額肌瓣懸吊術(shù)與上瞼提肌縮短術(shù)矯治上瞼下垂療效比較

王新玲 王建宏

[摘要]目的：探究額肌瓣懸吊術(shù)對(duì)于上瞼下垂患者的治療效果和術(shù)后并發(fā)癥的影響。方法：選取2017年5月-2019年5月筆者醫(yī)院眼科收治的60例上瞼下垂患者，隨機(jī)分為對(duì)照組（30例）和觀察組（30例）。對(duì)照組行上瞼提肌縮短術(shù)，觀察組行額肌瓣懸吊術(shù)，比較兩組療效、上瞼回退量、眼瞼閉合不全及瞬目次數(shù)、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：觀察組總有效率為93.33%，高于對(duì)照組的66.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.100，P=0.020）。觀察組術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后9個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月的上瞼回退量均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后1d和術(shù)后10d的觀察組眼瞼閉合不全量均顯著小于對(duì)照組，瞬目次數(shù)均顯著多于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為6.67%，低于對(duì)照組的30.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.010，P=0.049）。結(jié)論：與上瞼提肌縮短術(shù)比較，額肌瓣懸吊術(shù)對(duì)于上瞼下垂患者具有較好的矯治效果，可有效改善上瞼下垂患者眼瞼閉合不全情況，避免上瞼回退，可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞]額肌瓣懸吊術(shù);上瞼提肌縮短術(shù);上瞼下垂;上瞼回退;眼瞼閉合不全

[中圖分類號(hào)]R622 ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A ? ?[文章編號(hào)]1008-6455（2019）11-0036-04

Abstract： Objective ?To explore the therapeutic effect of frontalis muscle flap suspension on blepharoptosis patients and the application value of postoperative complications. ?Methods ?From May 2017 to May 2019， 60 patients with blepharoptosis were randomly divided into the control group （30 cases） and the observation group （30 cases）. ?The control group was treated with levator palpebrae superioris muscle shortening operation， while the observation group was treated with frontalis muscle flap suspension operation. The curative effect， upper eyelid retraction amount， eyelid closure insufficiency， blink frequency and incidence rate of surgical complications were compared between the two groups. Results ?The total effective rate of the observation group was 93.33% higher than that of the control group （66.67%）， the difference was statistically significant（χ2=5.100， P=0.020）. The amount of upper eyelid retraction in the observation group was significantly lower than that in the control group at 6 months， 9 months and 12 months after operation（P<0.05）. The number of blinks in the observation group was significantly higher than that in the control group（P<0.05）. The total incidence of complications in the observation group was 6.67%， lower than that in the control group（30.00%， χ2=4.010， P=0.049）. Conclusion ?Comparing with levator palpebrae superioris muscle shortening surgery， frontalis muscle flap suspension surgery has better correction effect in the treatment of severe blepharoptosis， and can effectively improve the eyelid closure insufficiency and blink condition of patients.

Key words： frontal muscle flap suspension; shortening of levator palpebrae superioris; blepharoptosis; upper eyelid retraction; eyelid closure insufficiency

上瞼下垂是一種較為常見的眼科疾病，是由于上瞼提肌功能障礙造成上瞼大部分或全部下垂[1]。輕度僅遮住部分瞳孔，重度可造成患者弱視、斜視等[2]。目前，該病臨床治療以增強(qiáng)上瞼提肌肌力術(shù)及額肌懸吊術(shù)為主，包括上瞼提肌縮短術(shù)、額肌瓣懸吊術(shù)等，其中上瞼提肌縮短術(shù)雖操作簡單，但因需大量縮短上瞼提肌，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高、矯正效果欠佳，導(dǎo)致手術(shù)創(chuàng)傷大[3-4]。額肌瓣懸吊術(shù)有效避免了上述缺點(diǎn)，且近期療效確切、美觀度好，患者手術(shù)效果優(yōu)。因此本研究選取上瞼下垂患者為研究對(duì)象，比較額肌瓣懸吊術(shù)與上瞼提肌縮短術(shù)兩種術(shù)式在上瞼下垂患者中的療效，現(xiàn)將本研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 ?資料和方法

1.1 一般資料：經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過后，選擇2017年5月-2019年5月筆者醫(yī)院眼科收治的60例上瞼下垂患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組各30例。對(duì)照組：男13例，女17例;年齡10～26歲，平均年齡（15.5±2.4）歲;輕度上瞼下垂10例，中度上瞼下垂9例，重度上瞼下垂11例;先天性10例，外傷性20例。觀察組：男18例，女12例;年齡10～28歲，平均年齡（16.5±2.1）歲;輕度上瞼下垂8例，中度上瞼下垂12例，重度上瞼下垂10例;先天性23例，外傷性7例。比較兩組患者性別、年齡、上瞼下垂性質(zhì)等一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有患者及家屬均在知情情況下簽署同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①本次手術(shù)前無上瞼下垂矯正病史;②眼球運(yùn)動(dòng)無異常者;③無精神類疾病、能配合隨訪者;④符合額肌瓣懸吊術(shù)與上瞼提肌縮短術(shù)的相關(guān)適應(yīng)證。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①全身病變或神經(jīng)系統(tǒng)引發(fā)的上瞼下垂者;②伴有血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病;③已接受相關(guān)治療并可能影響觀測(cè)指標(biāo)者;④孕婦或哺乳期婦女。

1.3 治療方法：所有患者術(shù)前均采用美藍(lán)設(shè)計(jì)重瞼線及皮膚去除量標(biāo)記，采用2%利多卡因（生產(chǎn)廠家：福建南少林藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H35020012，規(guī)格型號(hào)：2ml：4mg）和1%腎上腺素（生產(chǎn)廠家：福州海王福藥制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H35020177，規(guī)格型號(hào)：1ml：1mg）混合溶液行上瞼皮下局部浸潤麻醉。

1.3.1 對(duì)照組：采用上瞼提肌縮短術(shù)。沿術(shù)前做好的皮膚標(biāo)記切開上瞼皮后，依次分離皮下組織及眼輪匝肌，暴露瞼板。向上翻轉(zhuǎn)肌肉鑷，注射利多卡因0.5ml于穹窿結(jié)膜處，麻醉后以利于上瞼提肌與結(jié)膜間的分離。后切開上瞼提肌，并剪開上瞼提肌中的內(nèi)外角，將腱膜與眶隔分開直到暴露節(jié)制韌帶，制成寬約15mm的上瞼提肌肌瓣。在上瞼提肌肌瓣中央位置和瞼板中上處結(jié)扎縫合，術(shù)中做好記錄，調(diào)整上瞼位置與弧度然后系緊縫線，剪除上瞼多余提肌腱膜，并縫合上瞼皮膚切口。術(shù)后使用紅霉素眼膏涂抹傷口（生產(chǎn)廠家：安徽省新安藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字：H34024073，規(guī)格：0.5%），加壓包扎24h，7d后拆線。

1.3.2 觀察組：采用額肌瓣懸吊術(shù)。切開術(shù)前標(biāo)記好的重瞼位置，分離皮下組織和眼輪匝肌及骨膜，將額肌向眶上壁方向切開，直至眶骨骨膜前。剪開游離額肌瓣兩側(cè)，制成底部寬約2cm，下方寬度約1.5cm，長度約2cm的額肌瓣。由重瞼線中央鈍性分離眼輪匝肌，做成隧道，將額肌瓣經(jīng)隧道拉至上瞼板前與上瞼提肌腱膜瓣相互重疊進(jìn)行三組活結(jié)褥式縫線結(jié)扎縫合并固定于瞼板，術(shù)中觀測(cè)并記錄兩側(cè)瞼裂大小和眼瞼的對(duì)稱情況。剪除多余額肌，并縫合眉弓下切口，于眉部將下瞼縫合線吊出，之后將剩余的眼瞼皮膚縫合。術(shù)后使用紅霉素眼膏涂抹傷口，加壓包扎24h，7d后拆線。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 治療效果比較：矯正良好：瞼裂高度對(duì)稱，相差高度不超過1mm，角膜被上瞼緣遮蓋幅度<2mm，瞼裂閉合不全<1mm;基本矯正：瞼裂高度基本對(duì)稱，角膜被上瞼緣遮蓋幅度<3mm，瞼裂閉合不全<2mm;欠矯：瞼裂高度不對(duì)稱，上瞼緣在角膜緣下>2mm，無瞼裂閉合不全;過矯：瞼裂高度不對(duì)稱，角膜被上瞼緣遮蓋幅度<1mm，瞼裂閉合不全>2mm[5]。

1.4.2 上瞼回退量比較：又稱上瞼退縮，是指上瞼緣超過角膜下緣，瞼裂增寬，雙眼正視前方時(shí)角膜上方暴露出鞏膜，眼球下轉(zhuǎn)時(shí)上瞼不能跟隨下移[6]。

1.4.3 眼瞼閉合不全及瞬目次數(shù)比較：自然條件下瞬目次數(shù)為15～20次/min，由醫(yī)生測(cè)量并記錄1min內(nèi)兩組患者瞬目次數(shù)，并觀察兩側(cè)眼瞼是否存在閉合不全的情況。

1.4.4 手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較：觀察記錄兩組手術(shù)并發(fā)癥情況，包括暴露性角膜炎、成角畸形。暴露性角膜炎常見于瞼裂閉合不全，致角膜暴露，角膜不能得到淚液正常濕潤而發(fā)生角膜上皮損傷;成角畸形指重瞼線與內(nèi)眥贅皮軸線弧度不暢[7]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0進(jìn)行處理，有效率和并發(fā)癥發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較;眼瞼回退量、眼瞼閉合不全量、瞬目次數(shù)等計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x?±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較：觀察組總有效率為93.33%高于對(duì)照組的66.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.100，P=0.020）。見表1。觀察組典型病例見圖1～2。

2.2 兩組術(shù)后上瞼回退量比較：觀察組術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后9個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月的上瞼回退量均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組術(shù)后9個(gè)月和術(shù)后12個(gè)月上瞼回退量均顯著高于術(shù)后6個(gè)月（P<0.05），術(shù)后12個(gè)月上瞼回退量與術(shù)后9個(gè)月比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組眼瞼閉合不全及瞬目次數(shù)比較：術(shù)后1d和術(shù)后10d的觀察組眼瞼閉合不全量均顯著小于對(duì)照組，瞬目次數(shù)均顯著多于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組術(shù)后10d的眼瞼閉合不全量顯著低于術(shù)前1d，瞬目次數(shù)顯著多于術(shù)后1d，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較：觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為6.67%低于對(duì)照組的30.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.010，P=0.049）。見表4。

3 ?討論

上瞼下垂是臨床上眼科相對(duì)常見的一種疾病，表現(xiàn)為上瞼提肌因肌力不全導(dǎo)致不能正常提起，上瞼皮膚覆蓋部分或全部瞳孔，嚴(yán)重影響患者的視覺功能，產(chǎn)生嚴(yán)重視力障礙，甚至造成弱視（如圖1所示）[8]。臨床治療方法為加強(qiáng)上瞼提肌肌力，目前主要實(shí)施的是加強(qiáng)上直肌力或利用額肌的手術(shù)方法矯正上瞼下垂，但因加強(qiáng)上直肌力術(shù)后并發(fā)癥和不良反應(yīng)發(fā)生率較高，故多在額肌下進(jìn)行手術(shù)治療[9-11]。額肌瓣懸吊術(shù)和上瞼提肌縮短術(shù)均利用額肌進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥較少，獲得較高的滿意度。上瞼提肌縮短術(shù)對(duì)輕度上瞼下垂且肌力較好者效果顯著，但對(duì)肌力較差者，容易造成成角畸形、暴露性角膜炎及眼瞼閉合不全等并發(fā)癥[12-13]。

額肌瓣懸吊術(shù)中，額肌瓣是一個(gè)有神經(jīng)與血供支配的、有活力的組織瓣，它起于帽狀腱膜止于眼輪匝肌與皮下組織，利用額肌的自然收縮功能，直接上提上瞼，術(shù)后提瞼功能可靠持久且符合生理狀態(tài)[14]。本研究結(jié)果中，觀察組矯正總有效率顯著高于對(duì)照組，過矯及欠矯均較低，本研究還對(duì)術(shù)后遠(yuǎn)期效果進(jìn)行了隨訪，發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)后6個(gè)月、9個(gè)月、12個(gè)月的上瞼回退量均顯著低于對(duì)照組。這一結(jié)果提示額肌瓣懸吊術(shù)具有較好的上瞼下垂矯正效果，術(shù)后上瞼回退量低?？紤]原因是本研究所使用的額肌瓣懸吊術(shù)采用重瞼切口利用額肌為動(dòng)力，與上瞼提肌縮短術(shù)直接增強(qiáng)上瞼提肌力的作用原理不一樣。額肌瓣懸吊術(shù)通過直接縫合上瞼板和額肌瓣的方式，切口較小且整齊，在一定程度上可以避免大切口手術(shù)帶來的創(chuàng)傷和瘢痕，絕大多數(shù)患者術(shù)后既有上瞼提肌縮短術(shù)的靜態(tài)效果，也有眼瞼閉合較好的動(dòng)態(tài)功能，且上瞼不臃腫，外觀自然[15]。同時(shí)，額肌瓣懸吊術(shù)直接利用額肌制成額肌瓣，然后上移額肌瓣與上瞼板縫合固定，沒有采用深面分離額肌瓣的方法，需要注意的是，術(shù)中應(yīng)盡量減少對(duì)額部和眼部組織、神經(jīng)的損傷。額肌瓣懸吊術(shù)有利于調(diào)整眼瞼位置，避免了間接利用額肌手術(shù)方式的缺點(diǎn)，最大程度保持額肌肌力，故額肌瓣懸吊術(shù)具有持久可靠的上瞼下垂矯正效果，有效避免了術(shù)后遠(yuǎn)期上瞼回退現(xiàn)象且不易復(fù)發(fā)[16]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1d和10d觀察組的眼瞼閉合不全量均顯著小于對(duì)照組，觀察組瞬目次數(shù)均多于對(duì)照組;觀察組的并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)為2例，顯著低于對(duì)照組的9例。這一結(jié)果表明額肌瓣懸吊術(shù)可有效改善患者眼瞼閉合不全和瞬目次數(shù)，降低術(shù)后并發(fā)癥。這是由于額肌瓣懸吊術(shù)除額肌瓣為動(dòng)力懸吊作用之外，還較好地保留了額肌血供及生理機(jī)能，術(shù)后眼輪匝肌的神經(jīng)功能完好，面神經(jīng)沒有因損傷造成麻痹和功能失調(diào)，所以有效地減少了眼瞼閉合不全的發(fā)生[17-18];與此同時(shí)，額肌瓣懸吊術(shù)在額部皮膚平坦、寬闊的情況下，牽拉額肌瓣至上瞼板，采用與上瞼提肌腱膜瓣相互重疊的縫合方式，縫合后角膜可被上瞼遮蓋，白色鞏膜不在角膜上方暴露出來，從而更有助于減少因張力過大導(dǎo)致的成角畸形、暴露性角膜炎等并發(fā)癥，維持正常上瞼緣的弧度，減少眼瞼閉合不全，增加瞬目次數(shù)，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[19-20]。

綜上所述，額肌瓣懸吊術(shù)可有效矯正上瞼下垂患者眼瞼閉合不全情況，既符合生理功能，又符合美容學(xué)要求。其術(shù)后成角畸形、暴露性角膜炎等并發(fā)癥的發(fā)生率較少，是一種治療上瞼下垂較理想的手術(shù)方式。

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[收稿日期]2019-06-18

本文引用格式：王新玲，王建宏.額肌瓣懸吊術(shù)與上瞼提肌縮短術(shù)矯治上瞼下垂療效比較[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2019，28（11）：36-39.