肝血管平滑肌脂肪瘤的臨床及超聲造影特點(diǎn)分析：與肝血管瘤及肝細(xì)胞癌對(duì)比

莊博文，楊道朋，鐘 嫻，謝曉燕，謝曉華

(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科 中山大學(xué)超聲診斷與介入超聲研究所，廣東 廣州 510080)

肝血管平滑肌脂肪瘤(hepatic angiomyolipoma, HAML)是一種極少見(jiàn)的肝臟良性間葉源性腫瘤。HAML由平滑肌細(xì)胞、成熟的脂肪組織及畸形的厚壁血管按不同比例構(gòu)成[1]。由于其成分的不均質(zhì)性導(dǎo)致其影像學(xué)表現(xiàn)的多樣性，術(shù)前診斷準(zhǔn)確率較低[2]。既往研究報(bào)道，HAML在常規(guī)二維超聲檢查多呈高回聲，與肝血管瘤(hepatic cavernous hemangioma， HCH)難以鑒別；其CEUS表現(xiàn)為“快進(jìn)快退”增強(qiáng)模式，又與肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma， HCC)相似[3]。本研究回顧性分析經(jīng)病理證實(shí)的HAML患者的臨床表現(xiàn)及超聲特點(diǎn)，并與HCH及HCC進(jìn)行對(duì)比，以期尋找具有鑒別診斷價(jià)值的特征。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院數(shù)據(jù)庫(kù)中2005年1月—2018年11月就診的40例經(jīng)穿刺活檢或術(shù)后病理證實(shí)的HAML患者(HAML組)的資料，男12例，女28例，年齡22～62歲，平均(39.8±10.6)歲，既往乙型肝炎病毒感染12例，無(wú)肝炎病史28例。同期從數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索并隨機(jī)抽取40例的HCH患者及40例HCC患者分別作為HCH組及HCC組。HCH組中，男18例，女22例，年齡22～73歲，平均(42.7±10.7)歲，既往乙型肝炎病毒感染5例，無(wú)肝炎病史35例；HCC組中，男37例，女3例，年齡35～84歲，平均(53.4±11.2)歲，既往乙型肝炎病毒感染35例，丙型肝炎病毒感染1例，無(wú)肝炎病史4例。

1.2 儀器與方法 常規(guī)二維超聲及CEUS檢查采用Siemens Acuson Sequoia 512超聲診斷儀，4V1探頭(頻率1.0～4.0 MHz)，機(jī)械指數(shù)(mechanical index， MI)為0.17～0.20；Toshiba Aplio V超聲診斷儀，PTV-375BT探頭(頻率1.9～6.0 MHz)，MI為0.06～0.10；Toshiba Aplio 500超聲診斷儀，PTV-375BT探頭(頻率1.9～6.0 MHz)，MI為0.06～0.08；Aloka α10超聲診斷儀，UST-9130探頭(頻率3.5 MHz)，MI為0.07～0.12。超聲造影劑為SonoVue(Bracco公司)，使用前以5 ml生理鹽水稀釋?zhuān)浞终鹗幒蠼?jīng)肘前靜脈團(tuán)注2.4 ml，之后注射5ml生理鹽水沖管。如患者肝內(nèi)病灶數(shù)>1個(gè)，則選擇最大且超聲顯像清晰的病灶為觀察對(duì)象。首先以灰階超聲掃查肝臟及病灶，并通過(guò)CDFI模式觀察病灶內(nèi)血流情況。隨后注射造影劑，在CEUS模式下連續(xù)觀察6 min，增強(qiáng)時(shí)相為動(dòng)脈期(0～30 s)、門(mén)靜脈期(31～120 s)、延遲期(121～300 s)。

1.3 圖像分析 由2名具有5年以上超聲診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師在不知病理結(jié)果的情況下完成數(shù)據(jù)收集并獨(dú)立回顧性分析圖像。觀察內(nèi)容包括：病灶數(shù)目、部位、大小、回聲、形態(tài)、邊界、血供情況、有無(wú)肝內(nèi)膽管擴(kuò)張和血管癌栓，以及CEUS增強(qiáng)水平、增強(qiáng)模式、消退時(shí)間。如2名醫(yī)師的判斷結(jié)果不一致，則通過(guò)協(xié)商達(dá)成共識(shí)作為最終結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料以±s表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分別進(jìn)行HAML組與HCH組間及HAML組與HCC組間的比較；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)比較HAML組與HCH組間及HAML組與HCC組間的差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn) HAML組與HCH組間患者性別(χ2=1.90，P=0.169)、年齡(t=1.22，P=0.227)及肝炎病毒感染情況(χ2=3.61，P=0.057)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在HAML組與HCC組間患者性別(χ2=32.51，P<0.001)、年齡(t=5.58，P<0.001)及肝炎病毒感染情況(χ2=30.26，P<0.001)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，HAML多見(jiàn)于女性而HCC患者中男性居多，HAML發(fā)病年齡早于HCC，且90.00%(36/40)的HCC繼發(fā)于肝炎病毒感染。HAML組及HCH組患者平均甲胎蛋白均屬正常水平，而HCC組中55.00%(22/40)的患者存在甲胎蛋白升高。HAML組中，2例(2/40，5.00%)同時(shí)合并有腎臟血管平滑肌脂肪瘤。

2.2 常規(guī)二維超聲表現(xiàn) HAML組與HCH組間、HAML組與HCC組間病灶數(shù)目(χ2=1.84、0.11，P=0.175、0.747)及病灶大小(t=-1.62、-1.46，P=0.109、0.149)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。與HCH組比較，HAML組病灶邊界(χ2=2.03，P=0.155)、回聲(χ2=2.09，P=0.352)、形態(tài)(χ2=0.93，P=0.333)及血供(χ2=3.08，P=0.079)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。與HCC組比較，HAML組病灶邊界(χ2=6.19，P=0.013)、回聲(χ2=9.59，P=0.008)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)，而病灶形態(tài)(χ2=0.94，P=0.333)及血供(χ2=1.23，P=0.267)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。HAML(55.00%，22/40)及HCH(60.00%，24/40)病灶均以高回聲為主；而HCC病灶則以混合回聲(37.50%，15/40)和低回聲(40.00%,16/40)多見(jiàn)，且部分病灶邊界不清(10/40，25.00%)。

2.3 CEUS表現(xiàn) HAML組與HCH組間、HAML組與HCC組間動(dòng)脈期增強(qiáng)表現(xiàn)(χ2=0.35、3.12，P=0.841、0.211)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)，而門(mén)靜脈期(χ2=18.29、14.49，P均<0.001)及延遲期增強(qiáng)表現(xiàn)(χ2=31.03、7.62，P均<0.001)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。雖然HAML(37/40,92.50%)及HCH病灶(38/40,95.00%)動(dòng)脈期均以高增強(qiáng)為主，但HCH病灶中62.50%(25/40)為典型的周邊結(jié)節(jié)樣高增強(qiáng)(圖2)，而僅2例(2/40, 5.00%)HAML出現(xiàn)動(dòng)脈期周邊結(jié)節(jié)樣高增強(qiáng)。

HAML組25例(25/40，62.50%)CEUS表現(xiàn)為“快進(jìn)快退”模式(圖1)；而在HCC組中36例(36/40，90.0%)出現(xiàn)典型的“快進(jìn)快退”表現(xiàn)(圖3)，且二者消退為等增強(qiáng)的時(shí)間分別為(43.52±15.90)s和(35.44±13.53)s，消退為低增強(qiáng)的時(shí)間分別為(150.74±52.48)s和(91.87±45.52)s，HAML組與HCC組間強(qiáng)化消退為等增強(qiáng)(t=-2.46，P=0.016)及低增強(qiáng)的時(shí)間(t=-5.35，P<0.001)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

圖1圖1患者女，25歲，HAML A.二維超聲示肝左外葉一不均勻稍高回聲病灶； B.CDFI于病灶周邊可探及散在點(diǎn)狀血流信號(hào)； C.CEUS動(dòng)脈期呈均勻高增強(qiáng)，周邊可見(jiàn)環(huán)狀供血血管； D. CEUS門(mén)靜脈期病灶呈等增強(qiáng)； E.CEUS延遲期病灶消退呈均勻低增強(qiáng)，消退時(shí)間為165 s

表1 HAML與HCH、HCC組二維超聲及CEUS特征(例，n=40)

圖2患者女，45歲，HCH A.二維超聲示肝右葉一不均勻稍低回聲病灶，周邊可見(jiàn)不規(guī)則高回聲環(huán)； B.CDFI于病灶周邊可探及散在點(diǎn)狀血流信號(hào)； C.CEUS動(dòng)脈期呈周邊結(jié)節(jié)樣高增強(qiáng)； D、E.CEUS門(mén)靜脈期(D)及延遲期(E)均見(jiàn)病灶增強(qiáng)向心性填充

3 討論

血管平滑肌脂肪瘤是腎臟最常見(jiàn)的良性腫瘤，而原發(fā)于肝臟者(即HAML)少見(jiàn)。HAML多起病隱匿，患者多無(wú)明顯癥狀和體征，體檢偶然發(fā)現(xiàn)或腫瘤較大時(shí)引發(fā)上腹不適癥狀就診。Tsui等[4]將血管平滑肌脂肪瘤按其成分比例分為4型，即混合型、平滑肌細(xì)胞為主型、成熟脂肪細(xì)胞為主型及畸形厚壁血管為主型。HAML以混合型最為常見(jiàn)。由于其病理成分多樣，且偶有HAML術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移等惡性生物學(xué)行為的報(bào)道[5-6]，術(shù)前影像學(xué)診斷困難。

在臨床特點(diǎn)方面，HAML好發(fā)于中青年女性，與HCH類(lèi)似；而HCC則好發(fā)于中老年男性。雖然HAML女性患者較多，但其病理學(xué)的發(fā)生及生長(zhǎng)與性激素并無(wú)明顯相關(guān)[7]。本研究HAML組40例患者中12例(12/40，30,00%)有肝炎病毒感染史，可能與我國(guó)病毒性肝炎感染率較高有關(guān)；本組HAML患者甲胎蛋白水平均處于正常范圍內(nèi)，而55.00%(22/40)的HCC患者甲胎蛋白升高，提示甲胎蛋白是鑒別HAML與HCC的重要實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)之一[8]。

由于多數(shù)HAML病灶內(nèi)含一定比例的脂肪組織，通常二維超聲表現(xiàn)為高回聲或高低不均的混合回聲，但常規(guī)超聲檢查難以與其他肝臟高回聲腫瘤(如HCH)相鑒別。HAML的回聲狀況不僅與病灶內(nèi)脂肪含量有關(guān)，還與平滑肌及血管分布有關(guān)，當(dāng)脂肪、平滑肌及血管在病灶內(nèi)混合不均時(shí)，二維超聲可見(jiàn)不均勻高回聲[9-10]。部分HAML病灶中不含成熟脂肪組織，反射界面少，可表現(xiàn)為低回聲，本組僅7例(7/40，17.50%)。組織病理學(xué)方面，HAML無(wú)纖維包膜，但與周?chē)谓M織分界清楚，本研究中95.00%(38/40)的HAML病灶邊界清楚，與HCH類(lèi)似但有別于HCC病灶。少數(shù)HAML病灶CDFI可探及周邊環(huán)狀或弧形包繞的供血?jiǎng)用}(圖1B)或內(nèi)部豐富的血流，可能與HAML內(nèi)含薄壁血管或厚壁畸形血管，部分腫瘤內(nèi)有豐富的血竇有關(guān)[11]。

圖3患者男，65歲，HCC A.二維超聲示肝右葉一低回聲病灶，周邊肝實(shí)質(zhì)回聲粗雜不均勻； B.CDFI可探及病灶內(nèi)部散在點(diǎn)狀或條狀血流信號(hào)； C.CEUS動(dòng)脈期病灶呈均勻高增強(qiáng)； D.CEUS門(mén)靜脈期可見(jiàn)病灶消退呈低增強(qiáng)，消退時(shí)間為90 s； E.CEUS延遲期病灶呈低增強(qiáng)，診斷為肝細(xì)胞癌

本研究中，92.50%(37/40)的HAML病灶出現(xiàn)動(dòng)脈期高增強(qiáng)，在既往研究[8-10]報(bào)道中為89.5%～100%。本組62.50%的HCH病灶CEUS動(dòng)脈期可見(jiàn)特征性的周邊結(jié)節(jié)樣高增強(qiáng)，而在HAML組中僅為5.00%(2/40),提示該動(dòng)脈期增強(qiáng)特征是鑒別HCH與HAML鑒別的重要超聲造影特點(diǎn)。本組HCC病灶動(dòng)脈期均表現(xiàn)為高增強(qiáng)，但部分較大病灶內(nèi)部因壞死而表現(xiàn)為不均勻高增強(qiáng)。CEUS的“快進(jìn)快退”增強(qiáng)模式被認(rèn)為是惡性肝臟局灶性病變的典型增強(qiáng)影像學(xué)特征，本研究在62.50%(25/40)的HAML病灶中可見(jiàn)此CEUS表現(xiàn)。既往研究[12]報(bào)道，由于影像學(xué)特征的存在重疊，HAML常被誤診為HCC，且誤診率超過(guò)50%。本研究顯示，HAML病灶消退為等增強(qiáng)和低增強(qiáng)的時(shí)間均晚于HCC病灶(P均<0.05)，多數(shù)HAML病灶在延遲期才消退為低增強(qiáng)，而HCC病灶則多在門(mén)脈期消退為低增強(qiáng)，藉此亦可鑒別HAML與HCC。雖然臨床特點(diǎn)(中青年女性，無(wú)肝炎背景)、常規(guī)二維超聲表現(xiàn)(高或混合回聲，邊界清晰)及CEUS表現(xiàn)(動(dòng)脈期呈均勻高增強(qiáng)、消退時(shí)間較晚)對(duì)HAML的診斷具有一定價(jià)值，但HAML與HCC在超聲表現(xiàn)上仍存在明顯重疊，尤其是CEUS表現(xiàn)為“快進(jìn)快退”增強(qiáng)模式的病灶，超聲診斷HAML時(shí)需謹(jǐn)慎。

本研究的不足：①為回顧性研究，可能存在患者選擇方面的偏倚；②樣本量相對(duì)較小，難以對(duì)HCC和HCH進(jìn)一步分組分析；③由于部分病例的病理診斷來(lái)自于穿刺活檢，難以完全反映HAML的病理分型，不能進(jìn)一步進(jìn)行病理分組分析；④僅對(duì)HAML與HCH間及HAML與HCC間進(jìn)行比較，未能將其他富血供肝腫瘤納入分析。

綜上所述，HAML易誤診為HCH及HCC，熟悉HAML的臨床特點(diǎn)、常規(guī)二維超聲及CEUS的特點(diǎn)有助于提高術(shù)前診斷準(zhǔn)確率。