血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺堵塞就醫(yī)延遲的相關(guān)因素分析

黃春軍

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是血液透析患者的“生命線”，被國(guó)內(nèi)外臨床指南及專家共識(shí)推薦為透析患者的首選血管通路[1-2]。血栓形成是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺堵塞的主要原因，影響動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用壽命及血液透析治療。溶栓治療具有操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，常作為首選治療方法[3]。研究表明[4]，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺急性血栓形成黃金治療時(shí)間為血栓形成后6 h內(nèi)，閉塞時(shí)間超過24 h，血栓機(jī)化則藥物溶栓無效。因此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)就醫(yī)是動(dòng)靜脈瘺溶栓再通的關(guān)鍵。本研究旨在探討血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺堵塞就醫(yī)延遲的影響因素，為臨床治療及護(hù)理提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2019年1月—2020年7月選取在廣州市2所三級(jí)甲等醫(yī)院血液凈化中心因動(dòng)靜脈內(nèi)瘺堵塞就醫(yī)的血液透析患者157例作為調(diào)查對(duì)象。納入條件：行規(guī)律血液透析治療，既往動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟，治療血流量可達(dá)到200 ml/min以上；多普勒彩超顯示瘺體有血栓形成；每日規(guī)律自我監(jiān)測(cè)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺震顫與波動(dòng)情況（≥4次/d）。排除條件：伴發(fā)急性并發(fā)癥（如急性心力衰竭等）需要緊急救治的患者；無法確定動(dòng)靜脈內(nèi)瘺堵塞時(shí)間的患者。本研究已經(jīng)獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 調(diào)查工具 通過查閱文獻(xiàn)，研究者自行設(shè)計(jì)“動(dòng)靜脈內(nèi)瘺堵塞患者就醫(yī)調(diào)查表”，由5名專家（3名腎內(nèi)科主任醫(yī)師、2名具有副主任護(hù)師職稱的血透?？谱o(hù)士）對(duì)調(diào)查表進(jìn)行評(píng)估及修訂，專家評(píng)定內(nèi)容效果良好。量表內(nèi)容包括患者一般資料及就醫(yī)資料。參與調(diào)研的人員在研究開始前均接受統(tǒng)一規(guī)范的培訓(xùn)，所有調(diào)查表均在患者入院時(shí)完成。本研究共發(fā)放157份問卷，回收有效問卷157份，有效回收率100%。

1.2.2 就醫(yī)時(shí)間與就醫(yī)延遲 本研究將發(fā)現(xiàn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺波動(dòng)及震顫減弱或消失時(shí)間到醫(yī)院接受治療的時(shí)間段定義為就醫(yī)時(shí)間。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺發(fā)生血栓應(yīng)盡早干預(yù)[2]，急性血栓形成6 h內(nèi)行尿激酶溶栓，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺再通率較高[1,5]，本研究將就醫(yī)延遲定義為發(fā)現(xiàn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺波動(dòng)及震顫減弱或消失時(shí)間到醫(yī)院接受治療的時(shí)間大于6 h。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

由雙人核實(shí)數(shù)據(jù)后錄入，使用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)；對(duì)單因素分析有意義的變量采用多因素Logistic回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象一般資料

本研究共納入157例患者，其中男105例，女52例。平均年齡57.66±14.71歲。文化水平：小學(xué)及以下27例，初中及高中94例，大專及以上36例。居住方式：獨(dú)居51例，與他人同居106例。居住地：廣州市區(qū)85例，廣州市區(qū)外72例。家庭人均月收入：≤1000元 22例，1001～3000元 69例，3001～5000元52例，＞5000元14例。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺健康宣教情況：未接受健康教育48例，接受健康教育109例 。就醫(yī)距離：≤10 km 65例，＞10 km 92例。本次就診醫(yī)院：首診醫(yī)院108例，非首診醫(yī)院49例。通路類型：自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）109例，移植物動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVG）48例 。平均透析5.08±2.21年。有內(nèi)瘺堵塞史44例，無內(nèi)瘺堵塞史113例。

2.2 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺堵塞患者就醫(yī)時(shí)間情況

本研究中，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者平均就醫(yī)時(shí)間21.38±14.77 h。就醫(yī)時(shí)間＜6 h者34例（正常就醫(yī)），占21.66%；就醫(yī)時(shí)間延遲者123例，占78.34%。

2.3 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺堵塞患者就醫(yī)延遲的單因素分析

單因素分析顯示，居住地、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺健康宣教情況、就醫(yī)距離、本次就診醫(yī)院是否為首診醫(yī)院是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺堵塞患者就醫(yī)延遲的影響因素（P＜0.05），見表 1。

表1 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺堵塞患者就醫(yī)延遲的單因素分析

續(xù)表

2.4 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺堵塞患者就醫(yī)延遲的多因素Logistic回歸分析

以動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者是否就醫(yī)延遲為因變量，居住地、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺健康宣教情況、就醫(yī)距離、本次就診醫(yī)院是否為首診醫(yī)院為自變量，賦值方式見表2，納入多因素Logistic回歸模型，結(jié)果顯示，居住地、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺健康宣教情況是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺堵塞患者就醫(yī)延遲的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表3。

表2 變量賦值情況

表3 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺堵塞患者就醫(yī)延遲的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺堵塞患者就醫(yī)院時(shí)間分布情況

本研究結(jié)果顯示，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺堵塞患者平均就醫(yī)時(shí)間為21.38±14.77 h，僅有21.66%的患者在發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺堵塞6 h內(nèi)到醫(yī)院接受治療，78.34%的患者就醫(yī)延遲。研究顯示，發(fā)現(xiàn)血栓形成到就醫(yī)時(shí)間短的患者藥物溶栓再通率明顯高于發(fā)現(xiàn)血栓形成到就醫(yī)時(shí)間長(zhǎng)的患者[4,6-8]。藥物溶栓在血栓形成6 h內(nèi)進(jìn)行治療效果最佳，時(shí)間越長(zhǎng)治療效果越差，血栓形成超過24 h，血栓機(jī)化，溶栓幾乎無效。縮短動(dòng)靜脈內(nèi)瘺堵塞患者就醫(yī)時(shí)間，不僅可以提高患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺堵塞藥物溶栓再通成功率，還可降低患者醫(yī)療支出，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高生活質(zhì)量。

3.2 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺堵塞就醫(yī)延遲的影響因素

3.2.1 健康宣教 本研究結(jié)果顯示，是否接受過動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相關(guān)健康宣教是患者就醫(yī)延遲的影響因素（P＜0.05）。有研究表明急性腦卒中患者、老年心肌梗死患者及乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者就醫(yī)延遲均與疾病認(rèn)知缺乏有關(guān)，提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)疾病相關(guān)知識(shí)的健康宣教[9-11]。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺堵塞后就醫(yī)時(shí)間影響患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的藥物再通效果，加強(qiáng)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺維護(hù)的健康宣教，督促患者規(guī)律自我監(jiān)測(cè)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，提高患者對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺堵塞不良影響的認(rèn)識(shí)以及動(dòng)靜脈內(nèi)瘺堵塞緊急處理方法，是及時(shí)發(fā)現(xiàn)血栓形成并及時(shí)就醫(yī)的有效方法。

3.2.2 居住地 本研究結(jié)果顯示，居住在廣州市區(qū)外患者就醫(yī)延遲情況較居住在廣州市區(qū)患者就醫(yī)延遲情況嚴(yán)重（P＜0.05），與其他研究結(jié)果相似[9，12-13]。分析原因可能為：①廣州市內(nèi)三級(jí)甲等醫(yī)院密度高，醫(yī)療水平相對(duì)發(fā)達(dá)，很多醫(yī)院對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺堵塞患者開設(shè)就醫(yī)綠色通道，患者可以花費(fèi)較少時(shí)間找到醫(yī)院接受治療；②廣州市區(qū)三級(jí)甲等醫(yī)院血透中心大多配有較齊全的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺監(jiān)測(cè)工具，可以盡早發(fā)現(xiàn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能異常，及時(shí)為患者內(nèi)瘺堵塞提供預(yù)警，并及時(shí)給予治療。

4 小結(jié)

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺堵塞是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功的主要原因，影響透析患者正常的透析治療計(jì)劃，不及時(shí)恢復(fù)血液透析治療的血管通路可危及患者生命[14]。尿激酶作為治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺急性閉塞的治療手段之一，具有操作簡(jiǎn)單、安全、價(jià)格便宜等優(yōu)點(diǎn)，被患者廣泛接受，不會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。加強(qiáng)患者健康宣教，強(qiáng)化患者對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺重要性的認(rèn)識(shí)，提高患者對(duì)瘺體自我監(jiān)測(cè)頻率，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)就醫(yī)是提高藥物溶栓效果的關(guān)鍵。為血液透析患者開通動(dòng)靜脈內(nèi)瘺治療綠色通道，保證就診患者第一時(shí)間得到治療，縮短就醫(yī)時(shí)間。同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員為患者講解治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺堵塞治療流程及可以提供治療的醫(yī)院名單也是減少延遲就醫(yī)現(xiàn)象的工作重點(diǎn)。