微劑量利多卡因局部浸潤麻醉在切開法重瞼術(shù)中的應(yīng)用

王瑞 舒茂國 王鑫

[摘要]目的：探討微劑量利多卡因局部浸潤麻醉在切開法重瞼成形術(shù)中的應(yīng)用效果。方法：對61例行切開法重瞼術(shù)的就醫(yī)者臨床資料進(jìn)行研究分析，術(shù)中采用微劑量（利多卡因注射液雙側(cè)總計(jì)0.2～0.4ml）麻醉藥物對上瞼進(jìn)行局部浸潤麻醉。觀察手術(shù)過程中的麻醉效果，術(shù)中操作時(shí)對比雙側(cè)效果和術(shù)后即刻腫脹效果。結(jié)果：微劑量麻醉一般均能耐受手術(shù)至結(jié)束，未出現(xiàn)因疼痛無法耐受手術(shù);在手術(shù)過程中觀察雙側(cè)對比效果時(shí)，微劑量浸潤麻醉更方便觀察，術(shù)中不受腫脹影響，術(shù)后即刻效果滿意。結(jié)論：微劑量利多卡因注射液在切開法重瞼術(shù)中可以達(dá)到滿意的麻醉效果，術(shù)中水腫輕，方便兩側(cè)對比。術(shù)后腫脹程度極小，術(shù)后即刻效果顯得更自然，更容易被就醫(yī)者接受，值得在重瞼成形術(shù)中推廣應(yīng)用。?

[關(guān)鍵詞]重瞼成形術(shù);局部浸潤麻醉;利多卡因;藥物劑量;微劑量

[中圖分類號]R622 ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A ? ?[文章編號]1008-6455（2019）11-0033-03

Abstract： Objective ?To investigate the application of micro-dose lidocaine local infiltration anesthesia in blepharoplasty. Methods ?61 cases of open double-lid blepharoplasty surgery were enrolled and analyzed， which local infiltration anesthesia was performed on the upper eyelid with micro-dose anesthetic （0.2-0.4ml of lidocaine injection on both sides in total）. The anesthetic effect， the effect of both sides during the operation and the immediate swelling after the operation were observed and valued. Results ?The micro-dose anesthetics could meet the requirements of the operation， and the patients were generally able to endure till the end of the operation. In the observation of bilaterally contrast during the operation， the micro-dose anesthetics infiltration is more convenient to observe with no swelling. The immediate post-operation effect of micro-dose anesthesia infiltration is more natural. Conclusion ?Micro dose of lidocaine injection in double eyelid surgery incision method can achieve satisfactory anesthetic effect. The method could reduce swelling during and after surgery， it is convenient to compare both sides and the immediate postoperative effect appears to be more natural， which is more easily to be accepted by patients， and is worthy of application in the double-lid blepharoplasty.

Key words： blepharoplasty; local infiltration anesthesia; lidocaine; dosage; microdose

隨著全社會經(jīng)濟(jì)水平的提高，人們對美好生活的追求和向往，越來越多的人更加關(guān)注外表形象，整形美容手術(shù)的開展越來越普遍。重瞼成形術(shù)是常見整形美容手術(shù)之一，因手術(shù)時(shí)間較短且手術(shù)過程中需睜閉眼配合觀察對比雙側(cè)重瞼效果，因此在術(shù)中常采用局部浸潤麻醉[1]。盡管有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道在全麻下進(jìn)行重瞼術(shù)，但是局部浸潤麻醉依然是該手術(shù)的主流麻醉方法[2-3]。

局麻對人體的危險(xiǎn)性低，對全身情況條件要求不高，在重瞼手術(shù)中，局麻有利于睜閉眼的配合，這是醫(yī)生和就醫(yī)者更多傾向于選擇局麻的主要原因。利多卡因注射液作為局部浸潤麻醉的常用藥，其有過敏反應(yīng)少、不良反應(yīng)少、副作用小等優(yōu)點(diǎn)。利多卡因本身為抗心律失常藥物，具有降低傳導(dǎo)的作用，但在安全劑量內(nèi)使用時(shí)一般相對安全[4-5]。然而，在實(shí)際進(jìn)行局部浸潤麻醉操作的過程中，鮮有關(guān)于麻醉藥物劑量的相關(guān)研究。由于眼瞼部位皮膚及皮下組織松弛的特殊解剖結(jié)構(gòu)，以及手術(shù)過程中需要即時(shí)雙側(cè)對比效果，故麻醉藥物的劑量在上瞼局部組織填充后，由于麻藥容積的存在對術(shù)中觀察效果存在一定影響。本研究對利多卡因用于局部浸潤麻醉的劑量進(jìn)行了研究分析，在滿足麻醉效果的同時(shí)用較小容積的麻醉藥物進(jìn)行麻醉以減少對術(shù)中操作和術(shù)后即刻效果的影響，為以后在臨床實(shí)踐中提供參考。

1 ?資料和方法

1.1 臨床資料：將2018年1月-2019年5月就診于筆者醫(yī)院接受重瞼手術(shù)的61例就醫(yī)者作為研究對象，女性59例，男性2例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單瞼就醫(yī)者;②年齡18～40 歲;③無全身系統(tǒng)性疾病者;④術(shù)前術(shù)后照片采集無遺漏。排除標(biāo)準(zhǔn)：①單瞼伴上瞼下垂者;②單瞼伴瞼袋者;③其他影響觀察效果的情況（眼球突出者，額肌功能異常者等）。

1.2 手術(shù)方法及步驟

1.2.1 所有納入研究的病例手術(shù)均由同一醫(yī)師完成。

1.2.2 設(shè)計(jì)重瞼線：囑受術(shù)者坐位，首先在閉眼時(shí)用回形針壓住受術(shù)者上瞼皮膚，距離瞼緣約6～8mm水平高度，再不斷地調(diào)節(jié)高度，囑就醫(yī)者平視鏡子，尋找一個合適高度，觀察重瞼情況，雙方滿意后定點(diǎn)，用Mark筆進(jìn)行畫線。

1.2.3 局部浸潤麻醉：碘伏棉簽消毒上瞼，用1ml注射器（26G針頭）每側(cè)上眼瞼沿畫線標(biāo)記部位浸潤注射0.1～0.2ml已配好的局麻藥（按1：100 000比例加入腎上腺素溶液的2%利多卡因注射液），注射深度為皮下（見圖1）。對于需要同時(shí)行內(nèi)眥贅皮手術(shù)的其內(nèi)眥部位所注射麻藥不計(jì)入本次統(tǒng)計(jì)的劑量范圍。

1.2.4 手術(shù)步驟：①麻醉后約5～10min開始手術(shù)，進(jìn)行全面部及頸部消毒，常規(guī)方法鋪巾，沿畫線標(biāo)記切開皮膚，深度達(dá)瞼板前筋膜，根據(jù)需要決定是否去皮，電凝止血滿意后，剪去部分眼輪匝肌，繼續(xù)止血;②根據(jù)上瞼是否臃腫決定是否需要去除部分眶隔脂肪，剝離出脂肪后，在疝出的脂肪內(nèi)注射極少量麻藥（約0.05ml），用于去脂時(shí)脂肪團(tuán)塊中注入的麻醉藥物劑量不計(jì)入，彎鉗鉗夾脂肪團(tuán)，修剪去除后電凝灼燒;③用7-0尼龍線在皮內(nèi)固定1～3針，將上瞼下切緣皮下組織及瞼板前筋膜進(jìn)行縫合;④最后再用同樣尼龍線進(jìn)行間斷縫合皮膚，縫合過程中縫針穿透切緣皮膚全層同時(shí)穿過切緣下的瞼板前筋膜;⑤生理鹽水紗布擦拭，涂抹紅霉素眼膏。手術(shù)過程中，切開、止血、去眼輪匝肌、去脂肪、縫合，每個步驟兩側(cè)交替進(jìn)行，并左右對比。

1.2.5 術(shù)后護(hù)理：創(chuàng)緣無需敷料包扎，每日用眼藥水擦拭并涂抹紅霉素眼膏，術(shù)后前3d每天冷敷7～8次，每次20min，1周后拆線。

1.3 臨床效果評價(jià)：①手術(shù)操作過程中就醫(yī)者對疼痛耐受程度評價(jià);②術(shù)者對手術(shù)操作感受和常規(guī)麻藥劑量下手術(shù)的感受進(jìn)行比較;③采用盲法對術(shù)后即刻效果圖片進(jìn)行評價(jià)，分為：非常滿意，滿意，尚可，不滿意四種。滿意率=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 ?結(jié)果

2.1 就醫(yī)者的疼痛感受情況：手術(shù)操作過程中，就醫(yī)者對術(shù)中麻醉效果能夠接受，均能耐受至手術(shù)結(jié)束，偶有術(shù)中因?yàn)樘弁葱枰芳勇樗?，一般單?cè)追加麻藥劑量不足0.1ml。

2.2 術(shù)者的操作感受情況：給予微劑量麻醉藥，可見上瞼皮膚組織幾乎無腫脹表現(xiàn)，在手術(shù)過程中觀察解剖層次更清晰，組織不受麻藥的填充腫脹變形，評估去除組織量基本不受填充麻藥容積的影響，睜閉眼觀察重瞼效果進(jìn)行雙側(cè)對比時(shí)顯得更為準(zhǔn)確（見圖2～4）。

常規(guī)麻醉劑量下（每側(cè)1ml），局部浸潤麻醉后上瞼皮膚及皮下組織不可避免因麻醉藥物的填充而腫脹變形，注射麻藥后立即出現(xiàn)局部皮膚顯著鼓起（見圖5～7）。在手術(shù)操作過程中，把握去除組織量，牽拉對比定位高度，對術(shù)者評估每一步操作的把握度有一定影響。

2.3 術(shù)后即刻效果評估：在微劑量麻醉藥浸潤麻醉下，重瞼術(shù)后即刻照片和術(shù)前照片進(jìn)行比較。通過同行對61例就醫(yī)者手術(shù)前后照片進(jìn)行評價(jià)。其中非常滿意31例，滿意23例，6例尚可，1例不滿意，滿意率89%。和常規(guī)麻醉劑量浸潤麻醉下的術(shù)后即刻效果比較，微劑量麻藥的術(shù)后即刻效果顯得更自然，術(shù)后腫脹非常輕（見圖8～11）。

3 ?討論

在整形美容外科中，重瞼手術(shù)是非常普遍的一類手術(shù)，目前重瞼成形術(shù)常規(guī)行利多卡因局部浸潤麻醉[6-7]。本研究對藥物劑量進(jìn)行了深入探究，發(fā)現(xiàn)微劑量麻醉藥物對手術(shù)的操作過程更有利，術(shù)后即刻效果更滿意。

在外科手術(shù)中，水腫是影響手術(shù)操作和傷口愈合的因素之一[8]。重瞼術(shù)在切開皮膚后即對局部造成了創(chuàng)傷，手術(shù)創(chuàng)傷本身可造成局部的組織水腫。而多種因素決定進(jìn)行重瞼術(shù)時(shí)術(shù)者往往選擇局部浸潤麻醉，在麻藥注射后便對局部組織造成水腫的狀態(tài)。通過探索發(fā)現(xiàn)，微劑量麻醉藥物能有效避免上瞼皮膚組織水腫，這主要取決于麻醉藥物容積的大小，而手術(shù)過程中并沒有因?yàn)槁樗巹┝康臏p少而讓受術(shù)者感覺痛苦，盡管在術(shù)中偶爾會追加麻藥，但追加劑量依然是極微量的。另外，術(shù)中支配上瞼提肌的神經(jīng)受到麻醉后可引起睜眼無力，難以觀察重瞼效果[9]，微劑量麻醉藥物的應(yīng)用方法幾乎不會出現(xiàn)此類情況，從而避免術(shù)中就醫(yī)者因上瞼提肌麻醉不能睜眼而影響手術(shù)觀察。

本研究對術(shù)后即刻效果的評價(jià)采用了同行評價(jià)的盲法進(jìn)行，首先避免了術(shù)者自己評價(jià)的主觀影響，其次避免了就醫(yī)者對滿意度評價(jià)自帶的偏差。在既往的研究文獻(xiàn)中鮮有對術(shù)后即刻效果進(jìn)行評價(jià)的，一般受麻醉藥物容積的影響以及切開縫合的創(chuàng)傷影響，重瞼術(shù)后即刻效果可能伴有不同程度的水腫而難以說明最終效果，但是微劑量麻醉由于麻醉藥物容積的減少術(shù)后腫脹較輕，術(shù)后重瞼效果顯得自然而不臃腫，其評價(jià)結(jié)果也較為滿意，和既往相關(guān)研究的遠(yuǎn)期效果滿意度評價(jià)相比差異并不明顯[10]。術(shù)后即刻的水腫減輕對于受術(shù)者在術(shù)后進(jìn)入工作環(huán)境的心理影響也相應(yīng)減輕，是構(gòu)成醫(yī)患和諧的因素之一。

利多卡因是局麻手術(shù)中最常用的麻醉藥物之一，也是比較安全的藥物，然而在臨床實(shí)踐中由于不同就醫(yī)者存在個體差異，難免會出現(xiàn)過敏等其他副作用，盡管在術(shù)前談話時(shí)告知了麻醉藥物過敏的風(fēng)險(xiǎn)存在，但是如果能改善麻醉方法仍是值得推薦的。Presman B等在2016年報(bào)道了利多卡因應(yīng)用于眼瞼整形手術(shù)的嚴(yán)重不良反應(yīng)案例[11]。Bina B等綜述了關(guān)于酰胺類麻藥在局麻中的過敏反應(yīng)，明確描述了局麻藥的過敏案例報(bào)道[12]。本研究中改良的方法使用微劑量的利多卡因是常規(guī)劑量的1/10～1/5，對于減少副作用和不良反應(yīng)的發(fā)生具有重要意義。

本研究對部分就醫(yī)者術(shù)后長期的效果進(jìn)行了追蹤，通過微劑量麻醉的方法進(jìn)行手術(shù)，其長期效果并沒有比常規(guī)劑量麻醉藥物的方法顯示出明顯的優(yōu)越性。在瘢痕研究中早已證實(shí)瘢痕的形成和創(chuàng)口兩側(cè)的張力有關(guān)[13-14]，而水腫是形成張力的因素之一，對傷口愈合和瘢痕形成有一定的潛在影響。微劑量局部浸潤減輕了水腫的形成，在術(shù)后繼續(xù)予以冷敷，進(jìn)一步預(yù)防水腫，降低了術(shù)后短期內(nèi)水腫的程度[15]，有利于創(chuàng)緣的皮膚生長愈合，進(jìn)而避免瘢痕加重。在理論上，微劑量麻醉有利于預(yù)防瘢痕的形成，瘢痕是重瞼手術(shù)非常重要的遠(yuǎn)期效果的指標(biāo)之一[16-17]，但這一結(jié)論還有待于進(jìn)一步臨床研究進(jìn)行證實(shí)。

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[收稿日期]2019-06-10

本文引用格式：王瑞，舒茂國，王鑫，等.微劑量利多卡因局部浸潤麻醉在切開法重瞼術(shù)中的應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2019，28（11）：33-36.