兩種糖尿病心血管自主神經(jīng)病變?cè)\斷方法的臨床比較

李曉峰 施亞娟 衛(wèi)東琴 施羽

[摘要] 目的 了解Ewing試驗(yàn)及心率變異性（HRV）兩種檢查方法在診斷糖尿病心血管自主神經(jīng)病變中的證據(jù)效率，為臨床檢測(cè)結(jié)論的判讀提供依據(jù)。方法 選擇該科2015年3月前糖尿病檔案管理數(shù)據(jù)庫(kù)中的 100例 2型糖尿病患者為研究對(duì)象，其中男34例，女66例，平均年齡（60.5±7.2）歲。所有受試者在短期內(nèi)接受兩次Ewing試驗(yàn)和24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查并分析HRV指標(biāo)，對(duì)比前后結(jié)論符合率;分析各自結(jié)論變化的特點(diǎn)。分類計(jì)數(shù)資料采用Pearson χ2檢驗(yàn)。結(jié)果 ①Ewing試驗(yàn)兩次結(jié)果一致的比率為69%（69/100），心率變異性（HRV）檢測(cè)兩次結(jié)果一致的比率為74%（74/100）;初始Ewing試驗(yàn)與心率變異性分析（HRV）結(jié)果一致的患者有64例，兩者前后結(jié)論同步變化的有58例，兩種試驗(yàn)結(jié)論變化不同步與年齡及性別無(wú)關(guān);②分別比較Ewing試驗(yàn)與心率變異性分析（HRV）的前后結(jié)論，Ewing試驗(yàn)的結(jié)論未變化組（69例）與結(jié)論變化組（31例）間，乏氏動(dòng)作反應(yīng)指數(shù)結(jié)論變化（無(wú)變化42/11，有變化27/20），臥立位30/15值（無(wú)變化35/8，有變化34/23）結(jié)論變化比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.534、5.419，P=0.019、0.020<0.05），心率變異性分析（HRV）結(jié)論未變化組（74例）與結(jié)論變化組（26例）間比較，時(shí)域與頻域結(jié)論一致（63/14）與不一致（11/12）的患者數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.636，P=0.001<0.05）。結(jié)論 Ewing 試驗(yàn)和心率變異性分析兩種檢查方法可重復(fù)性相近，心率變異性分析中時(shí)域與頻域結(jié)論一致時(shí)其結(jié)果的可信度較高;運(yùn)用Ewing 試驗(yàn)對(duì)同一患者多次檢查時(shí)當(dāng)乏氏動(dòng)作反應(yīng)指數(shù)，臥立位30/15值結(jié)論出現(xiàn)偏差時(shí)，可能導(dǎo)致最終結(jié)論的異常，條件允許時(shí)，建議重復(fù)檢測(cè)。

[關(guān)鍵詞] 糖尿病心血管自主神經(jīng)病變;Ewing試驗(yàn);心率變異分析;穩(wěn)定性

[中圖分類號(hào)] R587 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1672-4062（2019）09（a）-0052-04

心血管自主神經(jīng)病變作為（CAN）糖尿病患者的嚴(yán)重慢性并發(fā)癥類型之一，在病情發(fā)展期間存在起病較早的特點(diǎn)，明顯增加了糖尿病的致殘率和病死率[1]。針對(duì)心臟自主神經(jīng)病變，目前國(guó)內(nèi)外都存在很多的評(píng)價(jià)方法，主要有：Ewing試驗(yàn)[2]，HRV分析[3]，靜息QTc分析[4]，壓力反射敏感性檢測(cè)[5]，肌肉交感神經(jīng)興奮性檢測(cè)，心交感神經(jīng)成像[6]等。因目前尚無(wú)診斷金標(biāo)準(zhǔn)，故難以常規(guī)開(kāi)展臨床篩查及長(zhǎng)期隨訪工作。在多樣化的評(píng)價(jià)方法中，針對(duì)CAN臨床應(yīng)用比較廣泛的診斷和檢驗(yàn)方法為Ewing 試驗(yàn)和HRV檢測(cè)方法，具有不同的優(yōu)勢(shì)和特色[2]，其中Ewing試驗(yàn)在臨床實(shí)踐過(guò)程中存在費(fèi)時(shí)少、無(wú)需昂貴儀器設(shè)備的相關(guān)優(yōu)勢(shì)，但是在實(shí)踐方法在操作過(guò)程中會(huì)受到患者、操作者主觀因素的影響;而HRV檢測(cè)在臨床實(shí)踐期間具有可持續(xù)監(jiān)測(cè)24 h心率變化的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)操作簡(jiǎn)便、指標(biāo)客觀，針對(duì)自主神經(jīng)功能能夠定量分析，能夠充分反映HRV時(shí)間規(guī)律，此外能夠充分反映交感神經(jīng)、迷走神經(jīng)的平衡狀態(tài)，但正常值變異幅度大，且受年齡等因素影響較大。該研究選取2015年3月前在該科明確診斷的100例2型糖尿病患者重復(fù)進(jìn)行Ewing試驗(yàn)和HRV分析，比較前后結(jié)論的符合率及變化特點(diǎn)。

1 ?對(duì)象與方法

1.1 ?研究對(duì)象

選擇該科糖尿病檔案管理數(shù)據(jù)庫(kù)中的100例2型糖尿病患者為研究對(duì)象，其中男34例，女66例，平均年齡（60.5±7.2）歲，BMI（25.4±2.9）kg/m2，病程（10.4±5.7）年。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照制定于1999年的WHO《糖尿病》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在糖尿病急性并發(fā)癥者，例如：酮癥酸中毒、高滲狀態(tài)等;②由感染、手術(shù)操作、腦梗死、心肌梗死、腦出血等相關(guān)影響因素所致的應(yīng)激狀態(tài)癥狀存在者;③對(duì)患者進(jìn)行病史、心電圖、體格、實(shí)驗(yàn)室等檢查，明確存在貧血、心臟病、肝、腎等嚴(yán)重其他系統(tǒng)器官疾病患者;④存在精神疾病、神經(jīng)官能癥患者;⑤對(duì)患者進(jìn)行眼底檢查，結(jié)果表示患者存在明顯的眼底增殖性病變或眼底出血癥狀;⑥在近1月內(nèi)服用對(duì)HRV檢測(cè)方式存在影響的藥物者，例如乙胺碘呋酮、β受體阻滯劑、普羅帕酮、毛地黃類等;該研究經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)及患者知情同意后進(jìn)行。

1.2 ?研究方法

一般資料、糖尿病病情資料：資料內(nèi)容包括：患者自身的性別、年齡、身高、體重等基礎(chǔ)資料，對(duì)患者進(jìn)行血壓指標(biāo)檢測(cè);評(píng)價(jià)患者糖尿病病程，觀察其是否存在自主神經(jīng)病變癥狀，其內(nèi)容包括：便秘、腹瀉、尿失禁、尿潴留、體位性低血壓、泌汗異常等;評(píng)價(jià)患者是否存在肢端感覺(jué)異?，F(xiàn)象;詢問(wèn)患者是否具有下肢潰瘍史、視網(wǎng)膜病變情況。

對(duì)患者進(jìn)行心血管自主神經(jīng)功能檢查，檢查內(nèi)容包括[7]：①進(jìn)行靜息時(shí)心率的有效測(cè)定;②統(tǒng)計(jì)患者深呼吸時(shí)每分鐘心率差;③分析患者乏氏動(dòng)作反應(yīng)指數(shù);④立臥位30/15比值;⑤立臥位時(shí)血壓差。判斷標(biāo)準(zhǔn)：靜息HR>90次/min為異常;E-I：≥15次/min為正常，11～14次/min為可疑，≤10次/min為異常;乏氏動(dòng)作反應(yīng)指數(shù)≥1.2為正常，1.1-<1.2為可疑，<1.1為異常;臥立位30/15≥1.04為正常，1-<1.04可疑，<1.0異常;臥立位血壓：收縮壓（平均）下降≥30 mmHg 或 舒張壓（平均）下降≥20 mmHg為異常。Ewing試驗(yàn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：正常計(jì)為0分，可疑為0.5分，異常為1.0分，總評(píng)分2.0分及以上者定義為CAN陽(yáng)性。

針對(duì)此次受試者是使用由深圳博英公司生產(chǎn)的BI6812動(dòng)態(tài)心電圖記錄儀，對(duì)受試者實(shí)施動(dòng)態(tài)心電圖檢查，分析評(píng)價(jià)長(zhǎng)時(shí)程HRV分析結(jié)果（24 h）。HRV評(píng)價(jià)指標(biāo)包括：（1）時(shí)域分析指標(biāo)：①全部正常竇性心搏問(wèn)期（N.N）的標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN，ms）;②相鄰R—R問(wèn)期差異≥50 ms的百分?jǐn)?shù)（PNN50，%）;③全程相鄰N.N間期之差的均方根值（RMSSD，ms）。（2）頻域分析指標(biāo)：①低頻功率（LF，ms2）;②高頻功率（HF，ms2）。③總功率（TP，ms2）④極低頻功率（VLF，ms2）。心臟自主神經(jīng)功能異常診斷參照心率變異性正常值及其重復(fù)性的多中心研究[8]提供的正常范圍，結(jié)果低于同性別同年齡階段人群最低正常值即判定為異常。

3個(gè)月內(nèi)對(duì)研究對(duì)象分別重復(fù)行Ewing試驗(yàn)及心率變異性分析，對(duì)比各自前后結(jié)論的符合率，分析結(jié)論變化的特點(diǎn)。

1.3 ?統(tǒng)計(jì)方法

所有統(tǒng)計(jì)分析在SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件中進(jìn)行。分類計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用Pearson χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

Ewing試驗(yàn)兩次結(jié)果一致的比率為69%（69/100），心率變異性（HRV）檢測(cè)兩次結(jié)果一致的比率為74%（74/100），兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

初始檢測(cè)Ewing 試驗(yàn)和心率變異性分析結(jié)論一致的患者有64例，再次檢測(cè)后結(jié)論同步變化的患者為58例。取研究對(duì)象年齡分布較密集的50～59歲及60～69歲兩個(gè)年齡段，共計(jì)89例患者。根據(jù)Ewing 試驗(yàn)和心率變異性分析結(jié)論變化是否一致，將研究對(duì)象分為變化一致組和變化不一致組，比較兩組患者的性別與年齡，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=1.0>0.05，P=0.579>0.05），見(jiàn)表2。

? ? ? 將兩種檢測(cè)的初始檢測(cè)數(shù)據(jù)各自分為結(jié)論變化組與結(jié)論未變化組。Ewing試驗(yàn)結(jié)論未變化組與結(jié)論變化組間比較，乏氏動(dòng)作反應(yīng)指數(shù)，臥立位30/15值的變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.534、5.419，P=0.019、0.020<0.05），見(jiàn)表3，心率變異性（HRV）檢測(cè)結(jié)論未變化組與結(jié)論變化組間比較，時(shí)域與頻域結(jié)論一致與不一致的患者數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.636，P=0.001<0.05），見(jiàn)表4。

3 ?討論

糖尿病病發(fā)展期間常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥類型為心血管自主病變，在病情發(fā)展期間容易出現(xiàn)心律失常、無(wú)痛性心肌梗死、心源性猝死、心功能不全等嚴(yán)重癥狀。研究顯示有癥狀的心自主神經(jīng)病變患者在診斷后5～10年內(nèi)的死亡率為25%～50%[9]。早期糖尿病心血管自主神經(jīng)病變患者常無(wú)明顯不適，一旦出現(xiàn)明顯的臨床癥狀提示疾病已發(fā)展至較晚階段，因此在糖尿病治療過(guò)程中需要進(jìn)行及早篩查，同時(shí)進(jìn)行有效干預(yù)，但是針對(duì)此并發(fā)癥類型尚未出現(xiàn)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)。針對(duì)糖尿病目前國(guó)際上推薦應(yīng)用Ewing心血管反射實(shí)驗(yàn)作為臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)槠錈o(wú)創(chuàng)，安全，易操作，而許多研究發(fā)現(xiàn)心率變異性分析能更靈敏的檢出早期病變患者[10]。兩種方法在臨床實(shí)際應(yīng)用中的可重復(fù)性如何罕見(jiàn)報(bào)道。該次研究側(cè)重在于了解Ewing試驗(yàn)及心率變異性分析在重復(fù)試驗(yàn)時(shí)的穩(wěn)定性。

研究顯示這兩種方法的相關(guān)性很高，可高達(dá)83%[11]，該研究發(fā)現(xiàn)Ewing試驗(yàn)前后檢測(cè)結(jié)果一致率為69%，心率變異性分析前后檢測(cè)結(jié)果一致率為74%，說(shuō)明兩者自身的重復(fù)率也相似.初始檢測(cè)Ewing試驗(yàn)和心率變異性分析結(jié)論一致的患者有64例，另外結(jié)論不一致的36例患者再次檢查后，有18例表現(xiàn)出一致的陰性結(jié)論（50%），有4例表現(xiàn)出一致的陽(yáng)性結(jié)論（11.1%），有11例與初始結(jié)論相同（30.6%），僅有3例患者與初始結(jié)論完全相反（8.3%）。結(jié)果提示重復(fù)試驗(yàn)可明顯提高兩者結(jié)論的一致性。

Ewing試驗(yàn)屬一種半定量測(cè)定方法，具無(wú)創(chuàng)傷性及無(wú)需昂貴的儀器設(shè)備等優(yōu)點(diǎn)，但該方法在臨床應(yīng)用中有一定的局限性?；颊叩呐浜铣潭燃安僮髡叩闹饔^因素均可影響判斷。此前Korei等[12]進(jìn)行了一項(xiàng)試驗(yàn)，該試驗(yàn)納入了353例糖尿病患者，根據(jù)Ewing診斷心血管自主神經(jīng)病變的標(biāo)準(zhǔn)，有36.8%的患者合并CAN，其中，握力試驗(yàn)檢測(cè)CAN的敏感性為24.6%，特異性為33.1%，與Valsalva反應(yīng)指數(shù)、E-I、立臥位30/15比值、立臥位血壓變化均無(wú)明顯相關(guān)性，故認(rèn)為握力試驗(yàn)應(yīng)從Ewing試驗(yàn)中略去，上述結(jié)論在其他文獻(xiàn)中也有相關(guān)報(bào)道。該項(xiàng)目的前期研究也發(fā)現(xiàn)握力試驗(yàn)在Ewing試驗(yàn)其他各項(xiàng)指標(biāo)及HRV各項(xiàng)指標(biāo)完全正常的患者中異常率高達(dá)80%，故此項(xiàng)結(jié)果未納入該次研究。該次研究中同一個(gè)操作者對(duì)同一位患者在短期內(nèi)進(jìn)行重復(fù)檢查，最大限度的排除了可能的干擾因素，其檢測(cè)結(jié)果仍呈現(xiàn)出了一定程度的偏差。Ewing試驗(yàn)結(jié)論未變化組與結(jié)論變化組間比較，乏氏動(dòng)作反應(yīng)指數(shù)，臥立位30/15值的變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。換言之，乏氏動(dòng)作反應(yīng)指數(shù)，臥立位30/15值結(jié)論出現(xiàn)變化時(shí)，可能導(dǎo)致最終結(jié)論的改變。國(guó)外許多研究顯示2型糖尿病患者的CAN以副交感神經(jīng)損傷為早期表現(xiàn)[13]。Bissinger A[11]的報(bào)道也支持了這點(diǎn)，在對(duì)糖尿病患者采用Ewing試驗(yàn)進(jìn)行CAN評(píng)價(jià)時(shí)發(fā)現(xiàn)副交感神經(jīng)損傷明顯高于交感神經(jīng)損傷。故該研究乏氏動(dòng)作反應(yīng)指數(shù)，臥立位30/15值的改變對(duì)最終結(jié)論的影響與之前的研究相符。

心率變異性分析雖然具有簡(jiǎn)便，指標(biāo)客觀，直觀，明確的特點(diǎn)。關(guān)于HRV分析穩(wěn)定性的研究，一組來(lái)自ESVEM試驗(yàn)[14]的40例持續(xù)性室性心律失常的患者隨機(jī)樣本，發(fā)現(xiàn)兩次24 h記錄之間HRV分析差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。但由于其各項(xiàng)指標(biāo)正常值范圍跨度較大，目前為止尚無(wú)明確的診斷切點(diǎn)，而且該次研究納入的對(duì)象以未合并及合并早期CAN的糖尿病患者為主，故造成最終檢測(cè)結(jié)果的穩(wěn)定性未表現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢(shì)。分析該次研究結(jié)果，心率變異性分析檢測(cè)結(jié)論未變化組與結(jié)論變化組間比較，時(shí)域與頻域結(jié)論一致與不一致的患者數(shù)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。故分析心率變異檢測(cè)結(jié)果時(shí)，可同時(shí)關(guān)注時(shí)域與頻域結(jié)論是否一致，同為陰性或同時(shí)表現(xiàn)為異常時(shí)結(jié)論準(zhǔn)確性較高。

綜上所述，初次評(píng)估CAN時(shí)，若條件許可建議同時(shí)行Ewing試驗(yàn)及心率變異分析，兩者分析結(jié)論呈現(xiàn)一致的陰性或陽(yáng)性結(jié)論時(shí)，其結(jié)果的可信度較高;Ewing試驗(yàn)中乏氏動(dòng)作反應(yīng)指數(shù)，臥立位30/15值是影響最終結(jié)論的重要組分;心率變異性分析檢測(cè)結(jié)果為陰性或頻域與時(shí)域結(jié)果同時(shí)表現(xiàn)為異常時(shí)結(jié)論準(zhǔn)確性較高;結(jié)論不一致時(shí)，建議重復(fù)檢測(cè)。

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（收稿日期：2019-06-06）