改良眼輪匝肌縮短術(shù)治療退行性下瞼內(nèi)翻伴眼瞼松弛的有效性及安全性分析

陳三杰

（晉江愛爾眼科醫(yī)院，福建 晉江，362200）

退行性下瞼內(nèi)翻伴眼瞼松弛是中老年人常見的一種眼科疾病，主要臨床癥狀為當患者眼瞼閉合時，下眼瞼邊緣向內(nèi)翻轉(zhuǎn)，睜開時眼瞼不能恢復到正常位置，需用手輕輕牽拉，同時還伴有畏光流淚、異物感等不適癥狀，病情嚴重時還有可能發(fā)展為角膜潰瘍、角膜白斑等并發(fā)癥，致使患者的視力嚴重下降[1]。手術(shù)是退行性下瞼內(nèi)翻伴眼瞼松弛治療的主要手段，通過切斷部分眼輪匝肌纖維，并切除多余的松弛皮膚以使眼部外觀恢復正常[2]。以往臨床主要采用傳統(tǒng)眼輪匝肌縮短術(shù)，其療效隨得到臨床的認可，但有研究發(fā)現(xiàn)該術(shù)式術(shù)后復發(fā)率相對較高，患者滿意度不高[3-4]。近幾年，我院對眼輪匝肌縮短術(shù)進行改良并應用于退行性下瞼內(nèi)翻伴眼瞼松弛治療中，現(xiàn)為進一步明確改良眼輪匝肌縮短術(shù)的療效，本研究選取52患者進行隨機對照分組試驗，具體過程及結(jié)果報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

從2017年2月至2018年9月在我院接受手術(shù)治療的退行性下瞼內(nèi)翻伴眼瞼松弛患者中選取52例（60眼）進行研究，以隨機數(shù)表法將其分2組，對照組26例（28眼）患者中有11例（11眼）男，15例（17眼）女，年齡54～80歲，平均（66.06±8.92）歲，病程4個月～38個月，平均（18.47±2.49）個月，8例出現(xiàn)角膜透明，14例角膜形成新生血管翳，4例角膜混濁；研究組26例（32眼）患者中有10例（12眼）男，16例（20眼）女，年齡50～80歲，平均（66.52±8.67）歲，病程6個月～36個月，平均（18.39±2.61）個月，7例出現(xiàn)角膜透明，16例角膜形成新生血管翳，3例角膜混濁，兩組基線資料對比未見有顯著的差異性（P＞0.05）?；颊呔栽竻⑴c研究，簽訂了同意書，且本研究獲得院倫理委員會審批同意。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①符合《眼科臨床指南(第2版)》[5]中退行性下瞼內(nèi)翻的相關(guān)診斷標準，且下眼瞼皮膚出現(xiàn)松弛的皺襞，經(jīng)牽拉、復位試驗明確診斷伴有眼瞼松弛；②符合手術(shù)治療的指征；③以往無下眼瞼內(nèi)翻病史；④臨床資料完整，并配合完成隨訪工作。排除標準：①先天性下瞼內(nèi)翻、瘢痕性瞼內(nèi)翻、痙攣性瞼內(nèi)翻等其他類型瞼內(nèi)翻；②伴感染、惡性腫瘤等其他眼部疾??；③既往有眶周外傷、眼瞼外傷或眼部手術(shù)病史。

1.3 治療方法

兩組患者術(shù)前治療方案相同，即常規(guī)進行淚道沖洗，并應用妥布霉素滴眼液滴眼。在此基礎(chǔ)上，對照組實施傳統(tǒng)眼輪匝肌縮短術(shù)治療，具體方法：患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾后在結(jié)膜囊表面滴加適量鹽酸奧布卡因滴眼液以進行表面麻醉，再2%利多卡因在患者的下眼瞼局麻。首先，在距離眼瞼緣2mm處作與眼瞼緣平行的橫切口，皮下剝離并分離出一條寬度約為8mm的眼輪匝肌，將6-0雙針可吸收縫線從后面向前面經(jīng)瞼板下緣穿過分離出來的眼輪匝肌，將兩針間隔控制在6～8mm之間。隨后，剪除中間4mm眼輪匝肌并進行結(jié)扎縫合，與此同時，將眼瞼內(nèi)松弛、多余的皮膚切除。最后使用6-0無損傷縫合線間斷縫合切口。術(shù)后常規(guī)應用抗生素眼膏，并適當加壓包扎，每日換藥1次，一般在術(shù)后7d拆線。

研究組實施改良眼輪匝肌縮短術(shù)治療，具體方法：患者平臥于手術(shù)床上，常規(guī)消毒鋪巾，表面麻醉和局麻與對照組相同。讓患者眼睛向頭頂方向注視，在下淚小點外方，距離眼瞼緣2mm處作與眼瞼緣平行的橫切口，切口長至外眥并延伸4mm左右。然后，用止血鉗鈍性分離出一條長15mm、寬6mm的眼輪匝肌，且繼續(xù)向下方分離到眼眶下緣，使瞼板下緣、眶隔等組織充分暴露。將眶隔橫行剪開，將眶內(nèi)脂肪先露，并彎血管鉗夾住并剪除膨隆多余的脂肪組織，電凝止血。隨后依據(jù)患者眼輪匝肌的實際松弛狀況預估需要縮短的長度，將眼輪匝肌向中間折疊縮短，且在眼輪匝肌的兩端用兩把蚊式止血鉗夾持以作暫時固定。用6-0雙針可吸收縫線對需縮短的眼輪匝肌進行套環(huán)縫線，在瞼板下緣進針，經(jīng)過眶隔、下瞼縮肌、瞼板下緣潛行出針，并在肌肉處結(jié)扎，此時可見患者的眼輪匝肌已縮短，且局部向下移，故采用水平褥式內(nèi)翻縫合法把下移的眼輪匝肌組織固定縫合在瞼板下緣、下瞼縮肌之間。然后，讓患者眼睛向頭頂方向注視，用鑷子將皮瓣的外上角輕輕夾住，在眼瞼緣、皮膚表面的投影處用亞甲藍劃線，剪除適量的皺襞，以使患者的眼瞼緣維持在正常維持。最后，用6-0無損傷縫合線間斷縫合切口。術(shù)后切口處理與對照組相同。

1.4 觀察指標

①對比兩組患者術(shù)后1個月的近期療效以及術(shù)后12個月的遠期療效。②記錄并比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。③術(shù)后12個月隨訪比較兩組患者對眼部美觀的滿意度，由患者自行評價，分為很滿意、基本滿意、不滿意。總滿意度=很滿意率+基本滿意率。④追蹤隨訪術(shù)后1年兩組患者瞼內(nèi)翻、眼瞼松弛復發(fā)情況。

1.5 療效評定標準

（1）近期療效[6]：治愈：術(shù)后患者的睫毛、淚點、下眼瞼位置均恢復正常，而且未出現(xiàn)畏光流淚、異物感等眼部刺激癥狀；一般：術(shù)后患者的淚點、下眼瞼位置正常，睫毛不能接觸到角結(jié)膜，也無畏光流淚癥狀，但在睜眼時偶見下眼瞼略有外翻現(xiàn)象；無效：術(shù)后淚點有輕度移位，下眼瞼出現(xiàn)內(nèi)翻，眼睫毛接觸到角結(jié)膜，畏光流淚、異物感等癥狀未有改善。

（2）遠期療效[7]：治愈：患者的下眼瞼緣可與眼球緊密接觸，術(shù)后一直無畏光流淚、異物感癥狀出現(xiàn)；未愈：術(shù)后偶出現(xiàn)下眼瞼外翻或內(nèi)翻，且有畏光溢淚等癥狀。

1.6 統(tǒng)計學方法

選用SPSS20.0軟件，計數(shù)資料以率表述，予以χ2檢驗，計量資料以（）表述，予以t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組近期及遠期療效對比

術(shù)后1個月，兩組治療總有效率比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.009，P=0.923）。術(shù)后12個月隨訪，研究組治愈率96.8%，較對照組的78.57%要高，差異明顯（χ2=4.855，P=0.028），見表1。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比

研究組并發(fā)癥發(fā)生率3.8 5%，較對照組的23.08%顯著降低（χ2=4.127，P=0.042），見表2。

2.3 兩組患者美觀滿意度對比

研究組眼瞼部美觀滿意度96.15%，顯著高于對照組的73.08%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.318，P=0.021），見表3。

2.4 兩組復發(fā)情況對比

術(shù)后隨訪1年，研究組無復發(fā)病例，而對照組有4例患者瞼內(nèi)翻復發(fā)。研究組1年復發(fā)率為0，較對照組的15.38%（4/26）要低，差異明顯（χ2=4.333，P=0.037）。

3 討論

退行性瞼內(nèi)翻伴眼瞼松弛為中老年人較常見的一種瞼內(nèi)翻形式。隨著年齡的增長，人們的眼瞼結(jié)構(gòu)、眼瞼功能會逐漸衰退或減弱，直至下眼瞼縮肌發(fā)生斷裂、眼輪匝肌出現(xiàn)移位或痙攣、眼瞼水平方向力量松弛時就會引起瞼內(nèi)翻[8-10]。以往臨床常應用單純眼輪匝肌縮短術(shù)、下眼瞼縮肌移位術(shù)進行治療，相關(guān)臨床研究也肯定了其近期療效。但是上述術(shù)式均是單一矯正解剖因素，一旦有其他因素主導而致病時，患者術(shù)后瞼內(nèi)翻的復發(fā)率較高，故其具有一定的局限性[11]。

表1 兩組術(shù)后1 個月、12 個月療效比較

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

表3 兩組患者美觀滿意度比較

Asamura[12]的研究對退行性瞼內(nèi)翻發(fā)生的解剖機制及手術(shù)治療方案進行分析，認為退行性瞼內(nèi)翻伴眼瞼松弛的手術(shù)治療目的除了將眼瞼的位置、功能恢復到正常范圍外，還需重建下眼瞼水平、垂直方向的力量，使其保持在平衡狀態(tài)。鑒于此，我科醫(yī)師團隊參考相關(guān)文獻，并根據(jù)臨床實際情況，在傳統(tǒng)的眼輪匝肌縮短術(shù)基礎(chǔ)上進行了改進，吧重疊的眼輪匝肌進行套環(huán)縫線，由眼瞼板下緣進針，經(jīng)下眼瞼縮肌、眶隔潛行到瞼板下緣再出針，結(jié)扎后再應用水平褥式內(nèi)翻縫合法將縮短的眼輪匝肌固定縫合于瞼板下緣、下眼瞼縮肌中，這既可避免眼部組織過度切除，減少并發(fā)癥發(fā)生，又可有效縮短松弛的眼輪匝肌，增強下眼瞼縮肌、眼輪匝肌組織的力量，防止其在術(shù)后出現(xiàn)移位而再次發(fā)生瞼內(nèi)翻，此術(shù)式可從根本上解決退行性瞼內(nèi)翻解剖異常[13-14]。本研究結(jié)果也顯示，研究組患者遠期療效優(yōu)于對照組，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、1年復發(fā)率顯著低于對照組，進一步證實了改良眼輪匝肌縮短術(shù)治療退行性瞼內(nèi)翻合并眼瞼松弛的有效性和安全性。此外，本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后12個月，研究組患者對眼瞼部美觀的滿意度要高于對照組患者，這主要是因為改良眼輪匝肌縮短術(shù)中將縮短的眼輪匝肌與下瞼縮肌、瞼板下緣緊密縫合，避免了眼球不能與眼瞼緊密接觸以及下瞼外翻等現(xiàn)象出現(xiàn)，有效達到了去除松弛皺襞、眼袋等美容目的[15]。

與此同時，對于應用改良眼輪匝肌縮短術(shù)治療退行性瞼內(nèi)翻伴眼瞼松弛，筆者有以下三點體會：①術(shù)中需合理評估眼輪匝肌組織的縮短量：縮短量以眼瞼緣恢復正常位置，眼睫毛背離角膜為標準即可，無需要求眼瞼緣有輕度的外翻，而且在手術(shù)過程中需密切留意眼瞼緣的弧度是否自然，保證手術(shù)的美觀性；②術(shù)中應留有余地切除皮膚組織：由于患者在手術(shù)過程是取平臥位的，但術(shù)后站立時體位改為站立位，受重力的影響，眼瞼皮膚組織會出現(xiàn)1mm左右的下垂，這樣若術(shù)中過度切除皮膚組織就會造成術(shù)后眼瞼外翻，故術(shù)中應遵循保守原則切除皮膚；③術(shù)中固定縫合眼輪匝肌時應將下瞼縮肌、帶眶筋膜組織一并縫合，而且縫線需要通過瞼板下緣，以確保能夠有效增加下眼瞼縮肌的力量，提升療效。

綜上所述，改良眼輪匝肌縮短術(shù)治療退行性下瞼內(nèi)翻伴眼瞼松弛具有術(shù)后并發(fā)癥少、遠期療效佳、復發(fā)率低等優(yōu)點，患者滿意度更高，值得在臨床中推廣應用。