全面二孩政策實(shí)施前后黔北地區(qū)產(chǎn)后出血患者流行病學(xué)特點(diǎn)及其入ICU 影響因素的單中心研究

羅詩雨，駱書菊，王少軍，耿爭光，傅小云*

產(chǎn)后出血（PPH）一直是世界范圍內(nèi)孕產(chǎn)婦死亡的最常見原因［1-2］。盡管我國各級衛(wèi)生部門對孕產(chǎn)婦的安全進(jìn)行了強(qiáng)有力的管控，病死率在逐漸下降，但PPH仍是導(dǎo)致我國孕產(chǎn)婦死亡的首位原因［3］。隨著全面二孩政策的實(shí)施，高齡和危重病產(chǎn)婦近年來有明顯增加的趨勢，遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院不僅是黔北地區(qū)最大的醫(yī)院，門診量一直居貴州省首位，同時也是該地區(qū)危重病產(chǎn)婦的首選轉(zhuǎn)診醫(yī)院，面臨著極大的救治壓力。本研究對2016 年全面實(shí)施二孩政策前后，本院PPH 產(chǎn)婦的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)其流行病學(xué)特點(diǎn)及入ICU影響因素，為制定進(jìn)一步降低孕產(chǎn)婦病死率的干預(yù)措施提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2014年1 月—2017 年12 月961 例PPH 患者的臨床資料，患者來自遵義市所屬的3 個區(qū)、9 個縣、2 個縣級市，輻射整個黔北地區(qū)。以全面二孩政策實(shí)施時間（2016-01-01）為節(jié)點(diǎn)，分為全面二孩政策實(shí)施前（2014 年1 月—2015 年12 月），全面二孩政策實(shí)施后（2016 年1 月—2017 年12 月）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷符合第九版《婦產(chǎn)科學(xué)》［4］中的標(biāo)準(zhǔn)，胎兒娩出后 24 h 內(nèi)出血量≥500 ml，剖宮產(chǎn)時出血量≥1 000 ml。（2）均在本院分娩。（3）患者及家屬知情同意并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：依從性差，不配合調(diào)查者。

1.2 方法 （1）收集全面二孩政策實(shí)施前后分娩總數(shù)、發(fā)生PPH 例數(shù)和患者臨床特征，包括年齡、高齡（≥35歲）、孕次、產(chǎn)次、分娩孕周、定期產(chǎn)檢情況、瘢痕子宮、分娩方式、胎數(shù)、妊娠期高血壓發(fā)病情況、前置胎盤、胎盤粘連/植入、新生兒體質(zhì)量、輸血情況、子宮切除、介入治療、單純藥物治療、入ICU、出血量、死亡及主要出血原因（子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道裂傷、凝血功能障礙）。（2）收集入ICU 與未入ICU 患者病歷資料，包括高齡、瘢痕子宮、妊娠期高血壓、胎盤粘連/植入、前置胎盤、妊娠期合并肝損傷及妊娠期合并心臟病。

出血量估計方法：分娩或手術(shù)過程中出血量由手術(shù)者或者助產(chǎn)士直接估算，分娩后24 h出血量根據(jù)引流量、尿墊更換次數(shù)直接估算。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 18.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用成組t 檢驗(yàn)；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher's 確切概率法；入ICU 影響因素探討采用多因素Logistic 回歸分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PPH 發(fā)生率 全面二孩政策實(shí)施前分娩6 756 例，其中發(fā)生PPH 398 例，PPH 發(fā)生率5.9%。全面二孩政策實(shí)施后分娩的產(chǎn)婦8 321 例，發(fā)生PPH 563 例，PPH 發(fā)生率為6.8%。全面二孩政策實(shí)施后產(chǎn)婦PPH發(fā)生率高于全面二孩政策實(shí)施前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.783，P=0.029）。

2.2 全面二孩政策實(shí)施前后PPH 患者臨床特征 全面二孩政策實(shí)施前后患者年齡、高齡情況、孕次、產(chǎn)次、瘢痕子宮、分娩方式、妊娠期高血壓發(fā)病率、胎盤粘連/植入情況、入ICU 情況、出血量、子宮收縮乏力發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。全面二孩政策實(shí)施前后患者分娩孕周、定期產(chǎn)檢情況、胎數(shù)、前置胎盤、新生兒體質(zhì)量、輸血情況、子宮切除、介入治療、單純藥物治療、死亡及主要出血因素中胎盤因素、軟產(chǎn)道裂傷、凝血功能障礙發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

表1 全面二孩政策實(shí)施前后PPH 患者臨床特征比較Table 1 Comparison of clinical features of PPH patients before and after the implementation of the comprehensive two-child policy

2.3 入ICU 影響因素的單因素分析 入ICU 與未入ICU 患者瘢痕子宮、妊娠期高血壓、胎盤粘連/植入、前置胎盤、妊娠期合并肝損傷、妊娠期合并心臟病情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組高齡產(chǎn)婦比例比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表2）。

2.4 入ICU 影響因素的多因素Logistic 回歸分析 以是否入ICU 為因變量（賦值：是=1，否=0），以瘢痕子宮（賦值：有=1，無=0）、妊娠期高血壓（賦值：有=1，無=0）、胎盤粘連/植入（賦值：有=1，無=0）、前置胎盤（賦值：有=1，無=0）、妊娠期合并肝損傷（賦值：有=1，無=0）、妊娠期合并心臟?。ㄙx值：有=1，無=0）為自變量，進(jìn)行多因素 Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，瘢痕子宮、妊娠期高血壓、前置胎盤、妊娠期合并肝損傷、妊娠期合并心臟病是入ICU 的影響因素（P＜0.05，見 表3）。

表2 PPH 患者入ICU 單因素分析Table 2 Univariate analysis of PPH patients into ICU

表3 PPH 患者轉(zhuǎn)入ICU 影響因素的多因素Logistic 回歸分析Table 3 Logistic regression analysis of risk factors affecting PPH patients transferred to ICU

3 討論

2015-12-21 十二屆全國人大常委會第十八次會議審議了《人口與計劃生育法修正案 （草案）》，明確規(guī)定從2016-01-01 起全國統(tǒng)一實(shí)施全面二孩政策。全面二孩政策實(shí)施后，產(chǎn)婦數(shù)量急劇上升，且合并高危因素的產(chǎn)婦數(shù)量增加。本院數(shù)據(jù)研究表明全面二孩政策實(shí)施后PPH 的發(fā)生率（6.8%）較全面二孩政策實(shí)施前（5.9%）明顯上升，且較文獻(xiàn)報道的1.6%～6.4%也有所上升［5］。人口學(xué)資料分析表明，全面二孩政策實(shí)施后PPH 產(chǎn)婦在年齡及孕次≥3 次、產(chǎn)次＞0 次、瘢痕子宮、剖宮產(chǎn)、妊娠期高血壓、胎盤粘連/植入及子宮收縮乏力例數(shù)均較前增加（P＜0.05），這些因素可能是PPH 發(fā)生率增加的主要原因。有文獻(xiàn)表明分娩年齡＞35歲的產(chǎn)婦，因更易伴有妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病等并發(fā)癥，所以增加PPH 的發(fā)病風(fēng)險［6-7］。由于我國前期的計劃生育政策，全面二孩政策實(shí)施后經(jīng)產(chǎn)婦和有流產(chǎn)史的產(chǎn)婦人數(shù)增加，其再次妊娠時易發(fā)生胎盤粘連、殘留，甚至胎盤植入，使胎盤剝離困難，增加PPH的發(fā)生率［8］。由于很多客觀原因?qū)е挛覈蕦m產(chǎn)指針相對較寬泛，隨著我國全面二孩政策的實(shí)施，瘢痕子宮再次妊娠帶來的一系列風(fēng)險包括PPH 已經(jīng)引起密切關(guān)注［9］。子宮收縮乏力仍然是導(dǎo)致PPH 的首要原因，與文獻(xiàn)報道基本一致［10］，且全面二孩政策實(shí)施之后較之前明顯上升（59.7%和53.0%）。主要原因有產(chǎn)程延長、妊娠期合并癥、經(jīng)產(chǎn)婦、高齡等易致宮縮乏力。本文研究結(jié)果提示分娩前應(yīng)該加強(qiáng)分娩方式教育，積極定期產(chǎn)檢，對增加PPH 風(fēng)險的相關(guān)因素，做到早診治、早預(yù)防。

雖然，全面二孩政策實(shí)施之后合并以上高危因素產(chǎn)婦PPH 發(fā)生率明顯上升，但PPH 相關(guān)性死亡并沒有上升，且明顯低于文獻(xiàn)報道的11%～12%［1］。本研究表明全面二孩政策實(shí)施前后做介入治療的產(chǎn)婦分別為7.0%和5.7%，行子宮切除術(shù)的產(chǎn)婦分別為5.0%和4.3%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。說明我院通過藥物治療、保守性治療，能有效控制產(chǎn)婦PPH，且最大化的保留患者生育功能，挽救患者的生命。

產(chǎn)科大出血是指產(chǎn)婦失血量＞2 500 ml，且需要進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)和/或進(jìn)行子宮切除術(shù)的圍生期出血［11］。同時產(chǎn)科出血是導(dǎo)致產(chǎn)婦入ICU 和產(chǎn)婦死亡的主要原因［12］。產(chǎn)科出血分為產(chǎn)前出血和PPH，本研究重點(diǎn)關(guān)注PPH。本院是黔北地區(qū)危重產(chǎn)婦救治中心，承擔(dān)著黔北地區(qū)危重產(chǎn)婦的救治工作，從2014-01-01 至2017-12-31 本院重癥醫(yī)學(xué)科共救治83 名PPH 產(chǎn)婦，且全面二孩政策實(shí)施之后，出血＞2 500 ml 產(chǎn)婦比率（11.0%比6.8%）和出血后轉(zhuǎn)入ICU 治療的產(chǎn)婦比率（10.3%比6.3%）明顯上升（P=0.026 和P=0.029）。本研究中瘢痕子宮、妊娠期高血壓、前置胎盤、妊娠期合并肝損傷及妊娠期合并心臟病是PPH 產(chǎn)婦進(jìn)入ICU 的獨(dú)立危險因素。全面二孩政策實(shí)施前后，PPH 產(chǎn)婦中前置胎盤的比例無明顯差異，但胎盤粘連/植入的比例增加。在隨后的入ICU 影響因素分析中發(fā)現(xiàn)前置胎盤是PPH 產(chǎn)婦進(jìn)ICU 的獨(dú)立影響因素之一，胎盤粘連/植入?yún)s不在其中。可能是由于前置胎盤產(chǎn)前常發(fā)生出血，能及時引起產(chǎn)婦注意，積極診治，有效的預(yù)防PPH 的發(fā)生。但如果前置胎盤產(chǎn)婦發(fā)生PPH，特別是兇險性前置胎盤，會導(dǎo)致產(chǎn)婦大量失血，發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至需要進(jìn)行子宮切除，或轉(zhuǎn)入ICU 治療。由于PPH 機(jī)制的特殊性，所以應(yīng)盡快制定產(chǎn)科急危重篩查系統(tǒng)和特定的產(chǎn)科患者評分系統(tǒng)，更好地反映PPH 產(chǎn)婦急危重情況。在產(chǎn)前產(chǎn)科醫(yī)生預(yù)估產(chǎn)婦高危出血風(fēng)險后，應(yīng)積極與重癥醫(yī)生溝通協(xié)作，提前預(yù)約ICU 床位，為患者的進(jìn)一步治療做好準(zhǔn)備。特別是在全面二孩政策實(shí)施后，PPH 風(fēng)險的增加，急危重產(chǎn)婦增加，ICU 醫(yī)師、產(chǎn)科醫(yī)師及其他學(xué)科醫(yī)師的聯(lián)合管理是進(jìn)一步降低孕產(chǎn)婦的急危重癥發(fā)生率及病死率有效保障。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)全面二孩政策實(shí)施之后，黔北地區(qū)PPH 發(fā)生率上升；高齡、妊娠期高血壓疾病、瘢痕子宮及胎盤粘連/植入是導(dǎo)致PPH 的高危因素，且瘢痕子宮、妊娠期高血壓、前置胎盤、妊娠期合并心臟病及妊娠期合并肝損傷是PPH 產(chǎn)婦入ICU 的獨(dú)立危險因素。本研究結(jié)果可以幫助了解黔北地區(qū)PPH 產(chǎn)婦的一般臨床特點(diǎn)及治療措施。為預(yù)防和提高PPH 的臨床診治水平及其預(yù)后提供理論依據(jù)，并為將來進(jìn)行多中心PPH 產(chǎn)婦流行病學(xué)調(diào)查提供重要參考。

作者貢獻(xiàn)：羅詩雨進(jìn)行研究設(shè)計與實(shí)施、資料收集整理、撰寫論文并對文章負(fù)責(zé)；駱書菊、王少軍、耿爭光進(jìn)行研究實(shí)施、評估、資料收集；傅小云進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。