完善電子病歷檔案管理工作的有效途徑

張嗣珉

摘要：雖然相對于傳統(tǒng)的病歷管理系統(tǒng)，電子病歷檔案管理有著巨大的優(yōu)越性。但是，在當(dāng)前電子病歷檔案管理工作中依然存在管理不標準、法律效力不明確、信息系統(tǒng)存在安全隱患的問題。針對這些問題，提出加強電子病歷檔案管理工作的對策：制定統(tǒng)一的電子病歷檔案標準;加強監(jiān)管工作，提高工作人員的素質(zhì);加強電子病歷檔案信息的安全管理。

關(guān)鍵詞：電子病歷檔案 管理工作 有效途徑

中圖分類號：G276 ?文獻標識碼：A ?文章編號：1009—5349（2019）18—0123—02

隨著我國醫(yī)療系統(tǒng)的不斷發(fā)展，電子病歷檔案逐漸接替了傳統(tǒng)的病歷檔案，成為各醫(yī)院逐漸普及的醫(yī)院檔案管理模式之一。電子病歷檔案可以將病人的全部診療過程和相應(yīng)的結(jié)果儲存在計算機中，給醫(yī)護人員在調(diào)取病人病歷時提供便捷。同時，以數(shù)據(jù)和文字形式存在的電子病歷檔案還可以更加真實地反映病人就醫(yī)期間的所有情況，包括問診、檢查、治療和康復(fù)的所有過程。作為病人在住院期間的所有真實情況的反饋，它不僅具有極強的法律效力，同時，準確的數(shù)據(jù)還可以為其他醫(yī)療機構(gòu)、臨床教學(xué)實驗等提供經(jīng)驗和有力的數(shù)據(jù)支持。

一、我國電子病歷檔案的相關(guān)概念

電子病歷檔案通俗來說就是醫(yī)務(wù)人員在正常醫(yī)療活動中，利用醫(yī)療結(jié)構(gòu)信息系統(tǒng)詳細記錄病人的身體狀況，包括文字、符號、圖表、數(shù)據(jù)等多種方式，以達到儲存和管理的目的，這是電子病歷檔案的主要記錄形式。電子病歷檔案是當(dāng)代較為新型的管理模式，具有傳統(tǒng)病歷檔案所不具有的優(yōu)越性，不僅可以實現(xiàn)快速的存儲和查詢，還可以依靠其所具有的強大的儲存容量和低成本節(jié)省相當(dāng)一部分的資源。

二、電子病歷檔案管理工作中的常見問題

1.管理不標準

我國的電子病歷檔案系統(tǒng)管理工作尚處于發(fā)展之中，各方面還不是十分完善，因此常常會出現(xiàn)問題。在管理的標準化方面，因為當(dāng)前電子病歷檔案管理還不是很成熟，在電子病歷的標準上各醫(yī)療單位都不統(tǒng)一，這就給電子病歷的查詢和調(diào)取造成了困難。由于各地區(qū)的醫(yī)療系統(tǒng)不同，各醫(yī)院會根據(jù)自己的醫(yī)院情況確定電子病歷的格式、樣板和記錄的相關(guān)數(shù)據(jù)。這種在標準上的差異使電子病歷在實際的共享中遇到了很多的困難。因此，有關(guān)部門應(yīng)制定出合理、統(tǒng)一的標準，實現(xiàn)電子病歷檔案的信息共享。

2.法律效力不明確

傳統(tǒng)的病歷檔案，由主治醫(yī)生據(jù)病歷直接填寫，并且在后邊簽名，確保病歷的真實性和有效性。一旦出現(xiàn)相應(yīng)的問題，執(zhí)法機關(guān)會通過主治醫(yī)師的筆跡和簽名來進行鑒別，保證病歷檔案的法律效力，這些方式在相關(guān)的法律中有明確的規(guī)定。但是，電子病歷以信息為主，用數(shù)據(jù)和文字的形式記錄，將患者的相關(guān)情況儲存在計算機中，在有需要時及時查詢并且調(diào)取。在便捷的同時，也存在漏洞，患者的電子檔案信息會被篡改和刪除。而國家還沒有對電子病歷出現(xiàn)的此種狀況作出明確的規(guī)定，使電子檔案在實際的醫(yī)療糾紛中起不到法律效力。

3.信息系統(tǒng)存在安全隱患

電子病歷檔案的儲存和運行主要是通過計算機技術(shù)來實現(xiàn)的，因此在計算機使用的過程中難免會出現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)安全問題。例如：在聯(lián)網(wǎng)實現(xiàn)電子檔案信息共享的過程中會遭到病毒入侵或網(wǎng)絡(luò)黑客攻擊，從而影響電子病歷檔案系統(tǒng)的正常運行，甚至出現(xiàn)電子檔案被人為非法篡改，或是出現(xiàn)電子檔案丟失等狀況。有時，在沒有外界干擾的情況下，由于計算機自身硬件或是軟件的原因，也會導(dǎo)致儲存在計算機上的電子病歷檔案的丟失。上述任何一種情況一旦發(fā)生，就會給醫(yī)院和病人帶來難以挽回的損失和傷害。

三、加強電子病歷檔案管理工作的對策

1.制定統(tǒng)一的電子病歷檔案標準

由于電子病歷檔案的標準不一致，電子病歷在傳輸過程中常受到限制，因此，國家應(yīng)建立標準、統(tǒng)一的電子檔案。只有確立了統(tǒng)一的電子檔案的標準，才能確保電子病歷檔案管理模式的高效運行，同時減少電子病歷檔案傳輸過程中的浪費和給相關(guān)人員帶來的不必要麻煩。在建立電子檔案的統(tǒng)一標準時，應(yīng)以國家最高衛(wèi)生部門的決議為標準。電子病歷檔案具有特殊性，具有極高的法律效力，在醫(yī)療事故中極其重要，因此國家最高衛(wèi)生部門會根據(jù)相關(guān)的法律條文制定出合理的電子病歷標準，使電子病歷更能體現(xiàn)出它在法律方面的巨大作用。

2.加強監(jiān)管工作，提高工作人員的素質(zhì)

在電子病歷檔案的實際應(yīng)用和管理中，應(yīng)該嚴格按照相應(yīng)的規(guī)定和標準來執(zhí)行，以確保電子病歷檔案的真實性和有效性。同時對相關(guān)醫(yī)務(wù)人員加大培訓(xùn)力度，也是確保電子病歷檔案管理工作正常進行的必要保證。在對醫(yī)護人員進行培訓(xùn)的時候，不能只關(guān)注于專業(yè)知識的培訓(xùn)，還要對其進行道德素質(zhì)、法律認知和計算機等方面相關(guān)的培訓(xùn)。進行法律知識方面的培訓(xùn)是為了讓醫(yī)護人員在工作中明確自己的權(quán)利和義務(wù)，同時認識到電子病歷檔案的真實性和有效性的巨大法律效力，加強醫(yī)護人員在工作中的細心程度，提高其工作的準確性。對其道德素質(zhì)的培養(yǎng)，主要是在從醫(yī)過程中尊重患者的隱私，維護患者的人格和尊嚴。提高其計算機水平和能力，使醫(yī)護人員在工作過程中能更加熟練地運用計算機，提高工作效率，普及相關(guān)計算機知識，也是減少使用過程中的錯誤，促進醫(yī)院的現(xiàn)代化信息管理水平。

3.加強電子病歷檔案信息安全管理

在電子病歷的傳輸和儲存過程中，難免會遭受病毒入侵或網(wǎng)絡(luò)黑客攻擊。在此情況之下，有必要及時完善電子病歷檔案的安全管理體制，不僅有利于電子病歷檔案的實行和未來發(fā)展，而且有利于日后的保管和應(yīng)用。為了確保電子檔案系統(tǒng)的安全性，就要引進先進的信息技術(shù)，相應(yīng)的應(yīng)用加密技術(shù)、跟蹤技術(shù)、權(quán)限監(jiān)控技術(shù)等，確保電子檔案系統(tǒng)的安全性。同時，在已有電子檔案的基礎(chǔ)上，明確各級醫(yī)生的權(quán)限設(shè)置，對于電子病歷的每一處修改，都有詳細的記錄，制定出完備的電子檔案人員制度，使其得到有效的保護。

四、結(jié)語

在醫(yī)療體系中，計算機技術(shù)的應(yīng)用不僅為其建立了完善的醫(yī)療信息體系，同時也推動了醫(yī)學(xué)發(fā)展和進步。醫(yī)療信息系統(tǒng)在醫(yī)院各項工作中的使用，給醫(yī)護人員的工作帶來了極大的方便，為病歷的查詢和調(diào)取節(jié)省了時間。但是即便如此，我國電子病歷檔案管理工作仍然還存在著許多的問題。電子病歷檔案隨著社會的發(fā)展已經(jīng)成為一種新型的管理方式，是現(xiàn)代化信息技術(shù)與醫(yī)療體系完美結(jié)合的結(jié)果，是現(xiàn)代化社會的必然產(chǎn)物。

參考文獻：

[1]李少玲.電子病歷檔案管理存在的問題及對策[J].中外醫(yī)療，2017，30（18）.

[2]陳巧玲，李少玲，羅秀梅.電子病歷檔案規(guī)范管理與開發(fā)利用[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2018，5（21）.

[3]蘇軍霞，柯尊彬，電子病歷應(yīng)用中面臨的問題及發(fā)展需要[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2016，24（3）.

[4]劉天野，秦月珍.實施電子病歷促進醫(yī)院檔案管理[J].管理學(xué)家，2012（4）.

責(zé)任編輯：孫瑤