高尿酸血癥，用藥知多少

張學(xué)武

痛風(fēng)是嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排泄障礙導(dǎo)致的血尿酸升高，尿酸鹽從超飽和細(xì)胞外液沉積于組織或器官引起的一組綜合征，包括無(wú)癥狀高尿酸血癥、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石形成、痛風(fēng)性腎?。ò愿吣蛩嵫Y腎病、急性高尿酸腎病、尿酸性腎結(jié)石）等。長(zhǎng)期血尿酸升高也會(huì)對(duì)患者心腦血管造成嚴(yán)重不良影響。近年來(lái)，高尿酸血癥與痛風(fēng)在我國(guó)的患病率逐年上升，尤其是青年男性患病率明顯升高。痛風(fēng)已逐漸成為嚴(yán)重威脅人們健康的常見(jiàn)多發(fā)病。更由于高尿酸血癥或痛風(fēng)常常與高血壓、糖尿病、高血脂、肥胖、各種心腦血管疾病合并存在，加重了腎臟及心臟等重要器官的損害，因此，重視高尿酸血癥及痛風(fēng)的早期診斷和系統(tǒng)的規(guī)范化治療十分必要。

一、高尿酸血癥患者是否一定發(fā)生痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎？

高尿酸血癥是痛風(fēng)發(fā)作的重要因素，且血尿酸濃度與痛風(fēng)發(fā)生關(guān)系密切。值得注意的是并非所有高尿酸血癥患者均發(fā)生痛風(fēng)。研究顯示血尿酸升高程度及時(shí)間與患者痛風(fēng)發(fā)病有相關(guān)性，血尿酸≥600μmol/L（10mg/dl）時(shí)痛風(fēng)的發(fā)生率為30.5%；而血尿酸<420μmol/L（7mg/dl）時(shí)痛風(fēng)的發(fā)生率僅為0.6%。

二、是否所有高尿酸血癥患者必須藥物治療？

嚴(yán)格把握降尿酸藥物的應(yīng)用時(shí)機(jī)十分重要，目前大量研究認(rèn)為，對(duì)于存在痛風(fēng)石、合并腎功能不全、存在尿酸結(jié)石、痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作的患者以及必須應(yīng)用利尿劑治療的患者應(yīng)該給予降尿酸藥物治療。而對(duì)于無(wú)合并癥的患者，若在1年內(nèi)關(guān)節(jié)炎再次發(fā)作，也應(yīng)給予降尿酸藥物治療。降尿酸藥物一般在急性炎癥控制1～2周后開(kāi)始應(yīng)用，血尿酸應(yīng)維持在≤360 μmol/L（6 mg/dl）。

2009年我國(guó)制定的無(wú)癥狀高尿酸血癥治療共識(shí)指出，對(duì)于無(wú)痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎發(fā)作且無(wú)心血管危險(xiǎn)因素（包括高血壓、糖耐量異?；蛱悄虿　⒏咧Y、冠心病、腦卒中、心力衰竭、腎功能異常）的患者，當(dāng)血尿酸高于540μmol/L時(shí)應(yīng)給予藥物治療；而對(duì)于無(wú)痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎發(fā)作但有心血管危險(xiǎn)因素的患者，當(dāng)血尿酸高于480μmol/L時(shí)即應(yīng)給予藥物治療。降血尿酸藥物包括抑制尿酸生成的別嘌呤醇和非布司他，以及促進(jìn)尿酸排泄的苯溴馬隆 。

三、合并腎損害的高尿酸血癥患者如何合理用藥？

長(zhǎng)期高尿酸血癥患者除可能發(fā)生關(guān)節(jié)炎外，部分患者出現(xiàn)腎臟損傷，包括由于長(zhǎng)期血尿酸升高出現(xiàn)的輕微腎損傷，腎結(jié)石及腎積水等?；颊呖赡艹霈F(xiàn)蛋白尿、血尿、腎小管功能受損甚至腎功能不全。在降尿酸藥物的使用上，如果患者腎功能正常，別嘌醇、非布司他和苯溴馬隆可以正常服用。苯溴馬隆可用于輕度腎功能不全的患者，腎功能?chē)?yán)重受損患者別嘌醇應(yīng)減量服用。對(duì)于合并腎結(jié)石的高尿酸血癥患者應(yīng)盡量避免使用苯溴馬隆。近年來(lái)，非布司他由于其很好的療效和安全性而備受關(guān)注，由于非布司他可以通過(guò)腎臟和腸道排泄，該藥物可用于輕中度腎功能不全或輕中度肝功能受損的患者，且無(wú)需減少用量。合并腎臟損傷的痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期的患者，在控制炎癥時(shí)應(yīng)盡量避免或減少非甾體抗炎藥的使用，因?yàn)樯鲜鏊幬锟杉又啬I臟受損。

四、如何避免藥物引起的高尿酸血癥？

目前引起血尿酸升高的原因尚不清楚，可能存在遺傳因素。引起急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎發(fā)作的誘因很多，包括不當(dāng)飲食、創(chuàng)傷、手術(shù)、出血、感染和使用某些藥物等。臨床上使用的某些藥物可以引起高尿酸血癥或誘發(fā)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，上述藥物包括利尿劑、抗癆藥、化療藥物或免疫抑制劑等。

利尿劑如呋塞米和氫氯噻嗪等，以及含有利尿劑的降壓藥，這類(lèi)藥物會(huì)降低腎臟排泄尿酸的能力，引起血尿酸升高，從而引起或誘發(fā)痛風(fēng)。

部分抗高血壓藥：β受體阻滯劑如美托洛爾、鈣離子拮抗劑如硝苯地平、氨氯地平等，都可使腎血流減少，尿酸排泄減少，從而引起或誘發(fā)痛風(fēng)。

抗結(jié)核藥：結(jié)核患者久用吡嗪酰胺和乙胺丁醇而不合用利福平時(shí)，多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)血尿酸升高，也常常誘發(fā)痛風(fēng)。吡嗪酰胺和乙胺丁醇都會(huì)抑制尿酸的排出而升高血尿酸，但利福平對(duì)吡嗪酰胺引起的關(guān)節(jié)痛有較好的療效，可能與利福平抑制尿酸的吸收、加速尿酸的排泄有關(guān)。

免疫抑制劑：典型的藥物是環(huán)孢素。一些風(fēng)濕免疫病患者，以及接受器官移植且服用環(huán)孢素的患者也是痛風(fēng)的高危人群，尤其腎功能不全的換心或換腎的患者更不容易控制尿酸。這是因?yàn)榄h(huán)孢素會(huì)減少尿酸的排出。

部分抗菌藥：喹諾酮類(lèi)、青霉素等抗菌素大多由腎臟排泄，但喹諾酮類(lèi)、青霉素等抗菌藥的排出增多會(huì)影響尿酸的排出，使體內(nèi)尿酸水平升高。

綜上所述，臨床常用的部分藥物可引起血尿酸升高，對(duì)于高尿酸血癥患者應(yīng)盡量避免使用，而改為其他更合理的藥物。在新近國(guó)外關(guān)于高尿酸血癥治療的共識(shí)中，對(duì)利尿劑的使用做了如下規(guī)定，即如果患者應(yīng)用利尿劑是為控制血壓升高，建議改用其他類(lèi)降壓藥；如果為控制心功能不全使用利尿劑，建議繼續(xù)使用。

五、應(yīng)長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)高尿酸血癥患者藥物治療的療效

高尿酸血癥的原因目前尚不十分清楚，使用降尿酸藥物時(shí)應(yīng)定期監(jiān)測(cè)藥物療效并注意藥物副作用。無(wú)論使用非布司他、別嘌醇或苯溴馬隆，均應(yīng)使血尿酸降至理想水平并建議長(zhǎng)期維持（≤360μmol/L），而存在腎結(jié)石的患者血尿酸應(yīng)降至更低水平。通過(guò)上述治療和監(jiān)測(cè)，可以使患者的病情得到很好的控制，避免重要臟器的損傷。