提高病案管理質(zhì)量 切實(shí)服務(wù)廣大患者

病案是病人在住院期間一切活動(dòng)的原始記錄，既是寶貴的醫(yī)療文件，也是教學(xué)工作的生動(dòng)教材，更是科研、疾病預(yù)防、醫(yī)療保險(xiǎn)、傷殘鑒定等的重要依據(jù)。近年來(lái)，隨著社會(huì)的進(jìn)步、法制建設(shè)的不斷深入，廣大群眾的法律意識(shí)不斷提高，加大了醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任，擴(kuò)大了患者的權(quán)利。隨著我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的不斷完善，醫(yī)療改革不斷推進(jìn)，病案利用的頻率也迅速提升。病案作為醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中形成的書證材料有著舉足輕重的作用，因此，對(duì)醫(yī)務(wù)人員及病案管理人員來(lái)講，重視病案質(zhì)量及病案管理顯得尤為重要。病案質(zhì)量是醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療管理水平的具體體現(xiàn)，而醫(yī)療質(zhì)量又是醫(yī)療機(jī)構(gòu)賴以生存與發(fā)展的基礎(chǔ)，同時(shí)也是患者選擇就醫(yī)的一個(gè)重要依據(jù)。因此，加強(qiáng)病案質(zhì)量管理是關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量能否提高的基礎(chǔ)性工程。病案管理和質(zhì)量控制是一項(xiàng)任務(wù)艱巨且責(zé)任重大的工作。近年來(lái)，從我院實(shí)際出發(fā)，采取多種措施，促進(jìn)病案質(zhì)量不斷提高。

一、健全醫(yī)院病案管理組織機(jī)構(gòu)

為使病案管理工作規(guī)范化、制度化、法制化，我院成立了院、科兩級(jí)病案管理機(jī)構(gòu)，醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會(huì)由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)、各科主任及有關(guān)人員組成，其任務(wù)是檢查并解決病案管理中存在的問(wèn)題，制定病案質(zhì)量管理規(guī)范。醫(yī)務(wù)科作為業(yè)務(wù)管理機(jī)構(gòu)，執(zhí)行院病案管理委員會(huì)的決定及各項(xiàng)管理措施，制定病案質(zhì)量管理的具體計(jì)劃?？剖页闪⒂煽浦魅巍⒆o(hù)士長(zhǎng)等醫(yī)護(hù)人員組成的病歷質(zhì)控管理小組，主要負(fù)責(zé)病區(qū)的病歷質(zhì)量與病案安全等管理。病案室人員執(zhí)行各種管理制度及相關(guān)措施到位，負(fù)責(zé)對(duì)病歷完整性的檢查以及病案管理、利用等工作。

二、完善醫(yī)院病案管理制度

我院在健全病案管理機(jī)構(gòu)的同時(shí)，還逐步完善了醫(yī)院各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度和各項(xiàng)管理職責(zé)，把病案質(zhì)量管理納入制度化的管理當(dāng)中。規(guī)范了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度，如首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等為病案形成過(guò)程提供規(guī)范與要求；完善病案質(zhì)量管理相關(guān)的制度與職責(zé)，如病案質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)、病案室工作制度、病案人員工作職責(zé)、病案回收、保管制度、病案借閱制度、病案的復(fù)印制度等，使病案管理工作程序規(guī)范、制度完善，保障病案質(zhì)量管理。

三、提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量

（一）提高臨床醫(yī)師病歷書寫水平。認(rèn)真貫徹執(zhí)行《山東省醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范》，要求各臨床科室組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行病歷書寫規(guī)范的學(xué)習(xí)，加強(qiáng)全院醫(yī)務(wù)人員重視病案質(zhì)量的教育，重點(diǎn)是病案的內(nèi)涵質(zhì)量，使全院醫(yī)務(wù)人員充分認(rèn)識(shí)病案書寫的重要性。病案是具有法律效力的文本，病歷內(nèi)容必須客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范地進(jìn)行完整記錄，這不但是對(duì)病人、對(duì)醫(yī)院負(fù)責(zé)，也是對(duì)自己負(fù)責(zé)。實(shí)踐證明：只有寫好病歷，才能成為一名好的臨床醫(yī)師，才能更好地防患于未然。對(duì)新進(jìn)院醫(yī)師進(jìn)行病歷書寫培訓(xùn)，使之熟悉病歷的書寫質(zhì)量要求，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療糾紛的防范意識(shí)，掌握病歷的排序、整理、裝訂、編碼、錄入、歸檔程序，認(rèn)識(shí)到病案的重要性，以便在今后的臨床工作中盡可能少出現(xiàn)病歷缺陷。對(duì)進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)行強(qiáng)化病歷書寫規(guī)范講座。我們通過(guò)病歷檢查、病歷點(diǎn)評(píng)、病歷討論等形式，向臨床醫(yī)師宣傳病歷質(zhì)量管理對(duì)提高醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)院管理水平的重要意義。充分調(diào)動(dòng)全院醫(yī)務(wù)人員的積極性，有效促進(jìn)病歷質(zhì)量管理工作的開展。

（二）提高臨床醫(yī)師的法律意識(shí)。隨著我國(guó)法制的不斷健全和完善，公民的法律意識(shí)在不斷提高。如要求法醫(yī)鑒定傷情、保險(xiǎn)、通過(guò)司法機(jī)關(guān)追究醫(yī)療過(guò)失等，都需要醫(yī)院出示具有法律效力的醫(yī)療文獻(xiàn)資料。我院是精神疾病?？漆t(yī)院，還肩負(fù)著精神傷殘鑒定工作。在出現(xiàn)醫(yī)療糾紛爭(zhēng)議時(shí)，醫(yī)患雙方都很注重客觀實(shí)效的病歷資料，而病歷質(zhì)量的好壞是減少醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵。這就需要臨床醫(yī)師在病歷書寫過(guò)程中，多進(jìn)行醫(yī)患溝通，尊重病人的知情同意權(quán)。因此，病案管理就從傳統(tǒng)的管理上升到法制化管理，我院采取多種形式對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《新處方管理辦法》等法律法規(guī)培訓(xùn)，增強(qiáng)臨床醫(yī)師的法治觀念，從法律角度認(rèn)識(shí)病案，在病歷的書寫過(guò)程中注入法律意識(shí)，提高病歷書寫質(zhì)量。

（三）加強(qiáng)臨床醫(yī)生的“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練。通過(guò)提高臨床醫(yī)生基本理論、基本知識(shí)和基本技能、更新知識(shí)結(jié)構(gòu)，及時(shí)掌握學(xué)術(shù)上最前沿理論和新技術(shù)，這對(duì)加強(qiáng)和提高病案質(zhì)量也是很有力的措施。我院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)通過(guò)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育、相關(guān)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)的方式豐富臨床醫(yī)師的專業(yè)理論知識(shí)；或聘請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的專家教授進(jìn)行學(xué)術(shù)交流的同時(shí)結(jié)合病案中經(jīng)常發(fā)生的共性質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行有的放矢的專題討論，以提高病案的內(nèi)涵質(zhì)量。為低年資醫(yī)務(wù)人員創(chuàng)造一個(gè)成長(zhǎng)進(jìn)步的環(huán)境，使他們盡快地把理論知識(shí)與臨床實(shí)踐有機(jī)結(jié)合，造就一批基礎(chǔ)理論知識(shí)扎實(shí)，臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)豐富的年輕醫(yī)療隊(duì)伍，來(lái)進(jìn)一步提高病案內(nèi)在質(zhì)量。

四、成立病歷三級(jí)質(zhì)量控制體系

住院病歷的三級(jí)質(zhì)量控制體系是各醫(yī)院病案質(zhì)控的重點(diǎn)，它包括：三級(jí)質(zhì)量控制組織、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量控制方法等。我院成立了院、科、病案室三級(jí)病歷質(zhì)控系統(tǒng)，強(qiáng)化科室自查、病案室把關(guān)、院病案管理委員會(huì)監(jiān)控的模式。找出病案質(zhì)量問(wèn)題的主要原因，按照相關(guān)病歷書寫要求進(jìn)行整改。我院病案管理委員會(huì)每季度對(duì)各科室病案進(jìn)行檢查，按照我院的病案質(zhì)量評(píng)分要求進(jìn)行評(píng)分，并在業(yè)務(wù)專題會(huì)議上公布評(píng)比結(jié)果，對(duì)查出的問(wèn)題，醫(yī)院病案管理委員會(huì)督促相關(guān)科室、相關(guān)人員及時(shí)整改，整改結(jié)果及時(shí)反饋到醫(yī)務(wù)科；對(duì)病歷書寫質(zhì)量好的科室、臨床醫(yī)師進(jìn)行表彰獎(jiǎng)勵(lì)，以促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員書寫高質(zhì)量病歷的積極性。

五、建立數(shù)字化病案信息管理系統(tǒng)

為提高病案信息資源服務(wù)水平，我院在電子處方的基礎(chǔ)上，建立了醫(yī)院數(shù)字化信息管理網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)了病案信息資源共享。病案室工作人員可以通過(guò)檢索，查閱出院病人情況，統(tǒng)計(jì)各科室未上交病案數(shù)量，通過(guò)醫(yī)院信息管理網(wǎng)絡(luò)公示欄在全院公示，督促醫(yī)務(wù)人員及時(shí)上繳出院病歷。同時(shí)，每位病人在住院期間的各項(xiàng)資料：姓名、性別、年齡、家庭住址、住院號(hào)、入院日期、出院日期、診斷、治愈情況、用藥情況、疾病編碼等也在相應(yīng)的檢索里出現(xiàn)，提高了病案室工作人員的工作效率，同時(shí)也方便了臨床醫(yī)務(wù)人員、科研人員對(duì)病歷的利用。

六、提高病案管理人員的素質(zhì)

病案是科技檔案的分支，病案管理是集多門科學(xué)的綜合性學(xué)科，涉及到檔案學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)、國(guó)際疾病分類、計(jì)算機(jī)等多種學(xué)科，是醫(yī)院管理的重要組成部分。近年來(lái)，培養(yǎng)高水平病案管理人才的呼聲越來(lái)越高，衛(wèi)生行政部門也為專職病案管理人員提供了職稱晉升的條件，設(shè)立了專業(yè)技術(shù)崗位。高水平的病案管理人員能為醫(yī)院管理者提供指導(dǎo)醫(yī)院健康發(fā)展的信息與建議，對(duì)醫(yī)院健康發(fā)展起到良好的促進(jìn)作用，我院在提高病案管理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)上下大功夫，通過(guò)參加短期學(xué)習(xí)班、學(xué)術(shù)活動(dòng)及自學(xué)等多種形式，使病案管理人員的業(yè)務(wù)不斷提高，以適應(yīng)日益發(fā)展的病案管理要求，更好地為廣大患者服務(wù)。