超聲引導(dǎo)下豎脊肌阻滯在圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用

郅 娟，楊 冬，晏馥霞，鄧曉明※

(1.北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院麻醉科，北京100144；2.北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院麻醉科，北京 100037)

豎脊肌阻滯(erector spinae plane block，ESPB)是一種最新型的軀干神經(jīng)阻滯技術(shù)，是作用于筋膜間的平面阻滯方法，2016年由Forero等[1]首次報道，成功用于治療嚴(yán)重的神經(jīng)病理性疼痛及控制胸科手術(shù)后疼痛。目前開胸手術(shù)術(shù)后疼痛管理的主要技術(shù)是通過胸段硬膜外和胸段椎旁阻滯[2-3]來鎮(zhèn)痛。硬膜外阻滯一方面對操作技術(shù)要求高，另一方面對凝血功能要求嚴(yán)格[4]；胸椎旁阻滯操作難度大，氣胸發(fā)生率高，兩者均存在一定的操作難度和失敗率，而ESPB操作簡單，通過引導(dǎo)穿刺針注射局麻藥到豎脊肌深面，由于解剖上背部由豎脊肌覆蓋，因此可以使用藥物廣泛擴散至多個皮節(jié)感受區(qū)域，進而達到鎮(zhèn)痛的效果，還可有效避免硬膜外鎮(zhèn)痛導(dǎo)致的脊髓損傷、硬膜外血腫以及中樞感染等風(fēng)險[5-6]。另外，ESPB也可應(yīng)用于胸腹部、乳腺、泌尿、骨科以及小兒外科等手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛治療[7-9]。由于進行ESPB時穿刺針沒有落空感，也不能用神經(jīng)刺激器完成定位，故只能在超聲引導(dǎo)下進行穿刺，不僅降低了操作難度，也確保了阻滯效果，還降低了不良反應(yīng)的發(fā)生率。現(xiàn)就超聲引導(dǎo)下ESPB在圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用予以綜述。

1 筋膜和筋膜平面應(yīng)用解剖

豎脊肌位于菱形肌和斜方肌的深部，于下起于骶骨背面，向上到達枕骨后方，表面有長短兩條淺行的縱溝，深部緊鄰棘突與肋角之間的溝內(nèi)，以總肌腱起自骶骨背面、腰椎棘突、髂嵴后部和胸腰筋膜，向上在腰部分為三部分，即內(nèi)側(cè)為棘肌，中間的最長肌，附著于橫突及附近肋骨，外側(cè)為髂肋肌[10-11]。豎脊肌約在L1棘突以上，棘肌、最長肌和髂肋肌3個縱柱可完全分離。豎脊肌在超聲圖像的表現(xiàn)：沿著脊柱，縱向?qū)ふ业截Q脊肌，長軸切面依次可見脂肪層，兩條強回聲條帶為肌束膜，在短軸切面可見脊柱骨骼黑色聲影，兩側(cè)可見2個橢圓形，外周有強回聲圈繞的即為豎脊肌[12]。上段的胸神經(jīng)從椎間孔出來后分為背根和前根，背根向后通過肋橫突小孔(在橫突上方變寬，下方臨近肋骨，后方是上肋橫突韌帶，中間臨關(guān)節(jié)面和薄板)向上走行進入豎脊肌，然后分為后支和中間支，中間支繼續(xù)上升穿過大菱形肌和斜方肌成為位置表淺的后皮支；前根向后延伸為肋間神經(jīng)，深入肋間肌膜，然后在中間和最內(nèi)肋間肌之間走行，緊貼肋骨表面；后皮支從肋間神經(jīng)發(fā)出后緊貼肋骨角，向上匯入表淺部位，靠近中線部位又分為前支和后支，供應(yīng)于后胸壁，而肋間神經(jīng)止于前皮支供應(yīng)于前胸壁和上腹部[13-15]。

2 超聲入路阻滯方法

ESPB是通過局麻藥擴散到胸椎旁間隙發(fā)揮作用的，入路1可選擇菱形肌與豎脊肌間隙；入路2可選擇豎脊肌深面與橫突間隙，對脊神經(jīng)背側(cè)支、腹側(cè)支、交通支產(chǎn)生影響[13]。如圖1所示，將高頻線陣探頭沿著脊柱長軸縱向放置，按照體表解剖定位，尋找到T5棘突，旁開2～3 cm在正中矢狀位掃描，尋找到橫突的骨性聲影，自淺而深可見3條肌肉(斜方肌、大菱形肌和豎脊肌)，將阻滯針平面內(nèi)入路法自患者頭端進入，邊回抽邊進針，入路2法成功的標(biāo)志可見豎脊肌被局麻藥液向上推起，而胸膜被藥液向下壓的動態(tài)變化，因此入路2在臨床也更為常用。

有研究將局麻藥染色后經(jīng)不同入路注射，以探究藥物的作用范圍，結(jié)果發(fā)現(xiàn)藥物浸潤肋間內(nèi)肌和肋間外肌，透過肋橫突孔來阻滯胸脊神經(jīng)背側(cè)支和腹側(cè)支的起始段以達到相應(yīng)鎮(zhèn)痛效果[1,14]。部分局麻藥還可以到達椎旁區(qū)域，產(chǎn)生抑制內(nèi)臟痛的效果[15]。當(dāng)通過觸及橫突給藥時，藥物作用于豎脊肌深面和橫突間隙，可見解剖標(biāo)本上肋間肌、豎脊肌、脊神經(jīng)腹背側(cè)支均有染色[16]，提示阻滯平面更廣，這也是豎脊肌深面與橫突間隙入路更廣泛用于臨床的原因。

圖1 超聲下豎脊肌及不同入路示意圖

3 常用藥物

單次阻滯最常用的局麻藥是布比卡因和羅哌卡因，0.25%的布比卡因10～30 mL最常見，約占42.2%，0.5%的羅哌卡因10～30 mL次之，也有復(fù)合加入激素(如地塞米松)或復(fù)合加入局麻藥(如利多卡因、甲哌卡因以及腎上腺素)。單次ESPB常用0.25%布比卡因、0.5%羅哌卡因或1∶1混合的羅哌卡因和利多卡因20～30 mL或局麻藥按照體質(zhì)量0.2 mL/kg給予，鎮(zhèn)痛時間持續(xù)18～24 h或持續(xù)48 h以上，經(jīng)過單次阻滯后將豎脊肌平面擴開，然后通過19號硬膜外導(dǎo)管放置于豎脊肌平面深部，深度約5 cm，可進行連續(xù)ESPB，延長麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時間，操作者多在置管前推注一定量的局麻藥，放置導(dǎo)管后可通過患者自控方式給藥。Forero等[17]對1例多模式鎮(zhèn)痛失敗的胸科手術(shù)患者選用了連續(xù)ESPB，置入導(dǎo)管后連接鎮(zhèn)痛泵，首次給予0.5%羅哌卡因25 mL，鎮(zhèn)痛泵配方為 0.2%羅哌卡因，持續(xù)劑量8 mL/h，鎖定時間為60 min，此后不需追加靜脈和口服止痛藥，獲得了良好的鎮(zhèn)痛效果。提示后續(xù)可進行持續(xù)ESPB鎮(zhèn)痛，以補救其他鎮(zhèn)痛模式效果不佳的案例。

4 臨床應(yīng)用

4.1胸部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛 對于胸腔鏡肺部切除術(shù)，ESPB可產(chǎn)生交感阻滯效應(yīng)，對于緩解內(nèi)臟痛有一定的作用。Ueshima和Otake報道[18]了1例18歲女孩因持續(xù)性氣胸而接受左上肺葉切除術(shù)，全身麻醉誘導(dǎo)后，在T6用0.375%的左旋布比卡因20 mL行ESPB，鎮(zhèn)痛效果確切，術(shù)后測得感覺平面阻滯，后胸部平面到達T3～T10以及前胸部平面到達T3～T5，且手術(shù)也不需要額外的鎮(zhèn)痛藥物治療。另一項關(guān)于急診肋骨骨折的回顧性隊列研究報道了79例多發(fā)肋骨骨折患者，入院后均已經(jīng)采取了基本處理，根據(jù)病情程度及骨折部位采用單次或連續(xù)ESPB，并記錄ESPB之前和之后72 h的肺功能及阿片類藥物需要量，結(jié)果顯示，第一個24 h肺活量測定結(jié)果有所升高，改善了吸氣能力，可能與ESPB緩解內(nèi)臟痛、減輕疼痛評分及阿片藥物需要量有關(guān)，且在整個操作過程中未見明顯的血流動力學(xué)波動，也未見任何并發(fā)癥發(fā)生[19]，提示可將超聲引導(dǎo)下ESPB應(yīng)用于急診室處理肋骨骨折，其操作簡便，可作為其他區(qū)域鎮(zhèn)痛技術(shù)的可行替代方案。

心臟直視手術(shù)可能會導(dǎo)致嚴(yán)重的術(shù)后疼痛，與標(biāo)準(zhǔn)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛處理相比，使用連續(xù)ESPB(按照0.25 mL/kg的0.5%羅哌卡因給予雙側(cè)阻滯)可使此類患者疼痛程度減輕，且能減少胸腔引流管留置時間，提早下床活動，減少長期臥床導(dǎo)致的血栓形成；同時早期拔出胸腔引流管減少了引流管對胸膜腔的刺激，一方面減輕疼痛，另一方面減少了肺不張的發(fā)生[20]。這一系列影響均符合加速康復(fù)外科的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛理念，提示可以在加速康復(fù)外科中應(yīng)用[21]。

4.2乳腺外科術(shù)后鎮(zhèn)痛 先前解剖研究報道在T5豎脊肌水平阻滯，觀察到局麻藥液頭側(cè)向C7和尾側(cè)向T8擴散，對于心血管高風(fēng)險的乳腺手術(shù)患者采用豎脊肌阻滯，通過肋橫突孔擴散到椎旁間隙，胸椎神經(jīng)腹支和背支從而達到廣泛皮區(qū)阻滯的效果[13-15]。Kimachi等[22]報道了1例乳腺癌手術(shù)依賴ESPB提供術(shù)中鎮(zhèn)痛，為心血管風(fēng)險極高的患者提供了完整的外科麻醉，在T5橫突與豎脊肌平面間隙給予0.5%羅哌卡因20 mL與腎上腺素1∶200 000和地塞米松8 mg處理后，在20 min內(nèi)完成完全身麻醉，患者接受丙泊酚輸注用于鎮(zhèn)靜，術(shù)中患者未訴疼痛，且在整個2.5 h手術(shù)過程中血流動力學(xué)穩(wěn)定，在手術(shù)結(jié)束時，患者靜脈注射2 mg嗎啡和2 g吡喃酮，并在手術(shù)后24 h內(nèi)不需要鎮(zhèn)痛藥。提示對于因多發(fā)合并癥、全身麻醉風(fēng)險高的患者，應(yīng)用ESPB鎮(zhèn)痛復(fù)合輕度鎮(zhèn)靜的麻醉不失為一種選擇。

4.3腹部外科術(shù)后鎮(zhèn)痛 豎脊肌平面阻滯通過阻滯脊神經(jīng)腹側(cè)和背側(cè)的Rami通訊并且阻斷自主神經(jīng)和交感神經(jīng)之間的神經(jīng)交通，因此產(chǎn)生軀體和內(nèi)臟的感覺阻滯，使其成為腹部手術(shù)的理想?yún)^(qū)域麻醉技術(shù)。一項隨機對照研究收集了60例行開放式疝修補術(shù)的患者，ESPB組患者接受雙側(cè)超聲引導(dǎo)的ESPB，每側(cè)使用0.25%布比卡因20 mL，對照組使用1 mL的生理鹽水作為假雙平面阻滯，全身麻醉術(shù)后最初24 h記錄疼痛嚴(yán)重程度(視覺模擬評分)、術(shù)中芬太尼消耗、首次追加鎮(zhèn)痛藥物時間和術(shù)后哌替啶消耗量，結(jié)果顯示，術(shù)后2 h，與對照組相比，ESPB組的視覺模擬評分顯著降低，超聲引導(dǎo)雙側(cè)ESPB的術(shù)后視覺模擬評分較低，并減少了開放性上腹部疝修復(fù)患者術(shù)中芬太尼和術(shù)后追加鎮(zhèn)痛藥物的使用[23]。

胃減容術(shù)的術(shù)后疼痛可能很嚴(yán)重，也很難控制，患者經(jīng)常伴有阻塞性睡眠呼吸暫停，應(yīng)用強效的阿片類鎮(zhèn)痛有呼吸抑制風(fēng)險。腹壁阻滯(如腹橫肌阻滯)因僅提供軀體鎮(zhèn)痛，對內(nèi)臟痛作用不佳，故未廣泛應(yīng)用于因肥胖須行胃減容手術(shù)的患者。有研究報道了3例在T7進行的雙側(cè)ESPB在減肥手術(shù)后可減輕內(nèi)臟痛，取得了良好的效果，其機制可能是局麻藥在豎脊肌平面深處多層次向上擴散，還可穿過橫突間結(jié)締組織向前穿透并進入胸椎旁空間，阻滯脊神經(jīng)的腹側(cè)和背側(cè)支，同時還可阻滯傳遞交感神經(jīng)纖維的Rami通訊[24]。提示如果在低位胸段，豎脊肌附著區(qū)域阻滯，ESPB可以輔助腹部內(nèi)臟和軀體鎮(zhèn)痛。

4.4骨科術(shù)后鎮(zhèn)痛 脊柱手術(shù)后嚴(yán)重的術(shù)后疼痛是導(dǎo)致急性發(fā)病、住院時間延長和阿片類藥物使用的重要原因。低位ESPB通過阻斷脊柱神經(jīng)背側(cè)支的傳導(dǎo)來減輕脊柱術(shù)后疼痛，可成為腰骶部手術(shù)術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛的一部分。有研究觀察6例腰骶部脊柱手術(shù)患者進行了T10或T12水平的雙側(cè)ESPB，其中3例患者進行了單次注射ESPB，而另外3例患者進行雙側(cè)連續(xù)ESPB導(dǎo)管，所有患者術(shù)后疼痛評分均極低，術(shù)后阿片類藥物需求量也極低，且整個圍手術(shù)期均未有明顯的運動異常或感覺阻滯情況發(fā)生，并且不會干擾術(shù)中體感誘發(fā)電位監(jiān)測結(jié)果[25]。提示ESPB可顯著促進圍手術(shù)期多模式少阿片類藥物鎮(zhèn)痛方案的實施，并增強腰骶部脊柱手術(shù)后的恢復(fù)。

股骨頸骨折可能發(fā)生在多發(fā)合并癥的老年患者中，硬膜外麻醉或全身麻醉在這些患者中可能風(fēng)險很高。Tulgar等[26]報道了1例86歲體重為82 kg患有嚴(yán)重主動脈瓣狹窄的患者，因右股骨頸骨折行半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，運用腰方肌阻滯和ESPB聯(lián)合做半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的麻醉，在L4觸及橫突后，給予局麻藥(0.5%布比卡因20 mL、2%利多卡因8 mL和12 mL等滲鹽水)；然后在腰椎和腰肌之間施用20 mL局麻藥(0.5%布比卡因10 mL、2%利多卡因4 mL和6 mL等滲鹽水)，感覺阻滯平面在T10～L4，術(shù)中少量追加芬太尼，術(shù)后12 h，靜息及運動疼痛評分為0。

4.5小兒患者術(shù)后鎮(zhèn)痛 兒童應(yīng)用ESPB的文獻報道較少，Kaplan等[27]首次報道了1例7個月大嬰兒，體重僅7 kg，因先天性肺氣道畸形擬行左上肺葉切除，在T5～T6水平先用了一個20 G的5 cm穿刺針給了單次0.2%羅哌卡因2 mL，然后在超聲引導(dǎo)下置入24 G導(dǎo)管2 cm，成功后給予0.2%羅哌卡因1 mL/h，此例胸廓切除術(shù)后應(yīng)用連續(xù)ESPB使患兒免于轉(zhuǎn)送重癥監(jiān)護病房，同時減少了阿片藥物的使用，整個過程局麻藥給予0.3 mL/kg追加量和0.15 mL/kg持續(xù)泵入就能提供完善的鎮(zhèn)痛且無明顯的不良反應(yīng)，提示ESPB應(yīng)用于嬰幼兒的安全性及潛在獲益。Nardiello和Herlitz[28]報道了2例青少年，其中1例被診斷為漏斗胸，另1例因胸廓畸形需行胸大肌重建手術(shù)，術(shù)前行超聲引導(dǎo)ESPB，與其他常規(guī)操作不同的是，先給予2 mL 0.9%氯化鈉注射液做到水分離筋膜間隙，然后給予 0.25%的布比卡因20 mL來阻滯豎脊肌，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，兩者的視覺模擬評分均<4分，且減少了阿片藥物的使用，縮短了重癥監(jiān)護病房入住時間。Thomas和Tulgar[29]報道了1例11歲接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患兒，由于患兒對阿片類藥物過敏，而選擇ESPB用于圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛管理，給予雙側(cè)0.25%布比卡因 30 mL，結(jié)果發(fā)現(xiàn)整個近1.5 h的手術(shù)過程中，完全無需追加鎮(zhèn)痛藥物，且術(shù)后24 h內(nèi)也無需追加。綜上，超聲引導(dǎo)下的ESPB可成功用于小兒胸部及腹部手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛，與傳統(tǒng)的硬膜外或椎旁阻滯的鎮(zhèn)痛方法相比，ESPB更容易實施，安全性較高，縮短入住重癥監(jiān)護病房的時間，為幼兒圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛管理提供了新的方法。

4.6慢性胸壁疼痛以及癌痛的治療 開胸手術(shù)后疼痛是影響胸科手術(shù)患者生活質(zhì)量的重要并發(fā)癥，目前多采用多模式鎮(zhèn)痛,包括心理治療、口服藥物和區(qū)域阻滯。Forero等[30]報道了第1例ESPB治療痛覺過敏的慢性疼痛患者，該患者因胸部明顯的燒灼感及針刺樣疼痛就診于疼痛門診，疼痛部位自T5放射至左側(cè)前胸壁，查體發(fā)現(xiàn)扳機點在T5棘突旁開3 cm，疼痛評分為10分，嚴(yán)重影響患者的睡眠及生活，口服藥物及其他治療效果不佳，臨床醫(yī)師嘗試采用在豎脊肌與大菱形肌之間給藥的方法，給予0.25%布比卡因20 mL后疼痛明顯緩解，阻滯平面達T2～T9，側(cè)方達胸椎旁開3 cm，前方達鎖骨中線、腋窩及前壁中側(cè)，隨后給予置管持續(xù)給藥后過渡為口服止痛藥得以緩解，臨床效果確切。另有文獻報道了1例惡性間充質(zhì)腫瘤和尤文肉瘤導(dǎo)致的左胸和左腋區(qū)慢性疼痛患者使用連續(xù)ESPB的成功經(jīng)驗，因為阿片藥物對此類癌痛沒有效果，經(jīng)過連續(xù)ESPB后，復(fù)合普瑞巴林和低劑量阿片類藥物的多模式治療可以很好地控制患者的疼痛[31]。既往胸部慢性疼痛的治療主要包括肋間神經(jīng)阻滯、胸段硬膜外鎮(zhèn)痛、胸椎旁阻滯和脊髓刺激，但由于操作復(fù)雜，容易出現(xiàn)并發(fā)癥，而ESPB因為操作距離胸膜較遠，且不易損傷神經(jīng)血管，因此 應(yīng)用于慢性疼痛治療更有便捷性。

5 小 結(jié)

由于ESPB的阻滯范圍較硬膜外阻滯局限[32]，且大多開胸手術(shù)為單側(cè)切口，只需進行單側(cè)胸段ESPB，滿足開胸手術(shù)圍手術(shù)期的鎮(zhèn)痛要求，同時交感抑制輕微，心率減慢、低血壓、尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生率也顯著低于硬膜外阻滯，與椎旁阻滯相比，降低了誤入硬膜外腔及氣胸的發(fā)生率[33]；與靜脈鎮(zhèn)痛相比，阿片類鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用減少，患者術(shù)后出現(xiàn)精神癥狀、惡心、嘔吐、嗜睡以及肺部并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低[34]。此外，在超聲可視化下操作一方面降低了操作難度，另一方面避免了血管神經(jīng)的損傷。ESPB的上述優(yōu)點契合了加速康復(fù)外科中多模式鎮(zhèn)痛的理念，ESPB的臨床應(yīng)用可能會越來越廣泛，ESPB的遠期應(yīng)用也需要更多、更高證據(jù)等級的臨床研究來驗證。