微波消融術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)對(duì)甲狀腺激素水平及應(yīng)激反應(yīng)程度的影響

劉芳芳，黃選東，宋勇罡，任澤強(qiáng)

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬淮安醫(yī)院 a.甲乳科，b.普外科，江蘇 淮安 223000)

甲狀腺良性結(jié)節(jié)是甲狀腺最常見(jiàn)的發(fā)病類(lèi)型，也是目前臨床最常見(jiàn)的疾病之一，可由甲狀腺退行性變、炎癥、自身免疫以及新生物等多種因素導(dǎo)致，可見(jiàn)于單側(cè)、雙側(cè)及多發(fā)結(jié)節(jié)。近年來(lái)，隨著人們健康意識(shí)的增強(qiáng)、臨床和影像學(xué)檢查技術(shù)的進(jìn)步，甲狀腺良性結(jié)節(jié)的檢出率日益提高[1]。同時(shí)，由于人們生活飲食習(xí)慣的改變和工作環(huán)境的影響，甲狀腺疾病的臨床發(fā)生率逐年升高，導(dǎo)致目前臨床出現(xiàn)大量的甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者[2]。輕小的甲狀腺良性結(jié)節(jié)可無(wú)明顯的臨床癥狀，但結(jié)節(jié)較大則可產(chǎn)生嚴(yán)重的壓迫癥狀，壓迫患者氣管、食管、血管及相關(guān)神經(jīng)，因其呼吸困難、頭頸部血供障礙，甚至威脅患者的生命安全。部分甲狀腺良性結(jié)節(jié)存在一定的惡變可能[3]。因此，現(xiàn)有臨床治療主張積極的干預(yù)，主要為常規(guī)的手術(shù)切除甲狀腺結(jié)節(jié)[4]。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)治療技術(shù)的發(fā)展，微波消融術(shù)亦被用于良性甲狀腺結(jié)節(jié)的治療，但缺乏科學(xué)研究論證。本研究主要探討微波消融術(shù)與手術(shù)切除治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)對(duì)甲狀腺激素水平及應(yīng)激反應(yīng)程度的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2017年1月至2018年12月于徐州醫(yī)科大學(xué)附屬淮安醫(yī)院就診的120例甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式不同分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組60例。試驗(yàn)組男22例、女38例，年齡30～72歲，平均(43±12)歲；單側(cè)結(jié)節(jié)25例，雙側(cè)結(jié)節(jié)35例。對(duì)照組男23例、女37例，年齡30～72歲，平均(44±11)歲；單側(cè)結(jié)節(jié)26例，雙側(cè)結(jié)節(jié)34例。兩組患者性別、年齡、結(jié)節(jié)分布比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)合患者臨床表現(xiàn)和體征，經(jīng)甲狀腺激素水平檢測(cè)、甲狀腺彩色多普勒超聲及病理穿刺活檢確診為甲狀腺良性結(jié)節(jié)；②患者治療期間未接受與本研究無(wú)關(guān)的抗甲狀腺治療藥物；③患者均符合微波消融術(shù)、傳統(tǒng)手術(shù)治療適應(yīng)證；④患者或家屬均簽署了知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者存在垂體瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌腺系統(tǒng)腫瘤或其他疾病影響血清甲狀腺激素水平的檢測(cè)；②患者存在慢性炎癥反應(yīng)，糖尿病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病等可影響應(yīng)激水平的檢測(cè)；③患者存在心肺衰竭、肝腎功能不全等疾病。

1.3方法 兩組患者經(jīng)確診后立即收入院，完善相關(guān)術(shù)前檢查，評(píng)估治療適應(yīng)證，擇期給予針對(duì)性治療干預(yù)。試驗(yàn)組給予超聲引導(dǎo)下微波消融術(shù)治療，常規(guī)消毒、鋪巾，采用2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，首先采用超聲探查結(jié)節(jié)所在具體部位，確定進(jìn)針位置、角度及深度，直至穿刺針成功進(jìn)入良性結(jié)節(jié)內(nèi)部，若患者存在囊性結(jié)節(jié)，則首先抽出囊液，微波消融功率設(shè)置為30 W，選擇多點(diǎn)、多面反復(fù)消融，消融完畢后再次采用超聲探查，確認(rèn)消融完全后術(shù)畢。

對(duì)照組給予傳統(tǒng)手術(shù)切除治療，即首先經(jīng)氣管插管全身麻醉，常規(guī)消毒、鋪巾，于胸骨切跡上緣行4～6 cm長(zhǎng)的弧形手術(shù)切口，逐層切開(kāi)皮膚，鈍性分離頸闊肌，充分暴露視野，上至喉結(jié)，下至胸鎖關(guān)節(jié)。于前正中線(xiàn)切開(kāi)舌骨下群肌后充分暴露甲狀腺，若患者存在雙側(cè)甲狀腺良性結(jié)節(jié)則全部切除甲狀腺，若僅有單側(cè)甲狀腺良性結(jié)節(jié)，則僅切除患側(cè)甲狀腺腺葉和峽部，嚴(yán)密止血，逐層縫合，術(shù)畢。

1.4觀察指標(biāo) ①觀察兩組患者治療后的臨床療效；②比較兩組患者治療前和治療后1個(gè)月的甲狀腺激素及治療后24 h應(yīng)激激素水平，治療前后抽取兩組患者晨起空腹肘靜脈血2 mL，采用全自動(dòng)生化分析檢測(cè)血清游離三碘甲腺原氨酸(free triiodothyronine,FT3)、游離甲狀腺素(free thyroxine, FT4)、總?cè)饧紫僭彼?total triiodothyronine,TT3)、總甲狀腺素(total thyroxine,TT4)、促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone,TSH)水平，采用酶聯(lián)免疫稀釋檢測(cè)血清去甲腎上腺素(norepinephrine,NE)、腎上腺素(adrenaline，E)、皮質(zhì)醇(cortisol，CORT)水平。

1.5療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 顯效：患者甲狀腺良性結(jié)節(jié)所致的各種癥狀和體征消失，甲狀腺結(jié)節(jié)消失或體積縮小>90%，甲狀腺功能恢復(fù)正常，甲狀腺激素水平檢測(cè)正常，無(wú)治療不良反應(yīng)；緩解：甲狀腺良性結(jié)節(jié)所致的各種癥狀及體征基本消失，甲狀腺結(jié)節(jié)體積縮小50%～90%，甲狀腺功能檢查趨于好轉(zhuǎn)，激素水平略有異常，存在輕度的治療不良反應(yīng)或并發(fā)癥；無(wú)效：患者甲狀腺良性結(jié)節(jié)所致的癥狀、體征持續(xù)存在，甲狀腺結(jié)節(jié)消失<50%，甲狀腺功能無(wú)好轉(zhuǎn)甚至惡化，伴有嚴(yán)重的治療不良反應(yīng)或并發(fā)癥[5]?？傆行?(顯效例數(shù)+緩解例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者臨床療效比較 試驗(yàn)組總有效率高于對(duì)照組[95.0%(57/60)比75.0%(45/60)](χ2=9.412，P=0.023)，試驗(yàn)組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組(Z=2.799,P=0.005)。見(jiàn)表1。

表1 兩組甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者治療效果比較 (例)

對(duì)照組：給予傳統(tǒng)手術(shù)切除治療；試驗(yàn)組：給予超聲引導(dǎo)下微波消融術(shù)治療

2.2兩組患者治療前后血清甲狀腺素水平比較 兩組患者治療前FT3、FT4、TT3、TT4、TSH水平相近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組患者FT3、FT4、TT3、TT4水平均降低，TSH水平均升高，但試驗(yàn)組上述指標(biāo)變化小于對(duì)照組(P<0.05)。兩組各指標(biāo)組間、時(shí)點(diǎn)間、組間和時(shí)點(diǎn)間交互作用比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 兩組甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者治療前后血清甲狀腺素水平比較

FT3：游離三碘甲腺原氨酸；FT4游離甲狀腺素；TT3：總?cè)饧紫僭彼?；TT4:總甲狀腺素；TSH:促甲狀腺激素；對(duì)照組：給予傳統(tǒng)手術(shù)切除治療；試驗(yàn)組：給予超聲引導(dǎo)下微波消融術(shù)治療

2.3兩組患者手術(shù)前后血清應(yīng)激激素水平比較 兩組患者治療前NE、E、CORT水平均相近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組患者血清NE、E、CORT水平均升高，但試驗(yàn)組治療后血清水平明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。兩組各指標(biāo)組間、時(shí)點(diǎn)間、組間和時(shí)點(diǎn)間交互作用比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 兩組甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者治療前后血清應(yīng)激激素水平比較

NE：去甲腎上腺素；E：腎上腺素；CORT：皮質(zhì)醇；對(duì)照組：給予傳統(tǒng)手術(shù)切除治療；試驗(yàn)組：給予超聲引導(dǎo)下微波消融術(shù)治療

3 討 論

甲狀腺良性結(jié)節(jié)雖然是良性甲狀腺疾病，但鑒于其壓迫癥狀、過(guò)量的激素作用和潛在的惡變可能性，現(xiàn)有臨床主張?jiān)缙诎l(fā)現(xiàn)和積極治療，主要采用傳統(tǒng)的手術(shù)切除甲狀腺結(jié)節(jié)[6]。雖然目前手術(shù)治療技術(shù)成熟，手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單迅速，但手術(shù)存在較大的創(chuàng)傷性和一定的治療風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后并發(fā)癥[7]。尤其是術(shù)后出血壓迫氣管極易出現(xiàn)窒息，威脅患者的生命安全[8]。手術(shù)切除甲狀腺結(jié)節(jié)存在喉返神經(jīng)損傷的可能性[9]。此外，手術(shù)切除不可避免地在患者頸部留下明顯的瘢痕，影響患者的美觀，而甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者尤以中青年女性的發(fā)病率最高，該女性人群對(duì)待審美的要求最高，故傳統(tǒng)手術(shù)切除甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床開(kāi)展存在一定的局限性，尋找新型安全可靠，尤其是微創(chuàng)、美容治療技術(shù)具有重要的臨床意義[10-11]。

超聲引導(dǎo)下微波消融術(shù)是近年來(lái)興起的微創(chuàng)治療技術(shù)，其治療原理是基于微波產(chǎn)生的電磁場(chǎng)可誘導(dǎo)帶有電荷的分子進(jìn)行周期振動(dòng)，在組織和細(xì)胞中的各生物大分子往往帶有正電和負(fù)電，分子的高頻振動(dòng)可產(chǎn)生大量熱量，導(dǎo)致組織和細(xì)胞中溫度升高，影響生物分子的功能，如蛋白質(zhì)變性、核酸破壞等，從而破壞組織和細(xì)胞，導(dǎo)致大量的壞死。目前，微波消融術(shù)被廣泛用于肝癌、腎癌、肺癌等臟器的惡性腫瘤的治療，通過(guò)超聲引導(dǎo)將微波消融針準(zhǔn)確定位于腫瘤組織內(nèi)，微波消融針在腫瘤組織內(nèi)可瞬間產(chǎn)生大于60 ℃的高溫，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞因蛋白質(zhì)高溫變性凝固出現(xiàn)不可逆性的壞死[12-13]。

在超聲引導(dǎo)下微波消融術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)中，微波磁場(chǎng)下甲狀腺良性結(jié)節(jié)組織中的生物活性分子帶負(fù)電的核酸、蛋白質(zhì)，含有正負(fù)電荷的膠體顆粒和其他微量顆粒分子均會(huì)因?yàn)榇艌?chǎng)高頻振動(dòng)迅速產(chǎn)生大量熱能，對(duì)結(jié)節(jié)組織細(xì)胞產(chǎn)生殺傷作用[14-15]。由于微波消融術(shù)經(jīng)超聲定位于結(jié)節(jié)組織內(nèi)，其作用范圍高度集中，而且不受靶向組織血流灌注、組織結(jié)構(gòu)和成分的影響，亦不受電流傳導(dǎo)的干擾，其組織損毀范圍精確可控，從而避免了不必要的正常組織損傷，降低了治療不良反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生率[16-17]。故微波治療具有加熱快、加熱均勻，局部治療精準(zhǔn)和損傷、不良反應(yīng)小的優(yōu)點(diǎn)。

進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)微波磁場(chǎng)條件下具有擴(kuò)張局部血管，改善組織血液循環(huán)和局部組織缺氧的作用，從而提高機(jī)體和組織的免疫力，加強(qiáng)抗結(jié)節(jié)的免疫效應(yīng)[18]。同時(shí)，甲狀腺良性結(jié)節(jié)經(jīng)微波消融術(shù)治療時(shí)，可促進(jìn)組織炎癥反應(yīng)的吸收，發(fā)揮抗炎，控制和減少感染、促進(jìn)滲出物吸收、緩解疼痛和加速切口愈合等作用[19]。此外，微波治療作為微創(chuàng)手術(shù)，治療痛苦感受低、治療不良反應(yīng)發(fā)生率低，患者預(yù)后恢復(fù)快，操作簡(jiǎn)單亦推廣[20]。

本研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者FT3、FT4、TT3、TT4水平降低，TSH水平升高，證實(shí)兩組均可一定程度地改善甲狀腺激素水平，但對(duì)照組治療后FT3、FT4、TT3、TT4水平明顯低于試驗(yàn)組和正常參考值，而TSH水平高于試驗(yàn)組。表明試驗(yàn)組治療后甲狀腺功能的波動(dòng)較小，趨于正常水平。表明手術(shù)切除甲狀腺良性結(jié)節(jié)對(duì)患者甲狀腺功能的損傷較大，甚至存在甲狀腺功能不足和減退的可能，而微波消融術(shù)治療后患者甲狀腺功能的維護(hù)更為理想。

本研究結(jié)果還顯示，兩組患者治療前NE、E、CORT水平相近，兩種治療均不可避免地存在一定的組織創(chuàng)傷性，故兩組患者治療后上述血清水平均升高，但試驗(yàn)組治療后上述各指標(biāo)血清水平明顯低于對(duì)照組，提示微波消融術(shù)治療的手術(shù)創(chuàng)傷小，而手術(shù)切除對(duì)患者的損傷和刺激較大，故誘發(fā)了更為明顯的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，本研究結(jié)果與上述報(bào)道[12,14]結(jié)果一致，即由于微波消融術(shù)治療創(chuàng)傷小故患者的應(yīng)激反應(yīng)較輕。

總之，相較于傳統(tǒng)手術(shù)切除治療，微波消融術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)具有良好的療效，可有效控制甲狀腺激素水平，避免過(guò)度的應(yīng)激反應(yīng)。