料和HO 發(fā)生率

57 例患者（79.2%）獲得隨訪，平均隨訪28.4 個(gè)月（12～51 個(gè)月）。 21 例患者發(fā)生異位骨化（36.8%），其中男14 例，女7 例；平均年齡29.9 歲（18～44 歲）。1 度7 例 （12.2%），2 度9 例 （15.8%），3 度5 例（8.8%），4 度0 例。 2 度以下（低度）HO 共16 例，占HO 患者的76.2%。 16 例低度HO 患者中，HO 單純發(fā)生在內(nèi)上象限者13 例 （81.2%）， 只有3 例 （占18.8%）發(fā)生在其他象限（1 例發(fā)生在后下，2 例發(fā)生在內(nèi)下象限）。 詳見(jiàn)表1。

表1 1～4 度HO 發(fā)生率、屈膝角度、MUA 例數(shù)和ISS 評(píng)分

2.2 相關(guān)因素分析

將患者分為低度（1、2 度）HO 組（16 例）、高度（3、4 度）HO 組（5 例）和非HO 組（36 例）。 三組患者致傷原因、受傷至手術(shù)時(shí)間、診斷、PCL 重建手術(shù)方法均無(wú)顯著性差異 （P ＞0.05）（表2）。 另外，ISS 評(píng)分、 膝關(guān)節(jié)屈膝角度、VAS 評(píng)分、Lysholm 評(píng)分和MUA 比例在低度HO 組和非HO 組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），但高度HO 組與這兩組之間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P1& P2＜0.05）（表3）。

3 討論

3.1 膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷術(shù)后HO 分度

Mills 等[11]將膝關(guān)節(jié)脫位后HO 按照發(fā)生部位分為5 度：0 度無(wú)HO；1 度內(nèi)側(cè)和/或外側(cè)副韌帶或關(guān)節(jié)囊HO；2 度內(nèi)側(cè)和/或外側(cè)副韌帶或關(guān)節(jié)囊HO 和股骨后側(cè)HO；3 度內(nèi)側(cè)和/或外側(cè)副韌帶或關(guān)節(jié)囊HO 和脛骨后側(cè)HO；4 度關(guān)節(jié)僵直，膝關(guān)節(jié)HO 跨越內(nèi)側(cè)、外側(cè)或者后側(cè)。 Stannard 等[10]也將膝關(guān)節(jié)脫位后HO 按照累及范圍分為5 度。 本研究采用了Stannard 的分度方法，原因如下：（1）該分度方法描述簡(jiǎn)單，容易理解；（2）Mills 使用內(nèi)側(cè)、外側(cè)和后側(cè)作為分度標(biāo)準(zhǔn)過(guò)于籠統(tǒng)， 也容易受到X 線片拍攝方向的制約。

3.2 多發(fā)韌帶損傷術(shù)后低度HO 發(fā)生率

膝 關(guān) 節(jié) 脫 位 后 的HO 較 少 見(jiàn) 文 獻(xiàn) 報(bào) 道[1，13，14]。Mills 等[11]報(bào)告了35 例膝關(guān)節(jié)脫位術(shù)后患者HO 發(fā)生率為43%。 按照Mills 分度方法，3 度以下（低度）HO 共9 例（25.8%），占所有HO 患者的60%（9 例/15 例）。 Stannard[10]報(bào)告膝關(guān)節(jié)脫位后HO 發(fā)生率為26%， 按照Stannard 即本研究的分度方法，2 度以下（低度）HO 共7 例（13%），占所有HO 患者的50%。本研究發(fā)現(xiàn)57 例患者中21 例出現(xiàn)HO， 發(fā)生率為36.8%。 而2 度HO 以下16 例，發(fā)生率為28.1%，占所有HO 患者的76.2%。 以上結(jié)果表明，膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷術(shù)后的患者HO 為常見(jiàn)的疾病， 且膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷術(shù)后患者的HO 多為低度。

表2 三組致傷原因、受傷至手術(shù)時(shí)間、診斷及PCL 重建手術(shù)方法比較

表3 三組一般資料、ISS 評(píng)分、屈膝角度、VAS 評(píng)分、Lysholm 評(píng)分及MUA 例數(shù)比較

3.3 低度HO 發(fā)生部位

Shapiro 等[13]報(bào)告后側(cè)和內(nèi)側(cè)是HO 最常見(jiàn)發(fā)生部位，Ogilvie-Harris 等[7]報(bào)道了4 例前交叉韌帶重建術(shù)后患者發(fā)生外側(cè)HO。 Patton 等[1]也報(bào)道了3 例患者HO 發(fā)生于膝關(guān)節(jié)的后側(cè)、外側(cè)和內(nèi)側(cè)。本研究16例低度HO 患者中，HO 單純發(fā)生在內(nèi)上象限者13例（81.2%），只有3 例（占18.8%）發(fā)生在其他象限（1例發(fā)生在后下，2 例發(fā)生在內(nèi)下象限）。 本研究結(jié)果顯示內(nèi)上象限為膝關(guān)節(jié)低度HO 最易累及的部位。

3.4 膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷術(shù)后HO 與ISS 評(píng)分

HO 一旦發(fā)生，就無(wú)法停止[15]，因此重點(diǎn)應(yīng)放在預(yù)防方面。 Mills 等[11]報(bào)告ISS 評(píng)分≥26 分是4 度HO（關(guān)節(jié)僵直）的預(yù)期危險(xiǎn)因素。 Stannard 等[10]報(bào)告的55 例56 側(cè)膝關(guān)節(jié)脫位患者ISS 評(píng)分平均為19 （9～41）分，其中14 例患者出現(xiàn)HO。本研究結(jié)果表明，低度HO 患者ISS 評(píng)分為（13.2±4.8）分，高度HO 患者ISS 評(píng)分為（14.2±5.0）分，HO 兩組與非HO 組ISS 評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P = 0.039）。 因此ISS 評(píng)分可以作為HO 的預(yù)測(cè)指標(biāo)，即ISS 評(píng)分越高，多發(fā)韌帶損傷患者發(fā)生HO 的幾率越大。Mills 等[11]提出，如果ISS 評(píng)分≥26 分，患者發(fā)生膝關(guān)節(jié)僵直幾率很大，而ISS 評(píng)分≥26 分的患者使用活動(dòng)度鍛煉儀和麻醉下推拿無(wú)法阻止膝關(guān)節(jié)僵直的發(fā)生和進(jìn)展。 根據(jù)本研究結(jié)果分析，ISS 評(píng)分≥13 分的膝關(guān)節(jié)脫位術(shù)后患者發(fā)生HO 的幾率為ISS 評(píng)分＜13 分者的49 倍，即對(duì)于ISS 評(píng)分≥13 分的患者要重點(diǎn)預(yù)防， 盡量避免導(dǎo)致HO 的危險(xiǎn)因素， 早期使用藥物或者小劑量局部放射治療預(yù)防。

3.5 低度HO 的臨床表現(xiàn)

3.5.1 VAS 評(píng)分和Lysholm 評(píng)分

很多文獻(xiàn)報(bào)道膝關(guān)節(jié)周?chē)腔０橛忻黠@疼痛[2-4，8，16]。 本研究低度HO 組VAS 疼痛評(píng)分[（0.9±1.0）分]和Lysholm 評(píng)分[（92.4±5.4）分]與非HO 組[VAS：（0.7±0.9）分，Lysholm：（91.9±5.7）分]差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 而高度HO 組 [VAS：（3.2±0.7） 分，Lysholm：（81.0±5.5）分]與這兩組比較有顯著差異。因此，低度HO 組與非HO 組在Lysholm 評(píng)分和疼痛上并無(wú)差別，即低度HO 相比非HO 而言，既不會(huì)顯著降低膝關(guān)節(jié)功能，也不會(huì)增加膝關(guān)節(jié)疼痛感，而高度HO 卻伴有明顯的膝關(guān)節(jié)疼痛和臨床功能的降低。

3.5.2 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度

Cosgarea 等[17]報(bào)道了51%發(fā)生關(guān)節(jié)纖維化的患者有明顯的活動(dòng)度喪失， 該文獻(xiàn)除了報(bào)道病例屈膝活動(dòng)受限外還報(bào)道了其平均伸膝受限14 度。Charnley 等[2]也報(bào)道了HO 病例中常見(jiàn)伸膝活動(dòng)受限的情況。本研究中無(wú)1 例出現(xiàn)伸膝活動(dòng)受限，這可能與我們的康復(fù)計(jì)劃著重于獲得完全伸直有關(guān)。 非HO 組患者平均屈膝角度為（132.5±5.0）度，低度HO組患者平均屈膝角度為（128.5±9.2）度，兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 但高度HO 組患者平均屈膝角度為（113.2±8.7）度，與非HO 和低度HO 有顯著差異（P < 0.05）。 低度HO 不會(huì)影響患者的屈膝角度，但高度HO 會(huì)使患者出現(xiàn)屈膝活動(dòng)受限， 這與HO 蔓延超過(guò)關(guān)節(jié)間隙的50%有直接關(guān)系。

3.6 HO 與手術(shù)相關(guān)因素分析

Ogilvie-Harris 等[7]報(bào)告了4 例ACL 重建術(shù)后發(fā)生HO 患者，HO 均出現(xiàn)在股骨隧道外口處， 認(rèn)為與術(shù)中骨屑存留有關(guān)。 許多學(xué)者提出有些HO 的出現(xiàn)與手術(shù)的操作和方式的選擇有關(guān)[4，6，18]。 本研究比較兩種PCL 重建的手術(shù)方法與HO 的發(fā)生并沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)系。 但本組中有3 例患者采用Transtibial 方法重建PCL 后，在膝關(guān)節(jié)后方象限出現(xiàn)HO，這3 例患者術(shù)后即刻攝片可見(jiàn)脛骨隧道出口處附近有骨屑影， 考慮后方象限出現(xiàn)骨化可能與鉆取脛骨隧道后少量骨屑?xì)埩粲嘘P(guān)。雖然病例數(shù)較少，無(wú)法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，但仍提示骨屑?xì)埩襞cHO 有一定關(guān)系，應(yīng)于術(shù)中仔細(xì)將骨屑沖洗徹底以預(yù)防HO 的發(fā)生。

Stannard 等[10]報(bào)告后內(nèi)側(cè)角（posteromedial corner，PMC）的手術(shù)并未影響和增加HO 的發(fā)生。 與上述研究類(lèi)似，本研究結(jié)果顯示MCL 的損傷和手術(shù)對(duì)HO 的發(fā)生并無(wú)影響（表1）。 已有文獻(xiàn)報(bào)道股骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)是HO 的最常見(jiàn)發(fā)生部位[10，11，13]，本文低度HO在內(nèi)上象限發(fā)生率高達(dá)81.2%。 有文獻(xiàn)分析HO 發(fā)生的原因?yàn)檐浗M織止點(diǎn)損傷處硬化、MCL 止點(diǎn)撕脫骨折后骨膜下增生等[19]，但這些無(wú)法解釋無(wú)MCL 損傷和手術(shù)的患者發(fā)生內(nèi)側(cè)HO 的原因。

本研究HO 組進(jìn)行麻醉下推拿的患者明顯高于非HO 組。HO 組的7 例麻醉下推拿患者推拿前的X線片示均出現(xiàn)不同程度的HO，7 例推拿前、 后HO的程度和范圍并無(wú)明顯變化。 本研究中8 例行麻醉下推拿患者屈膝活動(dòng)度明顯改善 （51.3°至126.3°）。Ivey[20]提出麻醉下推拿是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后HO 的致病原因之一。 但Dalury 等[21]報(bào)告HO 的發(fā)病率并沒(méi)有因?yàn)槁樽硐峦颇枚黾印?本研究結(jié)果也印證了麻醉下推拿與HO 的發(fā)生并無(wú)相關(guān)性。 因此，雖然麻醉下推拿對(duì)HO 的進(jìn)展是否存在影響尚有爭(zhēng)論，但根據(jù)本研究結(jié)果建議如下：（1）麻醉下推拿對(duì)HO 患者屈膝活動(dòng)度的改善作用毋庸置疑；（2）發(fā)生HO 后仍可進(jìn)行麻醉下推拿；（3） 麻醉下推拿并不會(huì)加重HO。

3.7 HO 的治療

對(duì)于開(kāi)放型膝關(guān)節(jié)脫位的患者、 其他部位出現(xiàn)過(guò)HO 的患者以及需要灌洗和清創(chuàng)的患者應(yīng)予以心理干預(yù)對(duì)抗HO，但既往文獻(xiàn)都無(wú)法確定心理干預(yù)的最佳形式。 吲哚美辛（Indocin）和小劑量放射治療是現(xiàn)今常用的治療HO 的方法。本研究所有患者術(shù)后均服用2 個(gè)月的吲哚美辛，21 例出現(xiàn)HO 的患者中沒(méi)有出現(xiàn)關(guān)節(jié)纖維化的病例， 而Stannard 和Mills[10，11]分別報(bào)道了6 例（15 例HO）和4 例（14 例HO）4 度的骨化患者。 原因除以上兩位作者的病例系列損傷較重外（ISS 評(píng)分較高），可能與本研究患者均服用吲哚美辛有關(guān)。 已有很多學(xué)者報(bào)道吲哚美辛可以降低HO 發(fā)生率和減輕HO 的嚴(yán)重程度[22-26]， 本研究中HO 的發(fā)生率和以往文獻(xiàn)報(bào)道的膝關(guān)節(jié)脫位后HO發(fā)生率并無(wú)明顯差異，但HO 的嚴(yán)重程度有所降低。

小劑量局部放射治療也可以有效防止HO 切除術(shù)后的復(fù)發(fā)。 有文獻(xiàn)報(bào)道[27，28]單次劑量500～800 cGy或者2 次250 cGy 放療可以有效阻止HO 復(fù)發(fā)。 放射治療應(yīng)該在術(shù)前24 小時(shí)或者術(shù)后72 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。 而有些3 度或者4 度的HO 可以通過(guò)手術(shù)切除的方法進(jìn)行治療[29，30]，本系列中5 名高度HO 的患者中有1 位行HO 切除術(shù)治療。

4 總結(jié)

HO 是膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷的較常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為36.8%， 且膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷術(shù)后多為低度HO，占HO 患者的76.2%。 低度HO 患者疼痛評(píng)分、Lysholm 評(píng)分和屈膝活動(dòng)度與非HO 患者無(wú)顯著差異，即低度HO 對(duì)膝關(guān)節(jié)功能無(wú)顯著影響。

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