實踐整合：提升醫(yī)學(xué)人文課程序貫性體系建設(shè)的路徑創(chuàng)新

■劉 博/黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)人文與管理學(xué)院

“序貫性”一詞原用于臨床診療領(lǐng)域，指利用多種有效的治療手法以避免單科治療的局限性的一種治療手段。這一概念在20世紀(jì)末期被引入國內(nèi)醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域，以此來強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)教育中基于學(xué)生接受能力差異的前后相繼的課程體系安排。于醫(yī)學(xué)人文課程領(lǐng)域而言，“序貫性”特征主要表現(xiàn)為以必修課和選修課模塊為主的人文課程應(yīng)該貫穿于醫(yī)學(xué)教育全階段，既包括校內(nèi)教育的各學(xué)年分配，也包括繼續(xù)教育階段和臨床實踐階段。醫(yī)學(xué)人文課程體系的序貫性建設(shè)已經(jīng)成為國內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育改革的重要方向之一，作為與臨床醫(yī)學(xué)和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)并列的三大醫(yī)學(xué)核心課程體系之一，醫(yī)學(xué)人文課程在其內(nèi)容設(shè)置和開設(shè)周期上必須與其他兩類課程保持合理的交叉性和適度的融合，以便凸顯醫(yī)學(xué)人文獨特的研究范疇和價值指向。為此，國內(nèi)高校在提升醫(yī)學(xué)人文課程序貫性體系建設(shè)的過程中必須全面檢視國外相關(guān)領(lǐng)域的發(fā)展經(jīng)驗，結(jié)合國內(nèi)醫(yī)學(xué)教育實際進(jìn)行新的范式建設(shè)，通過實踐整合達(dá)到改進(jìn)醫(yī)學(xué)人文課程序貫性的目的。

一、以交叉性原則重構(gòu)醫(yī)學(xué)人文課程內(nèi)容建設(shè)

醫(yī)學(xué)人文教育課程體系序貫性建設(shè)本質(zhì)上是建基于醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)型對醫(yī)學(xué)教育重構(gòu)與改革內(nèi)在要求的回應(yīng)，它表明以“生物—心理—社會”為新形式的醫(yī)學(xué)模式已將研究中心從單純的生物技術(shù)領(lǐng)域擴(kuò)展至于關(guān)注醫(yī)療活動在心理場域和社會環(huán)境中相互交融而產(chǎn)生的新問題，這就要求醫(yī)學(xué)教育在課程內(nèi)容體系上擺脫既往的醫(yī)學(xué)知識與人文知識分立的圖景。為有效回應(yīng)醫(yī)學(xué)教育模式變遷的內(nèi)在要求，醫(yī)學(xué)院校人文教育必須強(qiáng)化人文與醫(yī)學(xué)知識有機(jī)交叉融合的課程建設(shè)，通過課程和科研活動有效解釋醫(yī)學(xué)領(lǐng)域人文價值和實踐困境的途徑更好的服務(wù)于醫(yī)學(xué)教育。以學(xué)科交叉為方向的醫(yī)學(xué)人文課程建設(shè)應(yīng)擺脫人文教育單兵突進(jìn)的格局，要將人文學(xué)科的基本理論和研究方法引入到醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域。其具體做法可以嘗試將目前醫(yī)學(xué)院分別開設(shè)的《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》《醫(yī)學(xué)法學(xué)》《醫(yī)患溝通學(xué)》《社會醫(yī)學(xué)》《行為醫(yī)學(xué)》《衛(wèi)生管理學(xué)》《醫(yī)學(xué)心理學(xué)》等主流醫(yī)學(xué)人文課程按照內(nèi)容相近原則進(jìn)行整合，同時在教材和課程講授內(nèi)容上貼近醫(yī)療實踐活動的現(xiàn)實。

此外，為了從根本上實現(xiàn)醫(yī)學(xué)人文課程內(nèi)容的范式創(chuàng)新，也可以考慮打破人文課程的學(xué)科界限藩籬。針對醫(yī)學(xué)人文課程門類眾多、內(nèi)容繁雜和醫(yī)學(xué)生課程學(xué)習(xí)壓力較大的現(xiàn)實，可以開設(shè)能夠打通文、史、哲和醫(yī)學(xué)與社會科學(xué)等學(xué)科內(nèi)容的綜合性的醫(yī)學(xué)人文課程，以期實現(xiàn)醫(yī)學(xué)人文課程對醫(yī)學(xué)教育的規(guī)范和引領(lǐng)目標(biāo)。例如，可以嘗試開設(shè)《醫(yī)學(xué)人文學(xué)概論》課程，將傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)人文課程范疇中的倫理學(xué)、社會學(xué)、心理學(xué)和法學(xué)等學(xué)科內(nèi)容以臨床實踐和醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)型過程中的核心議題為線索進(jìn)行知識重構(gòu)，通過引導(dǎo)學(xué)生關(guān)注并解釋醫(yī)學(xué)與人文關(guān)系、醫(yī)患沖突的制度背景、臨床的道德考量、臨終關(guān)懷的倫理困境、安樂死的法律爭議等議題，以課堂討論和指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行研究性學(xué)習(xí)的方式調(diào)動授課教師和學(xué)生的能動性去搜集醫(yī)學(xué)和人文學(xué)科與這類議題相關(guān)的知識理論，從而形成具有實踐導(dǎo)向的課程內(nèi)容整合范式。為保障醫(yī)學(xué)人文課程內(nèi)容有機(jī)的融合與交叉，必須建立起能夠提升授課教師復(fù)合型知識能力水平的培養(yǎng)機(jī)制。當(dāng)前國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)人文課程的主講教師一般是由僅具有人文社科教育背景或者醫(yī)學(xué)專業(yè)留校的教師講授，講授教師本身對醫(yī)學(xué)和人文知識領(lǐng)域的掌握有著明顯的專業(yè)區(qū)隔。為從根本上提升醫(yī)學(xué)人文教師知識結(jié)構(gòu)的復(fù)合型能力，可以通過鼓勵人文學(xué)科背景的教師參與和申請醫(yī)學(xué)人文領(lǐng)域的科研課題加深對此類領(lǐng)域研究能力的提升。也可以嘗試通過建立相應(yīng)的學(xué)會組織同時將醫(yī)學(xué)人文課程的授課教師和臨床醫(yī)生同時吸納進(jìn)來，并鼓勵人文課程教師參與和了解臨床實踐，增強(qiáng)這類教師對醫(yī)學(xué)知識的興趣度。針對醫(yī)學(xué)專業(yè)背景的教師可以通過組織專門的培訓(xùn)班或者講座提升這類教師對人文社科知識理論的了解，最終實現(xiàn)醫(yī)學(xué)人文課程講授教師文醫(yī)相通的知識結(jié)構(gòu)，協(xié)力保障以交叉性原則重構(gòu)醫(yī)學(xué)人文課程內(nèi)容建設(shè)的進(jìn)程。

二、以系統(tǒng)性和連續(xù)性原則推進(jìn)醫(yī)學(xué)人文課程序貫性水平的提升

醫(yī)學(xué)人文課程序貫性水平的提高可以通過兩大手段助推：第一，以系統(tǒng)性的原則和手段加強(qiáng)人文課程在內(nèi)容體系上的漸進(jìn)性遞增和邏輯體系上的層次性遞進(jìn)，并強(qiáng)化將醫(yī)學(xué)人文課程貫穿至學(xué)習(xí)者醫(yī)學(xué)教育和臨床實踐的全過程之中。首先，如欲加強(qiáng)此類課程的系統(tǒng)性，那就必須以課程層次遞進(jìn)性的方式滿足不同階段醫(yī)學(xué)生對醫(yī)學(xué)人文知識的學(xué)習(xí)需求，在此基礎(chǔ)上還需兼顧相近課程之間的內(nèi)容交叉和不同年級學(xué)生之間的接受程度。比如，在大一或大二等低年級階段，可以著重開設(shè)一些理論性程度較低的通識性和基礎(chǔ)性的醫(yī)學(xué)人文課程，例如開設(shè)《醫(yī)學(xué)哲學(xué)》《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》《醫(yī)學(xué)社會學(xué)》和《醫(yī)學(xué)史》等課程，以此來達(dá)到讓學(xué)生對醫(yī)學(xué)人文有概況性認(rèn)識的目的。如若在此過程中受制于各院校教學(xué)進(jìn)程中課時量的剛性要求而難以全面開設(shè)，則可以以較大學(xué)時數(shù)的《醫(yī)學(xué)人文概論》課程將各門醫(yī)學(xué)人文課程有機(jī)整合，以此達(dá)到教學(xué)目的。在高年級的教學(xué)過程中，可以針對學(xué)生已經(jīng)掌握的相關(guān)的知識儲備和臨床技能，開設(shè)與臨床相關(guān)度較高的《醫(yī)患溝通學(xué)》《醫(yī)學(xué)心理學(xué)》《衛(wèi)生法學(xué)》等課程，引導(dǎo)學(xué)生將醫(yī)學(xué)人文的理念和精神融入進(jìn)臨床工作之中。

同時，在醫(yī)學(xué)人文課程設(shè)置過程中落實序貫性原則的層次系統(tǒng)目標(biāo)還須將醫(yī)學(xué)人文課程視為有機(jī)組成的課程群，并按課程內(nèi)在邏輯劃分為三個差等性層級。第一個層級為基礎(chǔ)性的人文社科課程，主要培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生了解倫理學(xué)、社會學(xué)、哲學(xué)、心理學(xué)等深入認(rèn)識和解釋社會生活的課程體系。這一階段的課程以通識性教育為主，可以縮減各門課程的學(xué)時數(shù)并延聘國內(nèi)外知名人文社科專家來校開設(shè)講座，引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣并提供較為前沿性的人文研究視角。第二個層級是醫(yī)學(xué)人文基礎(chǔ)課程，以醫(yī)學(xué)和人文交叉領(lǐng)域為研究對象的《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》《社會醫(yī)學(xué)》《衛(wèi)生法學(xué)》為主體，在學(xué)生對醫(yī)學(xué)和人文知識有概念性了解的基礎(chǔ)上引導(dǎo)學(xué)生關(guān)注兩者交叉結(jié)合領(lǐng)域產(chǎn)生的新問題，拓展學(xué)生對醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的深化認(rèn)識。第三個層級以應(yīng)用性的醫(yī)學(xué)人文課程為主，主要開設(shè)在本科高年級階段，目的是指導(dǎo)學(xué)生更有效的處理臨床實踐中所遭遇的法律困境、醫(yī)患矛盾和倫理抉擇等沖突。此外，為了滿足醫(yī)學(xué)人文課程的連續(xù)性，必須在課程開設(shè)的過程中回應(yīng)醫(yī)學(xué)教育終身性學(xué)習(xí)的內(nèi)在要求。其具體手段可以參考國外醫(yī)學(xué)人文教育的相關(guān)經(jīng)驗，即將課程選擇和內(nèi)容安排與具體的臨床實踐緊密結(jié)合，意圖為臨床工作提供理論化的解決策略，并引起學(xué)生足夠的價值思考。例如開設(shè)關(guān)于臨終關(guān)懷的倫理抉擇、安樂死的臨床困境、醫(yī)患矛盾的化解機(jī)制為主題的課程等，同時將低年級曾學(xué)習(xí)過的《醫(yī)患溝通》、《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》等課程重新開設(shè)，但內(nèi)容更貼近臨床問題，以此實踐醫(yī)學(xué)人文課程體系的序貫性目標(biāo)。

三、以綜合性原則落實醫(yī)學(xué)人文課程序貫性實施

醫(yī)學(xué)人文課程的序貫性體系構(gòu)建是保障醫(yī)學(xué)教育水平的重要載體，在此過程中就需要不斷調(diào)動和整合各方資源來增強(qiáng)課程序貫性的落實效能。當(dāng)前國內(nèi)醫(yī)學(xué)專業(yè)教育的現(xiàn)實就是既有的醫(yī)學(xué)人文教育不能深入臨床實踐環(huán)節(jié)，產(chǎn)生這一實踐困境的原因在于目前仍然難以突破現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)課程教育的階段性安排。即正規(guī)的學(xué)院化醫(yī)學(xué)教育與實踐性的臨床教育在課程和教育內(nèi)容上的殊異，加之臨床工作更注重能夠操作性的實踐，從而缺乏對人文目標(biāo)和價值的的追求。為了打破這一橫亙在院校與醫(yī)院之間教育的壁壘，就必須探索出適合臨床實踐需求的醫(yī)學(xué)人文教育手段。其實現(xiàn)路徑可以借鑒部分醫(yī)院開展專門化的學(xué)術(shù)沙龍方式，即由資深的醫(yī)學(xué)專家針對臨床中凸顯的醫(yī)學(xué)人文議題進(jìn)行研究性學(xué)習(xí)探討，并將學(xué)生參與此類沙龍的學(xué)習(xí)狀態(tài)進(jìn)行量化考評并使之成為臨床考核的必須構(gòu)成。此外，也可以將目前臨床實踐中常用的 PBL（Problem-Based Learning，簡稱PBL，也稱作問題式學(xué)習(xí)）學(xué)習(xí)法應(yīng)用到醫(yī)學(xué)人文教育之中，以主題式的研究鼓勵學(xué)生探索多元化的問題解決策略。

此外，為了配合綜合性原則在醫(yī)學(xué)人文課程序貫性體系建設(shè)方面的落地，還必須建立起行之有效的多元化評價機(jī)制。這一評價機(jī)制必須要在完成醫(yī)學(xué)人文知識學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上回應(yīng)學(xué)生的批判性思維養(yǎng)成的內(nèi)在需要，這與傳統(tǒng)臨床實踐階段重操作技能和醫(yī)學(xué)理論知識掌握的現(xiàn)實之間產(chǎn)生了矛盾。為了化解臨床醫(yī)學(xué)人文教育效果評價的困局，可以綜合采用多元化的評價手段。第一，強(qiáng)化醫(yī)學(xué)人文知識與臨床實踐技能的有效融合。第二，培養(yǎng)和鼓勵學(xué)生在實務(wù)工作中利用醫(yī)學(xué)人文知識解決臨床問題。為了有效達(dá)到兩大目標(biāo)的完成，必須改革現(xiàn)有的教學(xué)效果評價機(jī)制。也即應(yīng)在繼續(xù)強(qiáng)化基礎(chǔ)理論知識掌握的考核前提下，采取一些與臨床實踐相結(jié)合的評價手段。例如通過患者打分的方式考察醫(yī)務(wù)工作者對醫(yī)患溝通的處理能力，通過同行評議的方式考察學(xué)生的團(tuán)隊協(xié)作能力、人文關(guān)懷能力等水平。也可以探索將醫(yī)學(xué)人文能力的培養(yǎng)納入住院醫(yī)師規(guī)培考核體系之中，并將評分標(biāo)準(zhǔn)與臨床的評優(yōu)考核相掛鉤，以實踐化的方式不斷推進(jìn)醫(yī)學(xué)人文知識與臨床實務(wù)工作的有機(jī)結(jié)合。