健康扶貧背景下農村地區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務的關鍵問題分析及建議

吳立紅，蒲川

健康是個體生存和發(fā)展的基礎，是衡量人類生活質量和社會發(fā)展水平的重要指標。然而隨著社會不斷進步，農村地區(qū)由健康惡化所造成的“因病致貧”“因病返貧”的惡性循環(huán)現(xiàn)象卻日益增多［1-3］。為解決農村“因病致貧”“因病返貧”的問題，降低農村貧困人口的脆弱性，實現(xiàn)健康中國建設和推進基本公共服務均等化進程，2016 年國家從“提高醫(yī)療保障水平”及“醫(yī)療衛(wèi)生服務能力”兩個方面提出了針對開展健康扶貧的要求，為確保農村貧困人口能夠在2020 年同步進入小康社會提供健康保障［3］。其中，家庭醫(yī)生簽約服務作為健康扶貧的一項重要措施，是實現(xiàn)農村貧困人口精準化救治和管理，推動農村地區(qū)分級診療制度開展的關鍵一環(huán)［2，4］。然而目前，農村地區(qū)的家庭醫(yī)生簽約服務進展緩慢，成效不明顯，在實踐中仍舊存在諸多問題［5-6］。本文根據(jù)系統(tǒng)的政策問題確認思路［7］，在文獻分析的基礎上，對目前農村地區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務存在的問題進行梳理，結合TOPSIS 法對其中的關鍵問題進行確認，以期為之后農村地區(qū)更有針對性地開展家庭醫(yī)生簽約服務，推動健康扶貧的實施，提升農村人口健康水平提供理論參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 2018 年8—9 月，在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺、維普網(wǎng)中檢索2012 年1 月—2018 年9 月公開發(fā)表的相關文獻，末次檢索日期為2018-09-22。以“農村+家庭醫(yī)生”“農村+家庭醫(yī)生簽約+問題/現(xiàn)狀/研究/調查”為關鍵詞進行檢索，共得到文獻1 823篇。在閱讀標題、關鍵詞、摘要的基礎上獲得的57 篇文獻進行全文閱讀，進一步檢查其是否符合研究的納入與排除標準。納入標準：（1）公開發(fā)表的、可獲得的文獻；（2）研究內容為我國農村地區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務的文獻。排除標準：（1）與主題不相關的文獻；（2）重復發(fā)表的文章；（3）只針對單一機構、單一人群、單一疾病開展的相關的研究文獻；（4）綜述類、會議類、公報類的文獻。經反復篩選，最終得到文獻18 篇［8-25］。

圖1 文獻篩選流程圖Figure 1 Literature screening flow chart

1.2 方法與步驟

1.2.1 問題庫的形成 運用Excel 2016 建立文獻評閱數(shù)據(jù)庫，閱讀文獻并摘錄文獻中對問題的不同表述，在此基礎上通過小組討論，將問題進行歸納總結，形成相關問題庫。

1.2.2 問題嚴重性和重要性的判斷 本次研究根據(jù)政策問題確認的基本原理［7］，重要且嚴重的問題必然是關鍵問題［26-27］，從問題的嚴重性和重要性進行評價，以此判斷問題是否為關鍵問題。

1.2.2.1 嚴重性判斷 嚴重性是指某個社會問題正在對社會造成的影響程度，即問題受社會關注的程度，一般認為可以從問題的影響傳播范圍進行判斷［27］。根據(jù)問題提及次數(shù)（即n）、涉及地域范圍（即di，分為國家級、省級、市級、基層縣級及以下）、作者級別（即ji，分為國家級、省級、市級、基層縣級及以下）對問題的嚴重性進行判斷。將各個問題涉及地域范圍以及研究者單位層次賦予一定數(shù)值，計算各個問題的嚴重性指數(shù)（Si），

1.2.2.2 重要性判斷 重要性是指問題對系統(tǒng)目標實現(xiàn)的影響力大小，表明問題的主次關系［7，27］。通過九標度法，結合衛(wèi)生政策、衛(wèi)生管理、公共管理等相關領域10 名專家咨詢評分情況及建議，對問題的重要性進行兩兩比較，建立層次結構模型，構造相應判斷矩陣并進行計算，利用和積法求得最大特征根相應的特征向量，結算結果歸一化處理后得到問題的重要性指數(shù)（Ii），并進行一致性驗證。

1.2.3 關鍵問題的確認 TOPSIS 法是一種依據(jù)理想方案相似性的順序優(yōu)選技術，其被廣泛應用于效益評價、衛(wèi)生決策和衛(wèi)生事業(yè)管理等領域［28-30］，是目前我國衛(wèi)生領域研究推廣度和認可度較高的一種評價方法，代亞君等［28］、李寧秀等［29］、劉浩然等［30］均曾運用TOPSIS 法對我國健康衛(wèi)生領域的相關問題進行系統(tǒng)分析。其對所用資料無特別的要求，能較好地定量評價被評價對象相對的優(yōu)劣。本文以問題的重要性和嚴重性為指標，認為兩項指標權重相同［27-30］，通過TOPSIS 法，評價每個問題嚴重且重要的綜合程度，計算各個評價對象與最優(yōu)方案的接近程度Ci，找出目前亟待解決的問題，即確認關鍵問題。

2 結果

2.1 問題庫 在對18 篇文獻進行閱讀后，課題組共摘錄61個問題，通過進一步整理歸納，并結合小組討論和專家咨詢意見，最終納入問題庫的問題共17 個，各個問題對應嚴重性及重要性指數(shù)見表1。

2.2 農村地區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務的關鍵問題確認 以上文獻依據(jù)TOPSIS 法優(yōu)先排序可得，排名靠前的3 個問題依次是：“問題6：家庭醫(yī)生數(shù)量不足”（Ci=0.997）、“問題10：信息化建設滯后，信息管理系統(tǒng)缺乏”（Ci=0.898）和“問題4：農村地區(qū)家庭醫(yī)生能力水平不高”（Ci=0.800）；即為目前農村地區(qū)實行家庭醫(yī)生簽約服務最需要優(yōu)先解決的關鍵問題。

表1 農村家庭醫(yī)生簽約服務問題庫Table 1 Database of problems during the implementation of contracted family doctor services in rural areas

3 討論

通過對2012—2018 年我國農村地區(qū)開展家庭醫(yī)生簽約服務7 年間的學術論文進行分析可以發(fā)現(xiàn)，盡管開展時間較長，但當前的家庭醫(yī)生簽約服務在制度設計、資源保障和實施過程中均存在不足。特別是農村地區(qū)工作進展依舊緩慢，其中醫(yī)療衛(wèi)生資源匱乏，家庭醫(yī)生人數(shù)不足、整體服務能力偏低和信息化建設滯后是阻礙農村地區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務進一步順利開展的關鍵問題。

3.1 提升基層醫(yī)療機構服務能力，注重人才培養(yǎng) 全科醫(yī)學人才缺乏是家庭醫(yī)生簽約服務發(fā)展的瓶頸［8-9］。目前，我國約有3 萬名全科醫(yī)生，比照國際標準——每3 000 名居民配備1 名全科醫(yī)生，我國大概需要43 萬名全科醫(yī)生，遠低于國際標準的93%左右［31］。農村地區(qū)受其本身經濟發(fā)展限制，地區(qū)自身醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)落后，擁有的全科醫(yī)生數(shù)量更為匱乏，這導致實行家庭醫(yī)生簽約服務時人才稀缺，目前的家庭醫(yī)生多由以前的鄉(xiāng)村醫(yī)生擔任，年齡較大，總體素質較低，技術水平參差不齊［10-11，32］；有些醫(yī)生以臨床診療工作為主，公共衛(wèi)生工作參與較少，甚至從未接觸過，距離家庭醫(yī)生“具有預防、保健、醫(yī)療、康復等系統(tǒng)的全科醫(yī)學知識，為轄區(qū)內的服務對象實行全面、連續(xù)、及時且個性化的醫(yī)療保健服務和照顧”的要求尚有較大差距［11-13］。因此加強家庭醫(yī)生人才隊伍建設，加大人才培養(yǎng)力度，建立固定的家庭醫(yī)生服務團隊亟待落實。一方面需鼓勵高校開展全科醫(yī)生教育，與區(qū)縣簽訂訂單定向免費培養(yǎng)，特設崗位計劃、考核招聘等方式，儲備和吸收人才［33-34］；另一方面要強化本地區(qū)家庭醫(yī)生規(guī)范化培訓等再教育，完善本地區(qū)自身的人才培養(yǎng)體系［13-14］。

3.2 加強農村地區(qū)信息系統(tǒng)建設 隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”時代地來到，以互聯(lián)網(wǎng)為載體和技術手段的健康教育、醫(yī)療信息查詢、電子健康檔案、疾病風險評估及遠程治療和康復等多種形式的健康醫(yī)療服務已成為改革熱點。然而在這樣的整體趨勢下，農村地區(qū)信息化建設仍舊停滯不前，縣鄉(xiāng)信息系統(tǒng)尚未完全實現(xiàn)對接，各個機構部門間的信息無法實現(xiàn)互通，面向居民的醫(yī)療信息交互平臺尚未建立［9，11-13］，這導致家庭醫(yī)生簽約服務一些應有的作用在滯后的信息化建設的情況下無法發(fā)揮出來，同時還導致家庭醫(yī)生在工作中具有顯著的重復勞動現(xiàn)象［15］。要在農村地區(qū)落實家庭醫(yī)生簽約服務，建立起區(qū)域信息平臺，做好上下級醫(yī)療機構網(wǎng)絡聯(lián)動，實現(xiàn)家庭醫(yī)生管理系統(tǒng)、健康扶貧管理系統(tǒng)、慢病管理系統(tǒng)等信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通是必要條件［32］。同時完善居民健康檔案，使家庭醫(yī)生能在醫(yī)生工作站、移動設備等平臺上及時掌握簽約居民的健康信息動態(tài)，并與簽約居民及時交流，真正實現(xiàn)全程、連續(xù)、長期服務。

3.3 加大家庭醫(yī)生簽約服務宣傳，強化居民健康意識 對于教育水平普遍不高的農村人口，由于固定的就醫(yī)觀念［8］，對新制度的接受能力有限，對家庭醫(yī)生簽約服務的實際理解存在認識偏差，對服務的開展表現(xiàn)出很強的抗拒性和不信任 性［14，18］。因此，要想開展農村家庭醫(yī)生簽約服務，前期的政府宣傳準備工作不能忽視［16］。各級基層政府和有關部門要加大宣傳力度，認真講解相關政策概念，充分利用村委廣播、電視、戶外宣傳欄等多種渠道，開展多種形式的宣講活動和健康知識傳播活動，強化居民健康意識。也可與教育部門、民政部、人社部門共同協(xié)作，在農村地區(qū)大力宣傳引導新的現(xiàn)代就醫(yī)觀念，讓人們充分認識到在農村實施家庭醫(yī)生簽約服務的必要性。

3.4 完善頂層設計，確保政策落實 家庭醫(yī)生簽約服務是一項系統(tǒng)工程，涉及人員選派、部門對接、經費支持等方方面面的工作［8］。社區(qū)衛(wèi)生服務機構運行管理和分配制度不合 理［14，18］，沒有明確和細化家庭醫(yī)生團隊的工作職責［16-17］，前期服務包設計缺陷［13，23-24］，費用籌資與支付制度的缺少［19-20］等均是農村家庭醫(yī)生簽約服務開展的阻礙。政府作為政策的宏觀指揮者，需要不斷完善相關政策文件，做好家庭醫(yī)生制度與現(xiàn)有農村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的有效銜接，形成一個有序的政策體系［23-25］。明確各項任務的具體分工，組織體系，為家庭醫(yī)生服務提供的可及性、綜合性及持續(xù)性服務提供可靠的政策支持。

4 小結

隨著農村地區(qū)的健康扶貧工作進入攻堅階段，如何做好農村地區(qū)的家庭醫(yī)生簽約服務工作成為現(xiàn)下提升農村人口健康水平，實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，緩解農村“因病致（返）貧”問題的關鍵。根據(jù)衛(wèi)生系統(tǒng)的宏觀模型［7］，依據(jù)“結構-過程-結果”的邏輯鏈可知，目前農村地區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務的問題主要集中在強化基層全科醫(yī)生人才建設和區(qū)域內信息化建設部分，因此，強化基層全科醫(yī)生人才建設和區(qū)域內信息化建設將是之后工作的重點。

作者貢獻：吳立紅進行文章的構思與設計，數(shù)據(jù)收集整理及統(tǒng)計學處理，文章的撰寫；吳立紅、蒲川進行文章的修訂；蒲川對文章整體負責，進行控制及審校。

本文無利益沖突。