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    生育指數(shù)評(píng)分對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥腹腔鏡術(shù)后妊娠方式的預(yù)測(cè)能效

    2019-11-22 13:36:00丁亞蘭吳衛(wèi)衛(wèi)紀(jì)麗偉
    中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào) 2019年29期
    關(guān)鍵詞:異位癥不孕癥內(nèi)膜

    丁亞蘭 吳衛(wèi)衛(wèi) 紀(jì)麗偉

    1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬蘇州九龍醫(yī)院婦產(chǎn)科,江蘇蘇州 215028;2.浙江省嘉興市婦幼保健院婦產(chǎn)科,浙江嘉興 314001

    子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis,EMT)是指活性內(nèi)膜細(xì)胞種植在子宮內(nèi)膜以外,繼而引發(fā)痛經(jīng)、盆腔疼痛、月經(jīng)紊亂甚至不孕癥等常見的婦科良性疾病,其發(fā)病率僅次于婦科炎癥性疾病和子宮纖維瘤,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。據(jù)統(tǒng)計(jì),高達(dá)10%~15%的女性患有EMT,且好發(fā)于育齡期女性[1]。EMT 患者中30%~50%合并不孕癥,不孕癥患者中20%~50%合并EMT[2]。目前,以腹腔鏡手術(shù)為基礎(chǔ),結(jié)合藥物治療和輔助生殖技術(shù)的綜合治療方案,是臨床EMT 合并不孕癥患者的主要治療策略[3]。術(shù)后妊娠情況是評(píng)價(jià)患者預(yù)后的重要指標(biāo),目前廣泛使用的EMT 分期標(biāo)準(zhǔn)為美國生育學(xué)會(huì)(AFS)提出的“修正子宮內(nèi)膜異位癥分期法”(r-AFS),r-AFS 分期對(duì)EMT 制訂治療方案具有一定的參考價(jià)值,但在預(yù)測(cè)患者術(shù)后妊娠結(jié)局方面存在局限性。2010 年,Adamson 等[4]提出了一項(xiàng)新的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),即子宮內(nèi)膜異位癥生育指數(shù)(endometriosis fertility index,EFI),并證實(shí)EFI 與EMT 患者術(shù)后妊娠密切相關(guān)。近年來,學(xué)者越來越多的關(guān)注于EFI 評(píng)分指導(dǎo)EMT 合并不孕癥患者術(shù)后妊娠方式的研究[5-6]。本研究以行腹腔鏡治療的EMT 不孕癥患者為研究對(duì)象,探究EFI 評(píng)分系統(tǒng)對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥腹腔鏡術(shù)后妊娠方式的預(yù)測(cè)能效。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取2013 年1 月~2015 年12 月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬蘇州九龍醫(yī)院(以下簡稱“我院”)收治的行腹腔鏡治療的EMT 合并不孕癥患者156 例為研究對(duì)象,98 例完成隨訪,其中原發(fā)性不孕52 例,繼發(fā)性不孕46 例;年齡23~39 歲,平均(32.27±6.81)歲;不孕年限2~12 年,平均(4.53±1.18)年。

    納入標(biāo)準(zhǔn):①正常性生活,未避孕者;②近半年內(nèi)未服用激素類藥物者;③術(shù)前基礎(chǔ)卵泡刺激素(bFSH)<10 mU/mL 者;④術(shù)前抗繆勒氏管激素(AMH)值正常者;⑤術(shù)后病理診斷為EMT 者;⑥丈夫精液正常者。排除標(biāo)準(zhǔn):①有腹腔手術(shù)、盆腔手術(shù)史;②凝血功能障礙者;③心肺等重要臟器功能不全者;④合并排卵障礙性疾病者,如多囊卵巢綜合征、卵巢功能衰竭等;⑤雙側(cè)輸卵管不通暢者;⑥切除雙側(cè)輸卵管者;⑧子宮畸形者,如縱隔子宮、宮腔粘連等;⑨男性因素不育者。

    所有受試者均簽署知情同意書,均在靜脈全身麻醉下,實(shí)施腹腔鏡手術(shù),術(shù)中采集子宮內(nèi)膜組織,送病理檢查確診。隨后以患者出院為起點(diǎn),采用門診復(fù)查或電子通訊等方式,每6 個(gè)月隨訪一次,連續(xù)隨訪3 年,記錄患者術(shù)后妊娠情況(妊娠方式包括自然妊娠、促排卵妊娠和人工授精妊娠),直至患者妊娠或隨訪時(shí)間截止。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

    1.2 觀察指標(biāo)

    參照r-AFS 分期標(biāo)準(zhǔn),將患者分為4 期,觀察3 年內(nèi)患者的自然妊娠情況。采用EFI 評(píng)分系統(tǒng)[6]對(duì)患者生育能力進(jìn)行評(píng)估,根據(jù)評(píng)分將患者分為3 組,觀察不同分組的患者3 年內(nèi)自然妊娠情況。ROC 曲線分析EFI 評(píng)分對(duì)EMT 合并不孕癥患者術(shù)后妊娠方式的預(yù)測(cè)價(jià)值。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)數(shù)資料用率表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn);組間相關(guān)性采用Spearman 秩相關(guān)檢驗(yàn)。Cochran Armitage 趨勢(shì)檢驗(yàn)比較不同r-AFS 分期及EFI 評(píng)分患者的自然妊娠率;ROC 曲線分析EFI 評(píng)分對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥患者腹腔鏡術(shù)后妊娠方式的預(yù)測(cè)能效。以P <0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 不同r-AFS 分期EMT 患者術(shù)后3 年內(nèi)自然妊娠情況比較

    參照r-AFS 分期標(biāo)準(zhǔn),Ⅰ期EMT 患者20 例,Ⅱ期31 例,Ⅲ期25 例,Ⅳ期22 例,隨訪結(jié)果顯示,EMT 患者術(shù)后3 年內(nèi)自然妊娠比例與r-AFS 分期不相關(guān)。不同r-AFS 分期EMT 患者術(shù)后3 年內(nèi)自然妊娠共51 例(52.04%),且術(shù)后1 年內(nèi)自然妊娠的比例高于術(shù)后2 年及術(shù)后3 年的自然妊娠比例。Cochran Armitage 趨勢(shì)檢驗(yàn)顯示,自然妊娠率隨術(shù)后時(shí)間的延伸呈線性降低趨勢(shì)(P <0.05),隨r-AFS 分期的增加呈線性降低趨勢(shì)(P <0.05)。見表1。

    表1 不同r-AFS 分期EMT 患者術(shù)后3 年內(nèi)自然妊娠情況比較[例(%)]

    2.2 不同EFI 評(píng)分的患者術(shù)后3 年內(nèi)自然妊娠情況比較

    根據(jù)EFI 評(píng)分將患者分為:9~10 分52 例,5~8 分25 例,0~4 分21 例。隨訪結(jié)果顯示,EMT 患者術(shù)后3 年內(nèi)自然妊娠比例與EFI 評(píng)分呈正相關(guān)(rs=0.529,P <0.01)。且不同EFI 評(píng)分患者術(shù)后1 年自然妊娠情況好于術(shù)后2 年和術(shù)后3 年,EMT 患者術(shù)后1 年自然妊娠率隨評(píng)分的降低而降低,且呈現(xiàn)線性趨勢(shì)(P <0.05)。Cochran Armitage 趨勢(shì)檢驗(yàn)顯示,自然妊娠率隨評(píng)分的降低而降低,且呈現(xiàn)線性趨勢(shì)(P <0.05)。見表2。

    2.3 ROC 曲線分析結(jié)果

    ROC 曲線分析結(jié)果顯示,EFI 評(píng)分的ROC 曲線下面積(AUC)為0.723,Youden 指數(shù)最大時(shí)臨界值為8.09 分時(shí),預(yù)測(cè)敏感度為68.26%,特異度為52.64%。見圖1。

    表2 不同EFI 評(píng)分的患者術(shù)后3 年內(nèi)自然妊娠情況比較[例(%)]

    圖1 ROC 曲線分析結(jié)果

    3 討論

    EMT 是子宮內(nèi)膜在子宮體腔面外的其他部位生長的一種良性病癥,可致患者月經(jīng)紊亂甚至引發(fā)不孕[7-9]。育齡期女性是EMT 的高發(fā)人群,現(xiàn)階段主要的治療手段有手術(shù)治療和藥物保守治療[10],腹腔鏡手術(shù)是EMT 的主要手術(shù)方式,也是重要的治療手段,而且腹腔鏡手術(shù)可以進(jìn)行臨床診斷。與開腹手術(shù)比較,腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)口小、精確度高、術(shù)后并發(fā)癥少、康復(fù)周期短等優(yōu)勢(shì)[11-12]。此外,腹腔鏡手術(shù)還能更清晰觀察病灶并進(jìn)行完全切除,有利于保留患者的生育功能。因此,腹腔鏡手術(shù)在EMT 的臨床治療中得到了廣泛應(yīng)用[13]。

    目前,EMT 合并不孕癥的治療方案多種多樣,如藥物治療、手術(shù)治療等[14-15],臨床醫(yī)生可根據(jù)患者的年齡、病情進(jìn)展、男方因素等綜合考慮。r-AFS 分期在選擇有效治療方案方面,具有較好的指導(dǎo)意義[16-17]。本研究結(jié)果顯示,EMT 患者術(shù)后3 年內(nèi)自然妊娠比例與r-AFS 分期不相關(guān),且Ⅰ~Ⅳ期患者術(shù)后自然妊娠情況無遞增或遞減趨勢(shì),提示r-AFS 分期在預(yù)測(cè)EMT患者術(shù)后3 年內(nèi)自然妊娠率方面存在的不足,Vercellini 等[18]的研究也證實(shí),EMT患者術(shù)后3 年,AFS分期間的妊娠率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外,本研究結(jié)果顯示,腹腔鏡術(shù)后1 年內(nèi)自然妊娠比例最高,提示術(shù)后1 年是EMT 患者自然妊娠的最佳時(shí)期,出現(xiàn)這種情況的原因可能是隨著時(shí)間延長,病灶復(fù)發(fā)、盆腔解剖結(jié)構(gòu)改變的可能性增加。

    通過量化患者的多項(xiàng)指標(biāo)如年齡、輸卵管功能、既往生育情況等,使得EFI 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)更加客觀明確,EFI 評(píng)分系統(tǒng)能夠綜合評(píng)價(jià)EMT 患者的不孕病程,有助于臨床醫(yī)生更好地制訂診治方案,提高EMT 患者的術(shù)后妊娠率[19-21]。本研究發(fā)現(xiàn),EMT 患者術(shù)后3 年內(nèi)自然妊娠比例與EFI 評(píng)分呈正相關(guān)性,即EMT 患者術(shù)后EFI 評(píng)分越高,術(shù)后3 年自然妊娠的比例越高,與李世杰等[22]的研究結(jié)果一致。本研究根據(jù)EFI 評(píng)分,將EMT 患者分為9~10 分、5~8 分和0~4 分三組,各組患者的術(shù)后1 年自然妊娠最高,與褚春芳等[23]的研究結(jié)論一致。本研究中,EMT 患者在術(shù)后3 年內(nèi)自然妊娠率為52.04%,且術(shù)后1 年內(nèi)自然妊娠率為88.24%,可能是因?yàn)殡S著術(shù)后時(shí)間延長,患者年齡增加、卵巢儲(chǔ)備功能下降,或EMT 復(fù)發(fā)、進(jìn)展加重,導(dǎo)致自然妊娠率下降。Vercellini 等[24]的研究也證實(shí)EMT患者腹腔鏡術(shù)后1 年是最佳妊娠時(shí)期,鼓勵(lì)患者把握時(shí)機(jī)、積極試孕,若未能自然妊娠,積極采取助孕措施。此外,研究顯示EFI 評(píng)分5~8 分及0~4 分患者3 年內(nèi)自然妊娠比例較低,提示此類EMT 患者的生育能力低,建議采取助孕措施,以便提高術(shù)后妊娠率。

    ROC 曲線分析結(jié)果顯示,AUC 為0.723,具有一定的診斷價(jià)值,Youden 指數(shù)最大時(shí)臨界值為8.09 分,預(yù)測(cè)敏感度為68.26%,特異度為52.64%。提示以8.09 分為預(yù)測(cè)臨界值,誤診率相對(duì)較低,但漏診率較高,與錢睿亞等[25]關(guān)于EFI 評(píng)分對(duì)EMT 患者術(shù)后妊娠的預(yù)測(cè)價(jià)值的研究結(jié)論一致。

    綜上所述,EMT 患者術(shù)后3 年內(nèi)的自然妊娠率與患者EFI 評(píng)分呈正相關(guān)。EFI 評(píng)分對(duì)EMT 患者術(shù)后自然妊娠具有較高的預(yù)測(cè)效能,是評(píng)價(jià)EMT 合并不孕患者生育能力的重要指標(biāo)。

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