付冰冰
持續(xù)存在的血尿、蛋白尿;持續(xù)血肌酐水平升高,血肌酐水平緩慢上升;腎臟B超提示腎臟結(jié)構(gòu)差,腎體積變小……這些,都提示是慢性腎臟病。
慢性腎臟病的處理,用一個(gè)詞概括就是“慢病慢治”。
什么情況下腎臟病可以恢復(fù)呢?北京大學(xué)第一醫(yī)院腎病內(nèi)科副主任醫(yī)師楊志凱表示,急性腎臟病,尤其是有明確誘因的急性腎臟病,通過去除誘因,有好轉(zhuǎn)的可能。實(shí)際上,部分急性腎臟病也會(huì)轉(zhuǎn)化成慢性腎臟病,所以建立規(guī)范的慢性腎臟病一體化治療很重要。
楊志凱醫(yī)師表示,目前很多的慢性腎臟病患者門診檢查及治療沒有方向,不知道如何處理,可以參考以下三點(diǎn),以少走彎路。
首先,需要明確目標(biāo)。一體化治療的目標(biāo)是盡可能維持病情穩(wěn)定,減慢病情發(fā)展速度,延緩?fù)肝龅臅r(shí)間。
其次,定期復(fù)查,不同階段進(jìn)行不同處理。一般復(fù)查的頻率可以為每月復(fù)查一次,若各項(xiàng)指標(biāo)穩(wěn)定,則患者可以在醫(yī)生指導(dǎo)下逐漸延長復(fù)查時(shí)間。
?圖 / 楊志凱,北京大學(xué)第一醫(yī)院腎病內(nèi)科副主任醫(yī)師,講師。北京醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)勵(lì)基金會(huì)腹膜透析專業(yè)委員會(huì)副秘書長,中國非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)會(huì)腎臟病透析專業(yè)委員會(huì)腹膜透析學(xué)組副總干事,中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)血液凈化專業(yè)委員會(huì)CKD-MBD學(xué)組委員。
處于病情不同階段患者需要共同注意的是飲食管理,多數(shù)病人應(yīng)低鹽飲食(每日鹽攝入量5克以內(nèi));慢性腎臟病3—5期(根據(jù)估算腎小球?yàn)V過率進(jìn)行分期)的病人,蛋白、熱量的攝入結(jié)構(gòu)還需做調(diào)整。此外,不同階段的腎臟病患者需要避免腎損傷用藥,需根據(jù)腎功能減少藥量。
在慢性腎臟病早期(1期,2期),主要是控制血壓血糖。在慢性腎臟病后期(3—5期),除了血壓血糖的控制以外,還應(yīng)該注意鈣磷代謝、代謝性酸中毒、高血鉀、貧血、容量方面的處理。也就是需要監(jiān)測血紅蛋白、造血原料的水平,鈣磷、甲狀旁腺激素的水平,血鉀的水平,碳酸氫根(或二氧化碳結(jié)合力)的水平,并根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果相應(yīng)地調(diào)整用藥。
在慢性腎臟病的4—5期,需開始了解透析相關(guān)的知識(shí),并結(jié)合自己的性格特點(diǎn)、病情和當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療條件,選擇合適的透析方式,進(jìn)行透析通路的準(zhǔn)備。
到了需要透析的時(shí)候,由于已經(jīng)做好前面的系列管理,一般狀態(tài)往往比較好,而且心理也比較平靜,對(duì)未來的生活已經(jīng)有所準(zhǔn)備。
第三,慢性腎臟病是心腦血管疾病的高危人群。該類患者需要警惕心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn),在醫(yī)生指導(dǎo)下,做好相應(yīng)的預(yù)防。比如,糖尿病、高血壓的患者控制好血糖、血壓本身就是非常重要的預(yù)防心腦血管疾病的措施。
不管是疾病狀態(tài)還是健康狀態(tài),人們都需要進(jìn)行合理飲食。實(shí)際上,不合理的飲食可能導(dǎo)致我們發(fā)生疾病或?qū)е录膊顟B(tài)的加重,反之,合理的飲食則有助于我們避免疾病的發(fā)生或延緩疾病的進(jìn)展。
對(duì)此,楊志凱醫(yī)師表示,不能光靠藥物忽視飲食,也不能光靠飲食忽視用藥,應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下,在合理飲食的基礎(chǔ)上,根據(jù)病情調(diào)整用藥,并觀察療效,以調(diào)整進(jìn)一步治療方案。
疾病狀態(tài)下的飲食原則,大體有:
1.高血壓、腎臟病患者應(yīng)注意限鹽,建議每日鹽的攝入量為5克左右。需要注意醬油等調(diào)料也含鹽。此外,還需要注意的是,市場上銷售的掛面,之所以口感筋道、有嚼勁,是因?yàn)楸旧碛泻芏帑},所以也應(yīng)注意食物的成分表,避免食用含鹽(鈉)高的食物。
2.糖尿病、肥胖患者需注意限制碳水化合物攝入,注意合理的熱量配比,少食多餐并適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。
3.高尿酸、痛風(fēng)患者需要注意低嘌呤飲食(包括動(dòng)物內(nèi)臟、堅(jiān)果、海鮮、菌類等),同時(shí)應(yīng)該避免含糖飲料及咖啡的攝入。
4.高磷血癥患者需要注意避免含食物添加劑的食物攝入(很多零食、加工食品都含食物添加劑),并且選擇磷蛋白比值低的食物(即蛋白高而含磷低,比如雞蛋清)。
5.高鉀血癥患者應(yīng)減少甚至避免富鉀食物的攝入(比如顏色深的蔬果)。
6.低鉀血癥的患者應(yīng)注意增加富鉀食物的攝入。
7.高脂血癥的患者需注意低脂飲食,避免油炸類食物攝入,同時(shí)也需注意運(yùn)動(dòng)。
8.水腫、心衰、腎功能不全的患者需注意水分的攝入量,應(yīng)關(guān)注自身出入量(入量:經(jīng)口或經(jīng)靜脈補(bǔ)充到人體的水分,包括三餐食物中的水,比如米飯、粥、菜、湯、牛奶、豆?jié){里含的水,而不光是單純喝的水;出量:尿液、大便尤其是腹瀉時(shí)其中的水,汗液)及體重變化,決定攝入水的量。
9.甲狀腺疾病患者,根據(jù)病因及病變程度,需注意限碘或禁碘,可用低碘鹽或無碘鹽。
除了上述大的原則以外,慢性腎臟病患者往往會(huì)收到來自醫(yī)生對(duì)其蛋白質(zhì)攝入的建議:優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食。
那么,什么人需要優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食呢?什么是低蛋白飲食?
楊志凱醫(yī)師表示,對(duì)于慢性腎臟病分期為3—5期(非透析)的患者,建議優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食。
什么是優(yōu)質(zhì)蛋白?
楊志凱醫(yī)師表示,優(yōu)質(zhì)蛋白是指必需氨基酸種類齊全、數(shù)量充足、比例適當(dāng),容易被人體所消化吸收的蛋白質(zhì)。相對(duì)于植物蛋白,大多數(shù)的動(dòng)物蛋白為優(yōu)質(zhì)蛋白(尤其是白肉,即魚肉、雞肉等;紅肉次之,如豬肉、牛肉、羊肉等)。然而,并非所有的植物蛋白都為非優(yōu)質(zhì)蛋白,比如黑豆、青豆、黃豆,其蛋白成分也是優(yōu)質(zhì)蛋白。
楊志凱醫(yī)師指出,低蛋白飲食是由腎臟科醫(yī)生和營養(yǎng)師處方并監(jiān)控下實(shí)施的,通過限制飲食中的蛋白質(zhì),補(bǔ)充或不補(bǔ)充酮酸、氨基酸,同時(shí)保證足夠能量攝入的飲食治療方法。
“這里強(qiáng)調(diào)的是要‘監(jiān)控,也就是說要根據(jù)所實(shí)施的營養(yǎng)方案的效果來決定下一步的調(diào)整。我們往往可以看到部分患者嚴(yán)格做到蛋白攝入低,而熱量不足,導(dǎo)致營養(yǎng)不良,出現(xiàn)感染等不良結(jié)局的。合理的低蛋白飲食方案,并不會(huì)導(dǎo)致營養(yǎng)不良的發(fā)生?!?/p>
——低蛋白飲食的蛋白攝入量要根據(jù)患者腎功能的狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整,不同狀態(tài)對(duì)應(yīng)不同的每日蛋白攝入量。通常為蛋白攝入量0.6—0.8g/(kg·d)
——低蛋白飲食的方式可以通過單純的食物攝入或食物聯(lián)合不含氮的必氨基酸類似物(如α酮酸)。
而如果食物聯(lián)合必需氨基酸類似物(如α酮酸),則需要注意,食物蛋白攝入量應(yīng)減少,每日蛋白攝入量標(biāo)準(zhǔn)0.3—0.4g/(kg·d)。否則,必需氨基酸類似物(如α酮酸)反而會(huì)加重腎臟負(fù)擔(dān)。所以,是否加用必需氨基酸類似物(如α酮酸),取決于飲食中蛋白攝入量是不是真的特別低,如果不是,聯(lián)合必需氨基酸類似物(如α酮酸)確實(shí)增加了花費(fèi)但又不能起到相應(yīng)的保護(hù)作用。
——典型的低蛋白飲食處方包括低蛋白米、面、麥淀粉、低脂奶、蛋、少量瘦肉和豆類、蔬菜、水果;營養(yǎng)師應(yīng)根據(jù)患者的飲食喜好做相應(yīng)的食譜建議。
——實(shí)施低蛋白飲食時(shí)需注意,低蛋白飲食延緩?fù)肝龅荒芴娲肝?,即便低蛋白飲食?shí)施良好,在某些指標(biāo)下,也可能出現(xiàn)營養(yǎng)不良表現(xiàn),伴或不伴尿毒癥癥狀及各種水電解質(zhì)酸堿失衡表現(xiàn),這時(shí)就應(yīng)進(jìn)入腎臟替代治療。機(jī)體合并感染、創(chuàng)傷、出血、手術(shù)、心腦血管急性合并癥等時(shí),蛋白質(zhì)分解代謝增強(qiáng),應(yīng)適時(shí)增加蛋白質(zhì)能量攝入量,度過這一時(shí)期后可繼續(xù)實(shí)施低蛋白飲食。
——此外,需要指出的是:患者進(jìn)入透析治療以后,蛋白攝入量應(yīng)隨之提高,因?yàn)檫@時(shí)候透析可能會(huì)伴隨營養(yǎng)素的部分丟失,以及透析增加了代謝產(chǎn)物的清除。
楊志凱醫(yī)師表示,由于慢性腎臟病患者往往存在多種基礎(chǔ)病或合并癥,所以飲食上需要綜合分析,給予綜合的飲食原則,建議于營養(yǎng)科就診,咨詢營養(yǎng)師。