改良Blair切口在腮腺淺葉腫瘤切除術(shù)中的應(yīng)用

張文靜 王慧敏 王霞

[摘要]目的：通過(guò)與改良面部除皺切口（MRI）比較，評(píng)價(jià)改良Blair切口（MBI）應(yīng)用于腮腺淺葉腫瘤切除術(shù)中的治療效果和美觀(guān)度。方法：回顧性選擇2017年7月-2018年7月收治的80例腮腺淺葉腫瘤患者，按隨機(jī)計(jì)數(shù)法分為觀(guān)察組和對(duì)照組，每組40例，觀(guān)察組采用MRI聯(lián)合Dermabond粘合劑進(jìn)行手術(shù)治療;對(duì)照組采用MBI手術(shù)治療。對(duì)比兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后并發(fā)癥、疼痛程度及切口美容評(píng)分。結(jié)果：術(shù)中，觀(guān)察組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量顯著低于對(duì)照組（P<0.05）;觀(guān)察組暫時(shí)性面神經(jīng)麻痹、暫時(shí)性耳垂麻木和Freys綜合征的概率顯著低于對(duì)照組（P<0.05）;術(shù)后，觀(guān)察組的VAS評(píng)分小于對(duì)照組（P<0.05）;觀(guān)察組美容評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：MRI對(duì)于患者切口的美容度更高，疼痛感更少，手術(shù)效果更好，且并發(fā)癥出現(xiàn)率更低。

[關(guān)鍵詞]改良面部除皺切口;改良Blair切口; Dermabond粘合劑;腮腺淺葉腫瘤;切口美容

[中圖分類(lèi)號(hào)]R139.81 ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A ? ?[文章編號(hào)]1008-6455（2019）11-0070-04

Abstract： Objective To evaluate the therapeutic effect and aesthetic value of modified Blair incision （MBI） for superficial parotid gland tumor resection by comparison with modified facial declination incision （MRI）. Methods ?80 patients with superficial parotid tumor admitted between July 2017 and July 2018 were selected and divided into the observation group and the control group according to random counting method. The observation group was treated by MRI Joint Dermabond adhesive combined with surgery， while the control group was treated by MBI surgery. The pain degree， incision cosmetic score，postoperative complications and operation conditions of the two groups were compared. Results The operation time and intraoperative blood loss in the observation group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）. The probability of temporary facial paralysis， temporary earlobe numbness and Frey's syndrome in the observation group was significantly lower than that in the control group （P<0.05）. The VAS score in the observation group was lower than that in the control group （P<0.05）. The cosmetic score in the observation group was higher than that in the control group （P<0.05）. ?Conclusion Compared with MBI， MRI has higher incision beauty， less pain， better surgical effect and lower incidence of complications.

Key words： modified rhytidectomy incision; modified Blairs-shap incision; dermabond adhesive; superficial lobe tumor of parotid gland; incision cosmetology

腮腺區(qū)可發(fā)生多種類(lèi)型的腫瘤，良性腫瘤以多形性淺葉瘤居多，但存在惡變可能，因此，盡早切除非常關(guān)鍵[1-2]。治療方法以改良Blair切口（MBI）為主，手術(shù)方式一般根據(jù)腫瘤的部位和性質(zhì)，是從耳前至頜下區(qū)做成“S”形切口進(jìn)行切除[3]。但這種方式既容易對(duì)患者的面部神經(jīng)造成損傷，也易在患者的手術(shù)區(qū)域造成明顯的凹陷，影響美觀(guān)，對(duì)患者的心理會(huì)有不利影響。故對(duì)腮腺切除術(shù)的改良優(yōu)化也是口腔頜面外科臨床醫(yī)生努力的方向[4]。基于患者對(duì)術(shù)后顏面部美容的需求，改良面部除皺切口（MRI）也開(kāi)始廣泛地應(yīng)用于臨床，包括耳前切口和頜下頸部切口，不僅減少了切除范圍，保留了正常的部分腮腺組織，保護(hù)了腺體的分泌功能，也通過(guò)將手術(shù)切口的位置放在隱蔽部位，最大限度保留患者的顏面部皮膚，增加了美觀(guān)性[5-6]。本研究對(duì)比采用MBI與 MRI兩種方法切除腮腺淺葉腫瘤后的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 ?資料和方法

1.1 一般資料：選取2017年7月-2018年7月筆者醫(yī)院收治的80例口腔頜面外科患者，其中男43例，女37例，年齡20～57歲，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀(guān)察組和對(duì)照組。對(duì)照組：40例，男19例，女21例，采用MBI，平均年齡為（29.36±8.32）歲，其中左腮腺區(qū)18例，右腮腺區(qū)22例，腫瘤直徑<2cm者29例，2～3cm者11例;觀(guān)察組40例，男24例，女16例，采用MRI，平均年齡為（31.31±7.82）歲，其中左腮腺區(qū)20例，右腮腺區(qū)20例，腫瘤直徑<2cm者26例，2～3cm者14例。兩組患者的年齡、性別等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。所有患者均同意參與本研究，并簽署知情同意書(shū)，本研究方案已經(jīng)通過(guò)筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①組織學(xué)活檢，確診為腮腺淺葉良性腫瘤患者[7];②術(shù)前均未行放療、化療等腫瘤特異性治療者;③無(wú)原發(fā)性或繼發(fā)性痛風(fēng)、尿毒癥及激素代謝紊亂;④無(wú)溶血性疾病者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①陳舊性心肌梗死、心力衰竭及其他引起心臟形態(tài)結(jié)構(gòu)改變的疾病者;②孕婦和哺乳期婦女;③治療前半個(gè)月內(nèi)使用免疫調(diào)節(jié)藥物或糖皮質(zhì)激素藥物者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 MBI操作：采用“S”形切口線(xiàn)將患者皮膚、皮下組織切開(kāi)，翻起皮瓣，暴露嚼肌筋膜和腮腺邊緣。觀(guān)察患者的腫瘤情況，確定面部頰支和下頜緣支神經(jīng)，在保護(hù)面部神經(jīng)的前提下將腫瘤和腮腺完全切除。反復(fù)沖洗創(chuàng)面，置放負(fù)壓引流，縫合切口后對(duì)患者進(jìn)行敷料覆蓋，佩戴腮腺套加壓包扎2周，給予抗生素控制感染[8]。

1.3.2 MRI操作：患者頭部偏向健側(cè)方位，仰臥，實(shí)施全麻。參照患者的腫瘤部位，設(shè)計(jì)隱蔽切口，具體位置：從耳屏切跡前緣起，至耳前皮紋順耳屏前緣下，后繞耳垂到達(dá)耳后溝，整體呈現(xiàn)圓弧形至耳后發(fā)際線(xiàn)內(nèi)1cm，平行于耳后發(fā)際線(xiàn)延伸至枕部發(fā)際線(xiàn)后緣。沿此線(xiàn)切開(kāi)患者皮膚和皮下組織，在胸鎖乳突肌中上段淺面前緣，找到耳大神經(jīng)主干，沿此神經(jīng)向耳垂方向解剖，切斷進(jìn)入腮腺前支，保留進(jìn)入耳垂部位的耳后支。另外，確定面神經(jīng)主干，順次追溯揭破頸面干、顳面干和分支，采用部分切除術(shù)，保留0.5～1cm的正常組織，反復(fù)沖洗創(chuàng)面，置放負(fù)壓引流，對(duì)真皮層減張縫合，使切口緣對(duì)合平整嚴(yán)密[9]，保持切口部位瞬間干燥，皮膚多層完全對(duì)位之后，應(yīng)用美國(guó)強(qiáng)生公司生產(chǎn)的Dermabond粘合劑，多次少量均勻涂抹，涂抹成薄薄的多層來(lái)粘合切口，然后對(duì)患者進(jìn)行敷料覆蓋，佩戴腮腺套加壓包扎2周，點(diǎn)滴抗生素抗感染。兩組患者切口的選擇均以術(shù)區(qū)暴露、便于操作、副損傷小、具有較高美學(xué)效果等為依據(jù)，手術(shù)操作中如圖1所示[10]。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

1.4.1 疼痛程度：采用視覺(jué)疼痛評(píng)分量表（VAS），對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行分析比較。VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分為完全無(wú)痛;1～3分為輕度疼痛;4～6分為中度疼痛;7～10分為重度疼痛[11]。

1.4.2 切口美容評(píng)分：分別在術(shù)后1、2、3個(gè)月后，由患者對(duì)術(shù)后切口進(jìn)行客觀(guān)美容滿(mǎn)意度評(píng)分，0～3分為不滿(mǎn)意;4～6分為滿(mǎn)意;7～10為非常滿(mǎn)意。

1.4.3 手術(shù)情況：記錄并回顧性分析患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量，評(píng)價(jià)手術(shù)效果。

1.4.4 術(shù)后并發(fā)癥：記錄并回顧性分析患者的術(shù)后并發(fā)癥，包括暫時(shí)性面神經(jīng)麻痹、暫時(shí)性耳垂麻木、Freys綜合征和涎瘺的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：使用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x?±s）表示;不同時(shí)間點(diǎn)比較，采用重復(fù)測(cè)量方差分析。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 疼痛程度比較：術(shù)后24h，兩組患者的VAS評(píng)分比較無(wú)顯著性差異（P>0.05），術(shù)后3d、1周時(shí)，兩組比較有顯著性差異（P<0.05），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀(guān)察組的VAS評(píng)分小于對(duì)照組，見(jiàn)表1。

2.2 切口美容評(píng)分比較：術(shù)后1個(gè)月，兩組患者切口美容評(píng)分均很低，且無(wú)顯著性差異（P>0.05），術(shù)后2個(gè)月、3個(gè)月比較，有顯著性差異（P<0.05），觀(guān)察組美容評(píng)分高于對(duì)照組，見(jiàn)表2。觀(guān)察組典型病例治療后圖片見(jiàn)圖2～4。

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2.3 兩組患者手術(shù)前、后的相關(guān)指標(biāo)比較：兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量以及住院時(shí)間比較，觀(guān)察組顯著少于對(duì)照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥比較：兩組患者手術(shù)后出現(xiàn)暫時(shí)性面神經(jīng)麻痹、暫時(shí)性耳垂麻木和Freys綜合征的概率顯著低于對(duì)照組，利用卡方檢驗(yàn)比較，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組出現(xiàn)涎瘺的概率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表4。

3 ?討論

腮腺腫瘤是常見(jiàn)的頜面外科疾病，腮腺淺葉腫瘤患者通常表現(xiàn)為腫塊疼痛甚至皮膚破潰，侵犯周?chē)∪庋?、神?jīng)，可有面部麻木、吞咽困難，甚至出現(xiàn)聽(tīng)力減退。腮腺腫瘤生長(zhǎng)迅速，因此盡早切除非常關(guān)鍵[12]。但常用的MBI術(shù)式切口的主要問(wèn)題是：①有影響美觀(guān)的“S”形狀瘢痕，給患者造成心理壓力;②也會(huì)對(duì)患者的面部神經(jīng)造成大量損傷，影響其生活質(zhì)量。因此，本研究嘗試新的手術(shù)入路，應(yīng)用了MRI切口，以縮小手術(shù)切口，將其隱蔽化，在切除腫瘤的前提下達(dá)到良好的美容效果[13]。

MRI的前身是整形外科頸面部除皺術(shù)，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床醫(yī)生將其應(yīng)用到頜面部手術(shù)中，經(jīng)過(guò)不斷改良，能在保證切除腫瘤的情況下，提升手術(shù)的美容度[14-15]。本研究數(shù)據(jù)表示，MRI患者術(shù)后的切口美容度評(píng)分高達(dá)8.6分。在臨床上，MRI盡可能縮短切口長(zhǎng)度和大小，將切口置于更隱蔽的部位。相對(duì)于MBI，改良后切口類(lèi)似“V”形，僅包括耳前段和耳后溝段，并將耳屏前切口改為更加具有隱蔽性耳屏緣內(nèi)側(cè)切口，不僅規(guī)避了上頸部弧形的可視切口，還暴露了更大的術(shù)野，有利于手術(shù)的順利進(jìn)行[16]。

根據(jù)本研究的數(shù)據(jù)可知，觀(guān)察組的疼痛程度小于對(duì)照組，并且MRI組的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血也比MBI手術(shù)組的顯著減少。在腮腺外科手術(shù)中，面神經(jīng)解剖是最為重要的一部分。MRI切除術(shù)采用了面神經(jīng)順向總干法，通過(guò)改良切口位置，將切口置于患者腮腺的后方，既能靠近面神經(jīng)總干，也能使面神經(jīng)總干直接暴露，使得面神經(jīng)總干較周?chē)Ц筛执蟛⑶医馄饰恢煤愣?，使得整個(gè)手術(shù)過(guò)程更安全、可靠[17]，減少了患者的疼痛感。雖然MRI需要掌握更多的手術(shù)技巧，比如術(shù)中的耳后發(fā)際翻瓣的層次和范圍，可能會(huì)使得手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，出血更多，但根據(jù)數(shù)據(jù)可知，在熟練掌握MRI的切口設(shè)計(jì)和耳后發(fā)際區(qū)在表淺肌肉翻瓣層次技巧后，根據(jù)助手的配合，MRI的手術(shù)時(shí)間和MBI的手術(shù)時(shí)間并無(wú)區(qū)別，甚至可以更短，從而達(dá)到更少的術(shù)中出血量[18]。另外，本研究也在MRI術(shù)后，皮膚多層完全對(duì)位之后加用了Dermabond皮膚粘合劑，Dermabond皮膚粘合劑是一種醫(yī)用人體組織粘合劑，內(nèi)含辛基氰基丙稀酸酯單體成分，可以在陰離子作用下，快速聚合、固化成膜，相對(duì)于傳統(tǒng)的縫合，Dermabond 皮膚粘合劑既可以快速止血、減少炎癥的發(fā)生，也避免了縫線(xiàn)縫合對(duì)切口邊緣皮膚的切割作用及血供的影響，有效提升患處的皮膚屏障[19]。

另外，腮腺淺葉腫瘤切除術(shù)的成功與否，還取決于手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生情況。根據(jù)本研究數(shù)據(jù)表示，MRI組患者暫時(shí)性面神經(jīng)麻痹、暫時(shí)性耳垂麻木、Freys綜合征和涎瘺的發(fā)生率相對(duì)于MBI組的發(fā)生率，都得到了明顯的減少。這源于MBI改良切口的后置，減少頸闊肌的切斷及較少體積腮腺組織的切除。而在近年來(lái)的腮腺手術(shù)中，術(shù)者也更多地注重面部神經(jīng)和耳大神經(jīng)的保護(hù)。MRI的切口能有利于直接顯露和解剖耳大神經(jīng)主干及分支，有效避免MBI橫斷耳大神經(jīng)主干的風(fēng)險(xiǎn)，另外，MRI切口著重保護(hù)胸鎖乳突肌瓣和表淺肌肉腱膜。本研究將兩者和皮膚皮下組織一起從腮腺表面翻起，手術(shù)后將其復(fù)位并嚴(yán)密縫合，有效預(yù)防 Frey s綜合征的發(fā)生，從而減少了患者的并發(fā)癥，有助于術(shù)后恢復(fù)，術(shù)后3個(gè)月恢復(fù)情況較好[20]。

綜上所述，MRI聯(lián)合Dermabond粘合劑對(duì)良性腮腺腫瘤患者治療效果顯著，可明顯縮短手術(shù)時(shí)間，改善患者面部美觀(guān)程度，提高滿(mǎn)意度，值得臨床推廣應(yīng)用。

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[收稿日期]2019-05-27

本文引用格式：張文靜，王慧敏.改良Blair切口在腮腺淺葉腫瘤切除術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2019，28（11）：70-72，93.